五脏 经络 毛窍视角下中医脱发证治*

江明翰 颜培正 王 姣 张庆祥△

脱发可分为生理性脱发和病理性脱发,本文探讨由头发异常或过度脱落导致的病理性脱发,常见类型有脂溢性脱发、休止期脱发、斑秃等[1]。脱发的发病率逐年升高,患者人群也越来越呈现年轻化,除对生理和形象上的影响外,也给患者心理健康带来了负面影响,大大增加了患者焦虑及抑郁症状的发生概率[2,3]。中医药治疗脱发累积了丰富的经验,笔者试分析脱发的不同病位及相应病机,探讨其证治,以冀明晰脱发的中医诊疗思路,细化选方用药,提高临床疗效。

1 病因 病位 病机 症状

脱发的病因有外来和内生之分。外来病因主要是六淫邪气的直接侵袭或外伤皮损,改变了头皮毛窍的正常生理状态,导致脱发。内生病因则更为复杂和广泛,如饮食不节及怠惰懒动等不良生活习惯,使痰湿内生停滞,阻碍经气运行,头皮毛窍失荣而脱发;房劳多产,耗伤肝肾精血而脱发;五志过极,扰动经脉正常节律而脱发;或先天不足,脏腑质弱累及经络气血,使其布达调节功能低下而脱发[4]。

《诸病源候论》述:“血盛则荣于须发,故须发美。若气血衰弱,经络虚竭,不能荣润,故须发秃落”。暗含了脱发环节——气血、经络和毛窍。由于现代人脱发的病因错综复杂,单纯以气血精津的亏虚和痰饮瘀血的阻滞讨论其病机较为笼统,不利于临床精准辨证用药,故笔者以病位分类,探讨脱发发生机制及相应症状表现。

1.1 五脏《素问·五脏别论》云:“五藏者,藏精气而不泻”,五脏是气血津液等精微物质的化生、贮藏之源,亦即发丝营养的源头。而头皮毛窍失于荣养,是脱发的根本病机[5]。五脏作为人体的中心,其病机也最容易通过患者症状进行判断。

1.1.1 肾之精气匮乏《素问·上古天真论》云:“肾气盛,齿更发长”“天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极,则齿发去”。说明肾气可直接影响头发生长。肾受五脏六腑之精而贮藏,是封藏精气的根本,肾精肾气匮乏,影响气血化源和输布,头发失养而不荣。《素问·六节脏象论》云:“肾者主蛰……其华在发”,头发是肾之外候,肾虚脱发常见脱发日久,发丝枯槁或须发早白,并伴有腰膝酸软,遗精盗汗,头晕耳鸣,舌红少苔,脉细无力的症状。

1.1.2 肝之阴血不足 疏泄失常 肝经湿热肝主藏血,与肾同源,肝经循行直达巅顶,肝血可随之上行,荣养头发。发为血之余,肝血虚是导致脱发的重要原因。肝体阴用阳,若肝之阴血亏虚无法涵养肝体而使肝阳偏亢,招致肝风,血虚风燥,内热由生,表现为头发干细脱落,头皮红痒屑多,伴见失眠多梦、心烦急躁、舌红脉数等症状。此外,肝主情志,情志不遂诱发肝气疏泄功能失常,气血运行失度,导致脱发。此类患者多有精神焦虑压抑,胸胁胀满,善太息等表现。其病进,则肝气郁而化热,克制脾土,脾湿渐生,湿热互结累及肝经,表现为脱发进展较快,急躁易怒、口苦口干、便秘尿赤、舌红苔黄腻、脉弦数或滑数[6]。

1.1.3 脾之化源不足 湿热困遏脾为气血生化之源,脾气散精,能输布水谷精微以营养全身。若脾运不及而气血不足或传输不及而精微不达,则头皮失养、毛窍枯竭导致脱发,患者常伴倦怠乏力,纳差食少。脾为湿困,水湿不化,蕴久生热,循经上蒸巅顶,浊邪害清,阻滞毛窍时,表现为脱发均匀,发根黏腻,伴有脘腹痞闷、大便黏滞、舌苔黄腻、脉滑数的症状。

