肝硬化伴胃食管静脉曲张内镜治疗方法选择及随访

张美玲

专家简介

陈世耀    主任医师  博士生导师

复旦大学临床医学院常务副院长，复旦大学循证医学中心副主任

复旦大学附属中山医院内科教研室主任，临床技能培训中心主任，消化科副主任，内镜中心副主任

复旦大学附属中山医院闵行分院消化科主任

中华医学会临床流行病学和循证医学分会第七届主任委品，上海医学会理事

内科分会第九届副主任委员

食管和胃镜脉曲张医学分会第七届主任委员

临床流行病学和循证医学分会第四/五届主任委员

教育部高等学校临床医学类专家教学指导委员会临床实践教学指导分委员会副主任委员

记者问：急性出血期能做内镜下治疗吗？

陈世耀教授：可以！在食管胃静脉曲张破裂出血急性出血期，我們首先应该通过降门静脉压力药物，补液扩容，申请输血等抢救措施，积极地维持血流动力学稳定，在生命体征平稳的情况下，准备好气管插管、吸引器、各类治疗仪器和配件，排除手术禁忌后，进行内镜检查明确出血原因及出血部位，并同时开展内镜下治疗。

记者提问：肝硬化伴食管胃静脉曲张的内镜治疗方法有哪些？

陈世耀教授：食管胃静脉曲张的内镜治疗方法主要包括食管静脉曲张的套扎、硬化和胃静脉曲张的栓塞治疗。我们在内镜下利用组织粘合剂、弹簧圈或金属夹等联合硬化剂对胃静脉曲张进行栓塞，同时通过结扎食管静脉曲张，起到断流作用，使食管和胃中容易出血的曲张血管栓塞、机化，减少再出血的风险。

记者提问：肝硬化伴食管胃静脉曲张的内镜治疗的选择有什么依据吗？

陈世耀教授：首先需要全面评估包括病因、压力、影像特征并发症情况。在内镜检查和治疗前需要完善血常规、肝肾功能、电解质、出凝血功能、血氨、心肌标志物等实验室检查，若血小板明显降低、凝血时间显著延长的患者内镜治疗出血风险极大，应充分权衡治疗风险利弊后进行。术前应尽可能完善门脉血管CT或上腹部增强MRI了解内脏静脉曲张血管情况，明确是否合并肿瘤、门静脉血栓等。对于食管和胃壁外存在明显曲张静脉团的患者，内镜治疗后再出血率高，这部分患者应充分评估后谨慎进行治疗选择。对于存在门体分流道的患者，可选择金属夹夹闭部分阻断血管后再行组织粘合剂治疗，减少异位栓塞和出血风险。同时应结合门静脉血管压力测定结果，评估是否适合内镜治疗以及内镜治疗后再出血的风险，依据不同情况联合降门脉压力药物如心得安或者卡维地洛等药物治疗。

记者提问：那我做了内镜下治疗，食管胃静脉曲张可以完全治愈吗？

陈世耀教授：很多病人通过内镜下的组织粘合剂和套扎治疗后，可以达到镜下静脉曲张根除。但是，由于内镜下的静脉曲张治疗只是减少胃和食管腔内血管的出血，并不能解决门静脉高压的问题，由于门静脉高压的持续存在，食管胃静脉曲张仍然有可能复发。在静脉曲张治疗的同时，需要进行抗病毒、戒酒等针对肝硬化病因的治疗，同时可以联用降门静脉压力治疗减少静脉曲张的复发，治疗后的规律随访，及时对新发的食管胃曲张静脉进行治疗，可以显著降低再出血的风险。

记者提问：做了治疗后，饮食有什么注意的呢？

陈世耀教授：做了内镜治疗后，一般根据手术的情况，需要禁食12至24小时，然后开始进食冷流质，后逐渐过渡为半流质饮食与软食。在术后2周，可以把所有吃的东西都打成汁或者打成糊状，少食多餐，这样既可以保证营养，又不会因为饮食不当造成再出血。术后的2周是比较关键的时间，可能会出现脱环出血等，一定要注意不要吃硬的东西。

记者提问：做了治疗后，多长时间需要复查呢？

陈世耀教授：一般根据做的手术内容不同，复查的时间不同。对于首次同时接受了内镜下食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张组织粘合剂治疗的病人，需要在治疗后1～2月再次入院复查，可能需要再次序贯治疗并对残留静脉曲张血管进行处理。单纯食管静脉曲张套扎治疗的病人，复查时间可以缩短至2周到1月内，并完成再次套扎。对于多次内镜治疗后稳定的病人，需要每6个月入院查血常规、肝肾功能、出凝血功能、肿瘤标志物和腹部影像学，如果内镜下曲张静脉已经完全消失且肝病稳定的病人，可以每年复查一次胃镜。