PBL结合CBL模式在三叉神经痛临床带教示范课中的应用研究

宋阳 沈静 王梦格

摘 要：目的：探索并评价以问题为基础（PBL）结合案例教学方法（CBL）的教学方法用于疼痛科临床带教中的效果。方法：选择自2021年9月起在安徽医科大学第一附属医院疼痛科规培的60名规培生作为研究样本，并将其随机划分为实验组和对照组。对照组采用传统的临床带教教学模式，而实验组则运用PBL与CBL相结合的教学方法，以三叉神经病例为例进行实验组的教学。3个月的规培轮转结束时，对两组规培生进行统一考试，比较两组理论成绩与临床操作成绩（即采集病史、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案的制定及治疗效果的评估）。此外通过老师评估和调查问卷的手段，对两组规培生在自主学习上的时长和积极性进行了评估。结果：试验组的理论笔试、临床实操考核成绩明显高于对照组（P<0.05）；实验组在提高师生课堂互动效果、自主学习能力、问题解决能力、学习热情和创新思维等方面，均明显高于对照组，且有统计学意义（P<0.05）。结论：实践表明，PBL结合CBL的教学方法能提高疼痛科临床带教的教学质量，规培生能够更好地掌握脊柱外科专业知识及临床技能，提高规培生培养质量。

关键词：PBL；CBL；三叉神经痛；疼痛科；临床教学

中图分类号：R741；G642  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2024）04-0037-04

“疼痛”被列第五个生命体征。长期持续的局部疼痛可能会导致复杂的局部疼痛综合征或中枢性疼痛，从而将普通的疼痛转化为剧烈且难以治疗的疼痛。这种疼痛最终可能导致各个系统的紊乱、免疫力下降，进而引发各种并发症，甚至可能导致残疾或危及生命[1]。疼痛科作为医学领域的一个重要分支，主要负责诊断、治疗各种疼痛症状。疼痛科不仅需要医生具备广泛的医学知识和技能，还需要能够根据不同患者的具体情况制定个体化的治疗方案。随着医学领域的快速发展，疼痛科的诊疗范围和方法也在不断扩展，因此，临床带教老师面临的主要挑战是如何让学生在实际操作中掌握基本技能并培养临床思维。疼痛学在现代医学中有着比较重要的占比，在疼痛科的临床工作中，仅仅掌握理论知识是不够的，还必须要能够灵活地将理论知识与实践相结合[2]。既往“灌输式”教学方法难以使规培生掌握复杂疼痛所涉及的解剖和影像方面的理论知识及临床实践的知识点，尤其是难以将理论知识与临床实操灵活地结合。因此，改革教学方式，激发学生主动学习的积极性和兴趣，增强学生在学习过程中的成就感和参与非常重要[3]。本文将以三叉神经为例，探讨PBL结合CBL的临床带教方式在疼痛科的应用，并通过实验组和对照组的评估，验证该种带教方式的有效性。

1 资料和方法

1.1 病例的选择

三叉神经的病例内容需要具备普遍性特征，并且能够总结出三叉神经痛的典型表现和临床症状，同时兼具综合性和实用性的价值。有助于学生和其以往所学到的相似病例进行对比，对比分析两者之间的相互的区别与联系，为临床实践打下坚实的基础[4]。被选中用于临床带教的病例应具有诊断与鉴别诊断的相关内容，以便规培生在诊疗实践中，遇到复杂的问题时，能够及时地详细地分析、排除诊断进而做出正确诊治。例如：患者XX，女性，右侧颜面部部疼痛30年，右颜面部疼痛呈电击样6年，疼痛沿眉心右侧、鼻梁右侧至右面部及右侧口角分布。疼痛十剧烈难以忍受，持续时长10秒，每年发作一次，发作后面部无异常感，未予以重视。最近一年，发作次数频发，持续时长增加，进食、刷牙等刺激均可诱发眉心-右面部-右侧口角区域的电击样疼痛。

1.2 研究对象的选择：

研究对象为在疼痛科轮转的1年级的规培生，轮转3个月，共计60人，随机分为实验组和对照组。实验组30人接受上述的临床带教方式，对照组30人接受传统的带教方式，不接受PBL和CBL结合的带教方式。实验组：男生9人，女生21人，人均年龄（23.1±0.3）岁；对照组：男生8人，女生22人，人均年龄（22.8±0.5）岁。实验组和对照组的规培生在性别和年龄上没有显著区别，即（P＞0.05），两者具有可比较性。

