椎体压缩骨折不愈合治疗进展 *

刘 铭 周 娜 高 山 李 鹏 马广斌 于龙潭※

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250013；2.潍坊市中医院东医院脊柱骨科，山东 潍坊 261000）

椎体压缩骨折不愈合（Kümmell 氏病）最早是由Hermann Kümmell 在1895 年提出，又称为迟发性创伤后椎体骨坏死、椎体假关节、椎体内裂隙、迟发性椎体塌陷等。Kümmell 氏病是骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的一种延迟并发症。这种疾病往往是因为轻微的脊柱外伤，患者在数月甚至数年后出现胸腰椎后凸畸形［1］。与常见的骨质疏松性压缩骨折不同，其发展缓慢，多为椎体不稳定而导致顽固性疼痛或神经功能障碍。Kümmell 氏病多见于老年骨质疏松患者，脊柱后凸畸形是该病的一个典型特征［2］。到目前为止，Kümmell氏病的发病机制尚未完全清楚，且没有标准的治疗方法或单一有效的治疗方法。保守治疗的效果往往不好。椎体强化术因手术时间短、创伤小、效果确切，已成为Kümmell氏病患者的主要治疗方法，但存在骨水泥渗漏、骨水泥延迟移位等并发症。此外，椎体强化术并不适合所有类型的Kümmell 氏病的患者。后侧皮质骨折及脊髓受压患者则需开放式手术治疗，无论前路还是后路，均存在手术时间长、创伤大、治疗费用高等缺点。临床中诸多学者也将中医药运用到本病的治疗方案之中，中药方剂、中医外治法的应用，在治疗本病中取得了良好的临床效果，且易被大众接受。本文就Kümmell 氏病的治疗进展进行综述，为临床治疗提供参考。

1 分期分型

Kümmell氏病主要特征为轻微创伤后，经历一段症状隐匿期，之后再发生迟发性的椎体塌陷伴后凸畸形。根据临床表现，Kümmell氏病通常分为三期［3］：Ⅰ期椎体高度损失小于20%，无椎间盘退变；Ⅱ期椎体高度损失大于20%，常伴邻近椎间盘退变；Ⅲ期椎体后皮质骨折伴脊髓受压，主要表现是腰痛伴或不伴脊髓损伤症状。

2 治疗方案

对于Kümmell 氏病没有标准的治疗方案，也没有单一有效的治疗方法。在决定治疗方式时，有几个必须考虑的因素，包括疼痛的严重程度、神经功能缺损情况、后凸畸形的大小和椎体的质量。

2.1 手术治疗Kümmell 氏病的手术指征需要进一步研究和严格鉴别。然而，一般情况下，对于难以保守治疗的严重疼痛患者，建议手术治疗。其次如患者表现出神经根病变或日益严重的神经功能缺损，或脊柱严重畸形，同样也应首选手术治疗。手术的目的是缓解疼痛、神经减压及恢复正常的脊柱矢状面平衡。各种手术方案已经被开发并应用于治疗Kümmell 氏病，包括单纯前路手术、单纯后路手术和前后路联合手术，以及椎体强化术等。常用的手术方法有微创治疗（PKP或PVP），短节段钉棒固定（减压）联合伤椎椎体成形术，短节段钉棒固定联合伤椎植骨术，经椎弓根截骨矫形联合后路固定术，椎管减压、椎体切除、支撑重建联合后路固定术等。经验证，在Ⅰ期和Ⅱ期手术时可以行椎体成形术治疗，在Ⅲ期手术时应充分考虑神经减压和椎体的稳定性。

2.2 现代医学的非手术治疗Kümmell 氏病患者年龄普遍较高，全身状况较差，往往合并多种基础疾病，手术耐受性差，开放内固定手术风险高、并发症多，且这类患者多患有严重的骨质疏松症，导致椎弓根螺钉强化技术易出现内固定失败、融合率低等并发症。Kümmell 氏病一般情况下无法自然愈合，有研究［4］认为在无神经功能缺损的情况下，本病可以采取保守治疗方式。西医学中的非手术治疗包括卧床休息配合腰椎牵引、佩戴支具、服用止痛剂和抗骨质疏松药物等方法。研究［4］发现，约60%的患者进行保守治疗后，疼痛症状可在3 个月内逐渐改善。Kümmell 氏病是骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症，故对本病进行抗骨质疏松治疗是必要的。