1.1.4 肺之宣降失常 卫外力弱《灵枢·决气》曰:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉”。《素问·经脉别论》曰:“肺朝百脉,输精于皮毛”,肺通过上焦开发,宣散精微,灌溉皮毛,并偕同卫气抵御外邪侵袭。另外,肺气宣降可调节全身气机运行,《灵枢·经脉》云:“手太阴气绝,则皮毛焦。太阴者,行气温于皮毛者也。故气不荣,则皮毛焦”。说明肺气不足,皮毛肌腠不充,卫气不能固护毛窍,腠理开泄,须发不固可致发落[7]。患者常表现为毛发脱落,发根浅薄,少气乏力,气喘汗出,舌淡脉虚。

1.1.5 心之气血亏虚 阴虚火旺心主全身血脉,心气充足,能推动血液在脉管内正常流动,濡养全身,头发亦能得心血之养、心阳之助而为生。若心气虚弱,则血脉迟缓,易生瘀阻,全身失养。《证治准绳》云:“夫心生血,血生气,气生精,精盛则须发不白,容貌不衰”。心血虚损,发失濡养,则枯焦脱落,心神不足,则心悸健旺、失眠多梦,舌质淡或紫、脉细弱或细涩[8]。

1.2 经络经络分为经脉和络脉,经脉内连脏腑,外输精血津液到细末的络脉,以荣养毛窍肌腠,《灵枢·本脏》曰:“经脉者所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也”。表明经络是脱发发生的中间病位。总病机是经络功能失常,无法输送营养、感传信息、调节毛窍以致脱发[9]。直接病机即经脉的阻滞不通和头皮局部络脉的失养。经络郁滞的原因诸多,如气虚推动乏力而使经气循行缓慢;血瘀、痰湿等有形实邪的阻滞;或本身经络结构失养,功能减退,布达调节功能受限导致脱发。经络局部气滞或血瘀表现为肌腠局限性麻木痒痛肿胀,皮肤晦暗不泽,甚至可见皮下瘀络、筋结。经络气血亏虚表现为肢倦乏力,懒怠沉重,局部感觉减退。就舌脉而言,经络瘀滞不通则有舌紫暗质干或水滑,脉涩甚至结代;经络气血不荣者多见舌质淡白,失于红活,脉细软无力。具体应根据患者体质和局部表现综合判断。

1.3 毛窍毛窍位于体表,是毛发生发之所,最易受到外邪扰动而引发脱发。其内接络脉肌腠,外通毛发天气,由经络输送而来的营养物质荣养和敷布在体表的卫气固护。毛窍蓄积的气血充足则新发易生,发质优良;卫气卫外的功能正常则发丝坚韧,不易脱落[10]。除问诊外,对头皮形色的直接观察可以提示毛窍的病机、反馈治疗的效果。因精血亏虚,毛窍失养主要表现为局部皮肤干涩粗糙或头皮脱发广泛、头发焦黄枯燥[11]。毛窍受风邪侵袭表现为头皮局部脱屑、干涩瘙痒。受火热或暑邪及虫毒扰动则有皮肤红热油润,毛孔粗显,甚至并发肿胀灼痛的症状[12]。寒邪外束则表现为头皮局部色转淡白,感觉麻木迟钝,甚至紧皱箍痛。受湿邪困遏则表现为头皮潮湿、易于汗出或油亮浮肿、生丘疱疹等。在头皮毛窍局限性的病理改变不显著时,常难以从舌脉等反映整体病机的诊法途径收集到特异性信息,故观察局部皮肤状态的改变,着重询问患者头皮部的感受更有助于探求病机,准确辨证。

2 治则治法

脱发的疗程往往较长,难以固守单一治法,毕其功于一役。复诊调方的关键在于确定当下病程阶段的主要病位病机,有的放矢,择枢机施治。在治疗中不断回顾整体病程,根据患者体质,调整治法方药,以期持续收效,尽量缩短病程。