1.3 研究方式

对照组采用传统临床带教模式即在带教老师的带领下查房然后讲解相关内容，一般不进行系统地串连实践与理论，按照规培的大纲进行带教。实验组采用PBL和CBL相结合的临床带教方式，具体如下：首先，在进行带教查房前30分钟，带教老师以PPT形式呈现其根据三叉神经痛的临床表现、诊断标准和治疗方案等内容设计教学问题，和所选择的典型病例。然后获得病人家属同意后进行教学查房，由学生进行病史的采集及体格检查获取病例的基本信息，查房过程中带教老师可以解答学生的疑问，教学查房结束后学生以小组为单位，根据教学问题以及查房中所获得信息进行自主学习和讨论，并形成问题解决方案。之后带教老师，针对学生所形成的解决方案进行评价和反馈，引导學生进一步完善病例分析报告。

1.4 观察指标

1.规培生在疼痛科轮转结束后对两组规培生进行考核，比较两组的笔试成绩与临床实操成绩（即采集病史、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案的制定及治疗效果的评估）。

2.通过老师评估和调查问卷的手段，对两组规培生在自主学习上的时长和积极性进行了评估。

1.5 数据分析与处理

使用SPSS19.0数据处理软件分析处理此次收集的数据，定量化数据运用t检验，分类数据运用χ2检验，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2 结果

2.1 规培生的笔试成绩与临床实操成绩

实验组规培生接受了PBL和CBL相结合的教学方式。结果显示，实验组规培生在笔试成绩与临床实操（病史采集、体格检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案制定以及治疗效果评估）等环节的得分均高于对照组规培生（P<0.05）如表格1。实验组规培生在临床实操中也表现出更高的熟练度和自信心。分析原因，PBL和CBL相结合的教学方式通过讲解、示范、讨论和实践等方法，使实验组规培生更加深入地理解了三叉神经痛的发病机制和治疗方法，提高了他们的临床技能和解决问题的能力。此外，CBL病例分析过程中强调对患者心理状态的评估和健康教育的重要性，也提高了实验组规培生对患者整体状况的关注程度。

2.2 两组规培生学习的自主性评价

使用卡方检验两组规培生的学习自主性。实验组在提高师生课堂互动效果、自主学习能力、问题解决能力、学习热情和创新思维等方面，均明显高于对照组（P<0.05），统计合格规培生数量及比例，见表格2。分析原因，带教策略的实施、病例的讨论、教学查房中带教老师的讲解等，可以激发学生的学习兴趣引导学生思考所以带教过程的互动会增加，同时也很大程度上培养了学生积极主动思考问题、解决问题等方面的能力。

3 讨论

PBL与CBL相结合的教学方式可以激发学生的学习主动性，积极去探索理论知识。以问题为基础的教学方法（PBL），是一种以学生为中心，教师为辅的教学方式[5]。PBL以学生为中心，着重于学生通过自主学习获取知识，并在此基础上训练他们发现和解决问题的能力。这种方法还有助于提高学生的批判性思维与问题解决能力[3]。以病例为基础的教学法（CBL），是一种有机结合教材上的知识点与临床实际病例的教学方式，与传统带教模式相比不同之處是，CBL首先与学生分析讨论临床实际病例，再学习相关理论知识，带教老师引导学生从病例出发积极主动学习教材的理论知识，培养学生的临床思维[6]。这种教学方式是由美国Barrows教授提出的，其核心原则是以临床病例为基础，学生分组以互动讨论的方式学习掌握相关知识点，其特点是在临床带教中强调以学生为主，调动学生自主学习的积极性为目的，老师充当引路人的职责，学生更易将抽象的知识点与临床实践相结合[7]。这种与传统的临床带教仅有带教老师输出的模式相比可以很大程度上激发学生对枯燥知识的兴趣，激发学生们的主动学习的欲望；PBL和CBL相结合的教学方式可以使学生更好地将理论与实际相结合。CBL与PBL相同之处是在学习临床知识过程中，使学生由接收知识变为参与探索掌握知识，充分调动其主观能动性，结合自己的学习情况积极主动查找相关信息，查阅文献并解答自己与同窗的问题[8]。PBL联合CBL鼓励学生带着疑问自主探索知识，更好地掌握教学过程中的知识点，结合实际病例的普遍和特殊性等特征，理解复杂的解剖和影像学知识，系统地梳理难点，提高临床逻辑思维能力，并且熟练掌握临床操作[9]。PBL和CBL相结合的教学方式：1.可以提高临床带教的质量。传统的临床带教模式较为单一，主要是将知识点强制灌输给学生，带教老师讲授知识点，往往占有主导的地位，学生被动接收，学生学习的积极性很难被调动起来，这种带教方式的效果不明显，容易造成医学生缺乏积极主动学习的局面[10，11]，学生对学习缺少自主性，导致理论知识的理解不透彻，在参与临床实践后，往往还需要重新慢慢建立临床思维能力。然而，采用病例教学方法，让学生了解病以及疾病的诊断鉴别和治疗方法，然后带着问题去学习新的知识，可以很好地将课本的理论知识与临床问题相结合，这样更有利于学生在临床实践中的成长，同时也引导学生从被动学习转化为主动学习、培养学生自主学习的能力以及培养其创新的思维[12]。2.增强规培生及时发现问题并解决问题的能力。两种教学方式相结合的应用，也可以培养规培生在临床实操中遇到复杂、不典型病例时，积极找到问题并解决问题的能力。另外，带教老师在运用CBL教学方式时，要求学生就遇到的病例进行交流和讨论，这种教学方式不仅提升了学生在遇到问题时发现、分析和解决问题的综合能力，还显著增强了学生的语言组织和沟通能力，使规培生在进入临床实践时能够具备为患者制定精确诊治方案的能力，并且能够无障碍地与患者及其家属进行交流[4]。综上，病例教学方法和PBL教学的方法相结合，不仅提高了规培生在疼痛科中规培的成绩，而且带教老师也提升了教学的质量[13]。