2.3 中医学治疗我们认为一定比例的Kümmell 氏病是进行性加重的，对于这些患者行西医保守治疗效果欠佳，但是基于患者自身条件又难以行手术治疗。临床针对此类患者，将中医药运用到本病的治疗方案之中，取得了良好的效果。

中医古籍文献中并没有椎体压缩骨折不愈合这一病名，中医学将此病归属于“痿证”范畴。通过对本病的认识不断深入，很多医家认为其“病变在骨，其本在肾”。《素问·痿论》中对本病有相关论述：“肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。《素问·六节脏象论》说：“脊者……其充在骨”，骨骼起支持人体的作用，为人身之支架。骨之所以能起这样的作用，依赖于骨髓的营养作用，《素问·平人气象论》曰：“肾藏骨髓之气也”，骨髓由肾精所化生。《素问·阴阳应象大论》指出：肾生骨髓，髓藏于骨腔之中，以充养骨骼，所谓“肾充则髓实”，而髓的生成，为“肾主骨”提供了物质基础。肾精充盛则骨坚韧，肾精不足则骨髓空虚，继而发为骨痿。在临床研究方面，很多学者针对本病，通过应用中医综合治疗，取得了较好的效果。

2.3.1 中药方剂应用孙广江等［5］将121 例Kümmell 氏病患者随机分为治疗组与对照组，让患者在减少活动、卧床休息的基础上，治疗组口服补正续骨丸（药物组成：菟丝子15 g，枸杞子20 g，制何首乌25 g，鹿茸15 g，续断30 g，合欢花15 g，骨碎补30 g，鸡血藤15 g，煅自然铜40 g，海螵蛸15 g），对照组给予基础治疗。治疗后两组患者视觉模拟量表（VAS）评分和Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分均较治疗前下降，且治疗组VAS 评分和ODI 评分低于对照组。研究发现口服补正续骨丸治疗Kümmell 氏病，在改善腰椎功能、缓解疼痛方面效果确切，安全可行。王振东［6］应用杜仲腰痛丸（药物组成：杜仲15 g，川牛膝15 g，桑寄生15 g，狗脊15 g，当归20 g，山萸肉15 g，川芎10 g，赤芍15 g，延胡索15 g，红花10 g，土鳖虫10 g，桃仁10 g，乳香6 g，没药6 g，木香3 g，炙甘草6 g，三七粉3 g）以滋补肝肾法联合PKP 治疗Kümmell 氏病患者40 例，记录患者治疗前后临床症状变化。结果表明：总体疗效对比，杜仲腰痛丸联合PKP 治疗Kümmell 氏病总有效率高于手术组，差异具有统计学意义（P＜0.05），手术联合中药组总体疗效优于手术组。在治疗Kümmell氏病的过程中，中药方剂介入有良好的治疗效果。明明等［7］将80 例Ⅱ期Kümmell 氏病患者随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组行骨填充囊袋扩张椎体成形术，观察组在手术基础上给予补肾健骨汤（药物组成：杜仲25 g，骨碎补20 g，川牛膝10 g，肉苁蓉15 g，续断15 g，桃仁10 g，红花20 g，赤芍15 g，熟地黄10 g，黄芪20 g，当归15 g，木香10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g）联合骨填充囊袋治疗。治疗后发现，手术联合补肾健骨汤治疗Kümmell 氏病Ⅱ期，在缓解患者的疼痛、促进功能恢复方面效果更优。蒋亮等［8］通过观察PVP和（或）PKP结合补肾活血汤加减（组成：熟地黄20 g，山萸肉15 g，杜仲15 g，续断15 g，补骨脂15 g，骨碎补15 g，菟丝子10 g，淫羊藿15 g，肉苁蓉10 g，红花5 g，当归尾10 g，丹参15 g，醋延胡索10 g，黄芪15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g）治疗100例Kümmell氏病Ⅰ、Ⅱ期患者的临床效果发现，补肾活血汤在治疗Kümmell 氏病方面有显著效果，且该方案经济、安全。王勤等［9］采用青蛾丸［组成：杜仲（盐炒）480 g，补骨脂（盐炒）240 g，核桃仁（炒）150 g，大蒜120 g］联合PKP 治疗Kümmell 氏病Ⅰ期、Ⅱ期患者，发现中药可有效减缓PKP 术后伤椎后凸角的增大，对患者预后有重要意义。孙秀凤［10］收集86例骨质疏松性椎体压缩骨折患者临床资料，按不同治疗方案分两组，各43 例。对照组予迪巧维D 钙咀嚼片治疗，研究组予补肾健骨汤（组方：熟地黄30 g，淫羊藿、枸杞子各18 g，山药、山萸肉、龟甲、丹参各15 g，肉苁蓉、菟丝子、骨碎补、鹿角胶、牛膝各10 g，三七3 g）治疗。对比两组疗效及骨密度发现，应用补肾健骨汤辅助治疗可促进患者骨密度提升，并且在缓解疼痛、改善临床症状方面作用显著。殷超群等［11］将收集的110 例骨质疏松性压缩骨折患者随机分为治疗组和对照组，对照组采取单纯PKP 治疗，治疗组在对照组的基础上，于术后第2天口服痿痹消［组成：黄芪30 g，当归15 g，丹参30 g，鹿角片（先煎）15 g，骨碎补20 g，肉苁蓉20 g，乌药15 g，赤芍20 g，延胡索20 g，三七5 g，血竭3 g，地龙20 g，白花蛇舌草30 g，大黄3 g］治疗。通过比较两组患者各时间节点VAS 评分、Cobb 角度、Oswestry 功能评分，综合分析得出结论：口服痿痹消在促进骨折愈合、减轻临床症状、提高患者生活质量方面疗效确切。大量临床学者研究发现，中药方剂在治疗本病方面有其独特的优势，中药方剂的干预治疗有确切的临床效果。

