重视代谢相关脂肪性肝病的规范治疗与随访评估

杨蕊旭?范建高

非酒精性脂肪性肝病是遗传易感个体由于能量过剩和胰岛素抵抗引起的以肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的慢性肝病，近年来被更名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）。疾病谱主要包括代谢相关单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相关纤维化和肝硬化。随着肥胖、代谢综合征和2型糖尿病的流行，我国脂肪性肝病的患病率和发病率不断攀升，儿童青少年、酒精性肝病患者、慢性重型肝炎患者合并代谢相关脂肪性肝病亦不少见。临床上，MAFLD与代谢综合征组分和2型糖尿病互为因果，共同促进失代偿期肝硬化、动脉硬化性心脑血管疾病、慢性肾脏病，以及肝脏和肝外恶性肿瘤的发病。

MAFLD患者常需多学科医生紧密合作共同干预，以减少代谢心血管肾脏综合征、恶性肿瘤以及终末期肝病发病风险。治疗对策为通过改變生活方式减少体脂特别是内脏脂肪含量，并避免肌肉衰减和骨质流失；所有MAFLD患者都需通过健康宣教改变导致肥胖和肌少症的不良生活方式，减重呈剂量依赖方式改善患者并存的糖脂代谢紊乱和脂肪性肝损伤。合并代谢心血管肾脏疾病和脂肪性肝炎的患者，常需及时加用相关药物改善胰岛素抵抗、控制血脂血糖和血压，以及缓解脂肪性肝炎和逆转纤维化，从而阻止疾病进展和改善患者生活质量。减肥药、调脂药、降压药、降糖药、抗血小板聚集药物的选择需兼顾考虑心血管、肾脏和肝脏获益，并关注肥胖－代谢相关肿瘤的预防。即使患者已经发生肝硬化也应强化代谢心血管危险因素及相关疾病的药物治疗，除非肝硬化失代偿或慢急性肝衰竭。符合相关手术指征的患者可以考虑减重手术和肝脏移植手术，术后仍需坚持良好生活方式和必要的药物治疗以预防疾病复发。

至今并无公认的监测代谢相关脂肪性肝病患者治疗反应的最佳策略，随访和监测指标包括体重、腰围、血压、常规生化指标，以及纤维化和代谢心血管肾脏并发症，需记录饮食、运动、吸烟、饮酒以及用药依从性。合并肌少症性肥胖时每年需通过体成分检测观察体脂和骨骼肌含量变化；无糖代谢异常的患者需通过胰岛素抵抗指数监测胰岛素敏感性变化。代谢相关脂肪性肝炎的临床试验需观察肝脂肪变、炎症活动及纤维化的变化，药物干预3月后血清谷丙转氨酶和磁共振检测的肝脏脂肪分数分别较治疗前下降17 U/L及30%以上提示坚持治疗会有肝脏组织学获益。瞬时弹性成像仪测定的肝脏弹性值及其变化可以预测肝脏和心血管不良结局。无进展期纤维化且代谢危险因素无恶化者每两年监测肝弹性，进展期纤维化患者每年评估肝弹性并筛查肝癌，肝硬化患者肝弹性和肝癌的监测需每半年一次，有临床显著门静脉高压风险时还需胃镜筛查食管静脉曲张。此外，还需评估患者的自我报告结局及对治疗的依从性和耐受性。