成人患者如何服用核苷酸类抗乙肝病毒药物

蓝富

慢性乙型肝炎目前为止还没有根治的药物。乙肝之所以难以根治主要是因为①乙肝病毒DNA可以与人体DNA结合，使其在人体内难以清除；②人们对其易产生免疫耐受；③病毒容易发生耐药突变。我国是乙肝流行较为严重的国家之一，根据中国疾病预防控制中心的统计数据，目前我国乙肝病毒携带者数量约为9000万人，消灭乙肝任重道远。现阶段对乙肝的治疗主要就是化学药物抗病毒治疗，常用药物为核苷酸类抗病毒药物，如何正确口服核苷酸类抗病毒药物对于患者更安全有效？

1  阿德福韦酯

对于肾功能正常患者來说每天服用一次，每次10mg。而肾功能异常时，如果肌酐清除率（Ccr）≥50ml/min不需要调整给药间期，当Ccr为30～49（ml/min）时，每48小时服用一次，每次10mg；当Ccr为10～29（ml/min）时，每72小时服用一次，每次10mg；透析患者每7天服用一次，每次10mg，透析后服用。阿德福韦酯不受食物影响，可饭前或饭后服用。发生漏服时如果时间＜12小时立即补服10mg；当＞12h，下次正常服药。

2  替比夫定

对于肝肾功能正常患者每天服用一次，每次600mg。肾功能不全时：Ccr≥50（ml/min）的患者无需调整剂量；Ccr在30～49（ml/min）时每次600mg，每48小时一次；Ccr＜30（ml/min）（无需透析）时每次600mg，每72小时一次，对于透析的终末肾病患者推荐每96小时一次，每次600mg，透析后服用。用药后乳汁中可含有替比夫定，建议哺乳期患者换用其他药物治疗。食物不影响药物的吸收可于饭前或者饭后服用，用药后避免驾驶或者其他危险操作。替比夫定主要通过肾脏排泄，同时可能引起严重肌病，用药期间还需要监测肾功能以及血清肌酸激酶。发生漏服时如果当天想起时尽快补服，若第二天才想起就不用补服，按下次正常时间服用。

3  拉米夫定

对于肾功能正常的成年患者每天服用一次，每次100mg。当30≤Ccr＜50（ml/min）时首剂100mg，之后每日50mg；当15≤Ccr＜30（ml/min）时首剂100mg，之后每日25mg；当5≤Ccr＜15（ml/min）时首剂35mg，之后每日15mg；当Ccr＜5（ml/min）时首剂35mg，之后每日10mg。食物对药效没有影响，与或不与食物同服都可以。为确保给药剂量，最好完整吞服片剂，不要碾碎。如果存在吞咽困难，可使用口服溶液，或将片剂碾碎后加入少量半固体食物或液体中，立即服用。用药期间至少每3个月监测1次肝功能，每6个月测1次乙肝病毒DNA和乙肝两对半。停药后至少4个月内，为观察病情是否突然复发，还需要定期检查以上项目。此外，还可能需要监测血脂和血糖。漏服：＜12h，立即补服；＞12h，下次正常服药。

4  恩替卡韦

通常每日一次，每次0.5mg，曾在拉米夫定治疗时发生病毒血症或出现耐药者，一次1mg，每日一次。失代偿性肝病患者，一次1mg，每日一次。当30≤Ccr＜49（ml/min）时初始治疗者一次0.25mg，每日1次，使用拉米夫定治疗失败患者一次0.5mg，每日一次；当10≤Ccr＜29（ml/min）时初始治疗者一次0.15mg，每日1次或者一次0.5mg，每72小时1次，使用拉米夫定治疗失败患者一次0.3mg，每日一次；当Ccr＜10（ml/min）时初始治疗者一次0.05mg，每日1次或一次0.5mg，每周一次，使用拉米夫定治疗失败患者一次0.1mg，每日一次。食物会影响恩替卡韦的疗效。请在餐前或餐后至少2小时空腹服药。用药后乳汁中可能含有恩替卡韦，不推荐用药期间哺乳。漏服时，当天想起时尽量补服；如第二天才想起，就只服当天用量即可，不能服用2倍的剂量。

5  替诺福韦

通常每日一次，每次25mg；肾功能不全时：当Ccr大于或等于15ml/min者无需调整剂量；当Ccr＜15ml/min且正接受血液透析的患者无需调整剂量，应于透析完成后用药。替诺福韦需与食物同服。发生漏服时，在18小时可补服，下次继续正常剂量服用；如漏服超过18小时，不应补服，仅恢复原用药计划。当服药后1小时内发生呕吐，应补服一剂；已超过1小时则无需补服。用药后尽量避免驾驶或操作机器。该药可分泌到乳汁中，哺乳期妇女最好不要使用。用药期间建议每3个月监测一次肝功能。停药后至少6个月内，需密切监测肝功能。此外，还需要定期检查血清肌酐、肌酐清除率、尿葡萄糖和尿蛋白。

6  富马酸替诺福韦二吡呋酯

富马酸替诺福韦二吡呋酯为替诺福韦的酯化产物，酯化的替诺福韦口服吸收率明显提高，并能提高细胞对其摄取。成人每日一次，一次300mg。轻度肾功能损害者（Ccr为50—80ml/min）时无需调整剂量；当30≤Ccr＜49（ml/min）时一次300mg，每48小时一次；当10≤Ccr＜29（ml/min）时一次300mg，每72—96小时一次；当Ccr＜10（ml/min）且无血液透析时无推荐；血液透析患者，一次300mg，每7日1次或共透析约12小时后给药1次，在完成透析后给药。食物对药物的疗效影响不大，可与或不与食物同服，但应固定在一天中相同的时间服用。该药可以降低骨密度，用药期间定期进行骨密度评估。必要时可适当补充钙和维生素D。同时其可能引起肾功能损害，在用药期间定期监测肌酐清除率、血清磷、尿糖和尿蛋白。漏服：＜12h，立即补服；＞12h，下次正常服药。

此外，肝脏修复的时间是在晚上11：00～凌晨3：00，因此建议对于不需要与食物同服的上述药物可以睡前服用，以提高临床疗效，患者应尽可能每天规律服药，避免漏服，不能随意停药。经常漏服或者随意停药，可能会使病毒载量激增甚至是出现耐药，重新使用抗病毒治疗时也会对人体造成伤害。