4 结论

本研究采用实验组和对照组的方法，评估了带教策略在疼痛科临床教学中的应用效果。结果显示，实验组规培生在病史采集、体格检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案制定以及治疗效果评估等环节的得分均高于对照组规培生（P<0.05）。实验组规培生在临床操作中也表现出更高的熟练度和自信心。因此，PBL和CBL相结合的带教方式在疼痛科临床教学中具有积极的应用价值，值得推广和应用。然而，本研究仍存在一定的局限性。首先，研究对象数量较少，可能存在抽样误差。其次，本研究仅针对三叉神经痛这一种疾病进行教学和评估，对于其他类型的慢性疼痛综合征是否同样适用还需进一步探讨。最后，由于在临床带教过程中，学生对病例进行讨论的时间相对紧张，同时初接触临床工作的规培生自主学习和自主思考问题的能力尚有待提高，在讨论过程中难免会出现有些学生态度敷衍，不全身心投入到病例的讨论中，因此优势也可能达不到设想的结果[14]。未来研究方向包括扩大研究对象数量、针对不同类型慢性疼痛综合征进行教学和评估等。

参考文献：

〔1〕赵红.病例教学法在疼痛科教学中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，19（04）：123-124.

〔2〕刘琳辉.PBL教学方法在疼痛科临床操作中的应用[J].教学实践探索，2020，9（42）：11-19.

〔3〕闫铭，李苇航，丁子毅，等.以问题为基础的学习联合以案例为基础的学习在脊柱外科实习生临床带教中的应用[J].骨科，2022，13（05）：433-436.

〔4〕宫小文.疼痛科案例教学法临床带教方法及策略研究[J].中国卫生产业，2018，6（03）：91-97.

〔5〕Louw G， Vivian L， Friedling J. Expanded learning opportunities： some important considerations for dissection in the“supported” problem  based learning medical curriculum at the University of Cape Town[J]. Clin Anat， 2004， 17（07）： 587-588.

〔6〕LAUGHEY W， SANGVIK GRANDAL N， STOCKBRIDGE C， et al. Twelve tips for teaching empathy using simulated patient[J]. Med Teach， 2018（26）：1-5.

〔7〕黄晓文，刘久翔.CBL教学方法在本科生脊柱退行性疾病临床教学中的应用[J].科技视界，2021，5（34）：120-122.

〔8〕肖琦凡，唐彬，王辰，等.应用联合CBL与PBL的新型教学查房模式的效果评价及探讨[J].中国继续医学教育，2021，13（33）：44-48.

〔9〕DAVIS S. What is PBL and what is case -based learning and how do they differ？[J]. Md Med，2012，13（01）：19-20.

〔10〕韩宇，洪流，陈阳，等.疼痛科临床实习教学的思考[J].基础医学教育，2015，24（03）：141-142.

〔11〕刘曦，李毓敏.案例综合教学法与眼科教学改革的探讨[J].全科医学临床与教育，2016，17（02）：243-244.

〔12〕张小梅，黄祥平，杜艳华.浅谈心内科教学中病例教学法的应用研究[J].科技经济市场，2015，15（11）：108-109.

〔13〕GC Townsend， M Kim， D Sankey. Dynamic Systems （Complexity） theory as a new conceptual model for researching PBL in dental education [J]. European Journal of Dental Education，2016，13（01）：443-445.

〔14〕王斌全，田俊，皇甫辉，等.疼痛科学教学改革实践和思考[J].中国高等医学教育，2016，11（07）：195-196.