2.1 和五脏 通经络 养毛窍——以平为期在头发生发过程中,五脏、经络、毛窍呈链性关系共同催生、固养发丝,治疗时须明确发病部位,根据其不同生理特点和病理状态,顺势而为,重点治疗其关键或首发病位,并兼顾其他环节,防生它变。使五脏、经络、毛窍相互间协调配合,以生发养发。《素问·调经论》言:“五脏者故得六腑与为表里,经络支节,各生虚实,其病所居,随而谓之”。病在脏者,需归根于五脏精气津血的化生贮藏情况,实则泻之,虚则补之。或通过其脏腑间母子、生克关系,将大而全的“虚实”细化到不同病位和物质层次,协调五脏及精气血津液间关系,即“和五脏”[13]。病在经络者,应以恢复经络的正常传输功能为治,主以行气通经、养血和络,使经络和畅通达。经络作为连接脏腑和毛窍的中间环节,通经养络应贯穿治疗全程。《素问·阴阳应象大论》云:“因其轻而扬之”“其高者,因而越之”“其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之”。提示因毛窍位置较高,邪气客此,需向上向外透发为主:驱逐停留在肌表之寒热,宣散渗停于肌腠之湿浊,可取辛散汗法。《灵枢·上膈》云:“卫气不营,邪气居之”。是以养护毛窍还应培育卫气,助其宣发,以抵御外邪来犯[14]。五脏调和,气血充实,经络畅达,毛窍固密,卫气卫外则毛发充盛,也是治疗的最终目标。

2.2 扶正与祛邪——因势利导病邪来源、性质和稽留部位的不同以及患者素体特异性,使得脱发的治疗策略各异,临床常见多种邪气兼夹致病,由于邪气伤正和患者体质偏颇,常在人体呈现虚实夹杂,本虚标实等病理状态,宜分清治疗主次,有序分步遣方[15]。祛邪求彻、求速,要点在于因势利导,给邪以出路,并通过扶助正气,斡旋邪正关系。以湿热、痰瘀、风燥病邪为例探讨如下[16]。

2.2.1 湿热湿热多由饮食不节,水谷郁积不化所生。喜食肥甘,过食寒凉则生湿,湿郁不达或素体阳盛则内热由来。湿热初起流连脏腑,治在脾肾,以健脾渗湿为主;待湿流热散于经络,除温肾扶脾阻遏湿邪再生以治本外,还当化湿通络,或外宣内利,分消走泄水湿,使湿去热孤,再行清泻余热,调养经络;若湿热已弥漫毛窍,则芳香温透,宣散水湿为佳,并补肺运脾,通调水道,益其气以推动水液运行、布散而祛邪[17]。若一味燥利,罔顾人体自身气化水液的能力,不仅邪难尽除,反易耗气伤阴。

2.2.2 痰瘀痰饮、瘀血作为有形实邪,多阻碍于脏腑、经络而致脱发。《血证论·瘀血》中云:“凡离经之血,与养荣周身之血已睽绝而不合……瘀血在上焦,或发脱不生”。通常其积聚时日长,阻滞作用强,相较湿邪更胶着顽固,是以祛除时切忌贪多求速,罔顾人身之正气而大力攻伐,应在涤痰逐瘀中辅以理气助运和柔润滑利之法。《济阴纲目》云:“治痰先治气,气顺则痰利”。顺应痰瘀的形成过程、聚集特点,推动重着停滞之气结浊阻,濡润燥化胶结之痰团瘀血,使痰瘀松散便于排出,防止痰瘀久积损伤经络,恢复经络气血和畅状态,促进功能复旧[18]。

2.2.3 风燥素体津血不足,阳热过剩之时,内燥由生,甚者招致风动,反耗气阴。治以濡润育阴,此时虽有燥象,然其燥生于内,当以清补为主。《素问·异法方宜论》曰:“西方者……其民陵居而多风”,若久居风燥主行的西北等地,人易感邪。《灵枢·百病始生》云:“虚邪之中人也,始于皮肤,皮肤缓则腠理开,开则邪从毛发入”。外燥袭表,首当辛凉开表,通行宣散。升津润燥的同时还应滋阴护液,固卫和营收尾,避免邪去津亏,余热难清[19]。