2.3.2 中医外治法应用牛强卫［12］将92 例骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者随机分为单纯PVP 治疗组与手法复位联合PVP 与中医骨折三期辨证用药组；通过比较两组术后各时间节点责任椎体前缘高度、伤椎Cobb 角度、VAS 评分和ODI 评分，得出结论：采用手法复位联合PVP 和中医骨折三期辨证用药治疗椎体压缩骨折更有利于改善伤椎前缘高度、纠正椎体后凸畸形、减轻腰背部疼痛以及恢复脊柱功能。苟正江［13］将收治的54 例骨质疏松性压缩骨折患者随机分为对照组与观察组，每组27例。对照组实施PVP 术治疗，观察组采用中医手法复位联合PVP 术治疗。比较两组治疗前后临床效果，观察组VAS评分、椎体前缘高度以及Cobb角度改善均优于对照组。结果表明：传统中医手法复位可以弥补PVP 术在改善后凸畸形、减轻疼痛、恢复椎体高度等方面的不足，有良好的临床疗效。杨进廉等［14］选择符合标准的280例患者随机分为治疗组与对照组，治疗组采用针灸温经通络法治疗，对照组采用西医综合方法治疗。观察治疗前后患者的VAS 评分和健康调查简表（SF-36）积分。结果表明，使用针灸温经通络法有利于缓解骨质疏松患者的疼痛，提高其生存质量。安岩等［15］将收集的肾虚血瘀型骨质疏松性椎体压缩骨折已行PVP 术，且残余腰背痛的70 例患者随机分为治疗组与对照组，每组35 例。治疗组给予针刺联合补肾活血汤（组成：熟地黄9 g，杜仲3 g，枸杞子3 g，补骨脂9 g，菟丝子10 g，当归尾3 g，没药3 g，山萸肉3 g，红花1.5 g，独活3 g，肉苁蓉3 g），对照组给予口服塞来昔布，两组治疗周期为2 周。观察两组术后各时间节点VAS 评分、ODI 评分和中医证候评分，与术前做对比。结果表明：针刺联合补肾活血汤能够有效改善肾虚血瘀型骨质疏松性椎体压缩骨折椎体成形术后残余腰背痛临床症状，提高患者生活质量。中医外治法的应用可以有效弥补单纯西医手术治疗的不足，为中西医结合治疗本病提供了很好的思路。

4 讨论

随着医学的进步，临床治疗Kümmell氏病的新技术、新方法不断出现。对于本病来讲，选择合适的治疗方式，制定个体化治疗方案尤为重要。椎体强化术在Ⅰ、Ⅱ期Kümmell 氏病治疗上取得了较好的效果。改良之后的开放性手术在治疗Ⅲ期Kümmell 氏病方面也取得了满意的成效。此外，保守治疗对于手术耐受性差、手术风险高，难以进行手术治疗的患者更为合适。中医药与现代医学治疗相结合，更凸显了中医药在治疗本病中的独特优势，采用中西医结合的方式，为我们打开了治疗本病的新思路。