2.3 斩断病因——气从以顺 药情相得脱发患者有作息不规律、精神压力大者,或因身体现况而催生焦虑忧愁等负面情绪者,除治疗当下病理状态外,还应嘱其放松心态,安神定志,避免过度忧虑及劳累,做到食饮有节,起居有常,气从以顺,以斩断病因,阻止病进。若病患心情和缓,心态积极,情绪与药剂两相得宜,既有助于药物起效,也是防止脱发复作,构建科学生活方式,康养保健的关键举措[20]。若患者焦虑忧思难解,可适量施用解郁安神宁心之品辅助治疗[21]。

2.4 用药

2.4.1 治在五脏首先应根据药物脏腑归经择之。或去疴除弊,考据病邪进退盛衰选择攻伐之剂;或扶正补虚,揣度精气津血情况选择补养之剂;或中正纠偏,选择使脏腑恢复正常气化功能的调和之剂,以平为期[22]。还可少佐味厚沉降、药性偏于收敛之品类,以取其沉降内收以内归脏腑的效力[23]。《景岳全书》载:“气全则神旺,血胜则形强”。提示可稍加温养气血药,气血是维持脏腑功能、经络循行的动力,也是化生精微、头发生发的基础。但为防助邪恋邪,应先削邪大半之后,再着重滋填补养。若求先行获效而一味投以补益,反而有纵邪和延长病程之弊。

2.4.2 治在经络根据经络以通为用的特性,选用藤类。藤类多连续而蜿蜒狭长,形似经络之走行,如忍冬藤、首乌藤、鸡血藤、野葛根等。且藤类往往具有祛风养血、舒筋通络的功效,既利经络之用,又荣经络之质;枝茎类药物,如桑枝、桂枝、独活等,亦取其抽条形似经络而兼有通利之性;虫类药,取其爬行走窜,既能活血通络,又兼搜风剔邪,如土鳖虫、地龙、水蛭等[24],对于顽痰久瘀、胶结阻滞于经络者,尤为适宜。还可选辛味润质之药,如当归、怀牛膝,辛能通行,润以养络,恰适经络之功能[25]。对于络脉瘀阻者,药形密,气清疏之伸筋草、丝瓜络、威灵仙等类尤佳,可引药力深入,通行细小络脉,改善络脉循环,促进发丝新生。

2.4.3 治在毛窍酌情选用升降药物组合,因头皮毛窍位置最高,浊邪上乘之时,选升浮趋表如薄荷、广藿香、荆芥穗之类,以及淡渗利下如浮萍、荷梗、泽泻等,如此清浊自分,升降相因,能涤荡毛窍浊邪,疏导气化常态[26];此外,风药如防风、升麻、羌活、白芷等,善行宣发,既能祛风止痒以治标,亦可通行开畅一身之气机,促气血周行[27];皮类药物如桑白皮、白鲜皮、牡丹皮、蝉蜕亦可择用,取其以皮治皮,走至人体藩篱的作用[28]。

2.5 外治法脱发的症状表现和疗效评价皆在头皮毛发,从外而治的方法和经皮肤的给药途径有直达病所、方便操作的优势,尤适用于脱发初起不甚严重者。病在内之脏腑经络,辨证选用针灸、拔罐、穴位贴敷等方法,药力内渗较快,不仅能通经活络,还可改善患者整体状态。病在毛窍时,选用涂搽、熏洗、湿敷等疗法,药物直接经皮渗透吸收,往往可获佳效。中医治疗脱发的药酒方、熏洗方和涂敷药粉、酊剂等制备经验良多,剂型丰富,辨证选用,可很好的辅助汤剂内服治疗[29]。

3 验案举隅

赵某,男,38岁。2016年3月2日初诊。主诉:斑秃伴头皮红疹2个月余。现病史:巅顶及侧头皮呈片状脱发,脱发部位头皮变薄,裸露头皮可见油光及粟米样细小红疹,痛痒。自行外涂10%碘液,红疹略有好转。手足汗多,素性急躁。近日觉口干、眼涩。夜眠多梦、盗汗。时有少腹作痛。饮酒10年。小便黄,大便粘,不尽感。舌红苔白干,脉沉细弦弱。诊断:脱发(油风);辨证:湿热内扰,肾虚肝郁。处方:柴胡12 g,炒黄芩10 g,清半夏10 g,党参15 g,苍术12 g,白术12 g,炒鸡内金9 g,厚朴9 g,薏苡仁12 g,首乌藤9 g,炒黄柏6 g,砂仁(后下)6 g,甘草3 g,忍冬藤12 g,炒栀子9 g,炒山楂12 g,龙骨15 g,牡蛎15 g。6剂,日1剂,水煎400 ml,分早晚2次饭后温服。嘱患者戒酒,忌口辛辣、油腻、刺激性食物,放松心态,慎避风寒,适量运动,避免熬夜。

2016年3月9日二诊:患者未至门诊,电话来诊,诉诸证减轻而未能根除,可原方继服6剂。煎服法及生活调摄同前。

3月16日三诊:少腹痛未作。脱发减少,头部红疹消减,盗汗减轻,仍眠时多梦,不解乏,劳累后觉头痛目胀。近日过敏性鼻炎复发,鼻痒流清涕。小便可,大便成形,日1～2次。舌红苔白厚微黄,脉细弦弱;辨证:痰阻气逆,肝肾不足,太少合病。处方:柴胡12 g,酒黄芩9 g,清半夏9 g,党参15 g,陈皮9 g,蒲公英9 g,桂枝9 g,炒白芍9 g,黄芪25 g,山萸肉9 g,制远志9 g,茯苓12 g,辛夷(包煎)9 g,蝉蜕9 g,炒僵蚕6 g,怀牛膝12 g,芦根12 g,砂仁(后下)6 g,甘草3 g。6剂,煎服法及生活调摄同前。嘱其用以侧柏叶、制何首乌、女贞子等配制成的生发酊外擦头皮,日1～3次,以促进生发。

3月30日四诊:药后头皮红疹已消,脱发不甚,原头皮脱发处有新生淡黑色毳毛,质细软。夜晚眠转安定,二便调。舌边尖红苔白微厚,脉细弦。上方去辛夷、僵蚕、桂枝、炒白芍,加制何首乌12 g,知母9 g,熟地黄12 g,炒山药12 g。6剂,煎服法及生活调摄同前,药渣可三煎,于睡前泡脚。继续使用酊剂外涂。

于1年、2年后随访2次,患者脱发未曾复发,疗效满意。

按语:本案患者初诊时一派湿热之象,故首次处方以清利胆胃湿热的柴平汤和健脾燥湿的二妙散为主;加味山楂、鸡内金、砂仁内运脾胃,以除酒积,化浊通络;忍冬藤、栀子清湿热通经络;龙骨、牡蛎潜阳安神收湿。待到其湿热渐除,头皮红疹及脱发程度均见减轻。方显露肝肾不足之征象,但此时仍有湿热邪气内留,又有在表风湿邪气稽留,故不能峻补,仍须清利残余湿热及外透风寒邪气,以柴胡桂枝汤合升降散加减,透散风寒,清解郁火,调畅气机,加茯苓、芦根淡渗利湿。待到内外邪气尽除,才主以滋补,促进生发,且补益时仍助以理气开运之清半夏、陈皮、砂仁,防止滋腻碍胃。回顾每程治疗,虽各有侧重,然患者酒湿之体,理气清热祛湿之法贯穿始终,根据每次复诊症状兼顾养血、通络、解表、祛痰等。对方药灵活的加减化裁和谨守病机,效不更方的治疗特色,体现了清晰的辨证思路。内服与外治并用的疗法体现了中医诊疗的多样性。嘱病人调整生活方式,注意日常生活中的康养保健,则是医患合作的延续及中医治未病的体现。

7 结语

中医药治疗脱发虽法各有宗,辨证各异,然从“五脏-经络-毛窍”视角拆解其病机,能清晰梳理其致病的矛盾所在,进而抓住重点施治。并根据中医学整体观念,内服外治两相结合,通过有效的医患沟通,帮助患者调节情志,纠正不良生活习惯,以达到人体内外、心身形神的统一,从而斩断病因,取得更好的临床疗效。