中西医治疗结肠黑变病的进展

潘文倩 徐晓梅

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.临沂市中医医院肝病科，山东 临沂 276002）

结肠黑变病又称大肠黑变病（Melanosis coli，MC），是一种非炎症性、良性、可逆性的病变，主要发生在结肠黏膜层，为黑色或棕褐色的色素沉着。随着生活水平的提升以及各种社会心理压力的加大，便秘的人群越来越多，使得MC呈现更加年轻化的趋势。造成MC的原因有多种，现代医学一般采用对症治疗，但在患者便秘症状与结肠黑变程度改善之间难以达到最佳平衡。中医药在此方面具有巨大的优势，上品药中就有120 种无毒副作用的药物，加上针灸等疗效高且复发率低的方法，因此值得广大医师在临床应用中推广。

1 MC现代医学研究

1.1 MC现代医学定义MC是指以结肠黏膜黑色素的沉着作为主要特点的非炎症性肠病，实质是结肠黏膜固有层内巨噬细胞中含有大量的脂褐素。随着现代医学的不断进步与发展，人们认识到该病在现代医学临床中属于良性和可逆性疾病的范畴。

1.2 MC的最主要病因

1.2.1 含蒽醌类泻药持续服用含蒽醌类的泻药是MC的最主要原因。含蒽醌类的泻药包括大黄、番泻叶和芦荟等植物性泻药，以及中成药如复方芦荟胶囊、减肥茶、排毒养颜胶囊等。药物中的游离蒽醌化合物含量的高低决定了MC 的黑变及损伤程度［1］。国外有研究［2］表明蒽醌类泻药会诱导肠黏膜屏障损伤，加速肿瘤坏死因子的释放，导致结肠上皮细胞凋亡，被巨噬细胞吞噬，结肠固有层形成棕色色素，最后发展成MC。

1.2.2 慢性便秘有研究［3］显示有些MC 患者并没有口服泻药史但有慢性便秘，在便秘的症状减轻后黑变的程度也有所减轻，说明慢性便秘是MC 的主要原因。这是因为大便在结肠中停留的时间过长，滞存的粪便对肠壁形成刺激，诱导肠壁细胞的凋亡并导致肠壁细胞的损伤，而凋亡的细胞被增多的固有层吞噬，细胞溶酶体转化为脂褐素等，不断地沉积，最终形成典型的MC。

1.2.3 其他慢性炎症性肠病有报告［4］指出一些慢性炎症性肠病例如溃疡性结肠炎、克罗恩病和无服泻药病史的慢性腹泻有可能也是引起结肠黑变的因素。今后可以通过大量的临床研究来继续证实MC 与其他慢性炎症性肠病确实相关的证据。

1.3 MC的诊断依据MC的诊断依据依赖于内镜下的表现和病理组织学检查。

1.3.1 内镜下的表现结肠黏膜具有程度及范围不等的色素沉着，结肠黏膜可呈现出网状或是颗粒状的改变，可弥漫地分布于结肠黏膜或局限地分布于结肠的某段黏膜。分度：Ⅰ度呈浅黑褐色或者更浅，类豹皮样变化，在色素沉着间的肠黏膜血管纹理隐约可见，多发生在某段肠黏膜上；Ⅱ度呈棕色或深棕色，色素沉着区肠黏膜血管纹理不易见到，多见于大部分结肠的色素沉着；Ⅲ度呈深褐色或黑褐色，在深褐色黏膜之间，黏膜的表层血管纹理紊乱或消失，多见于全结肠型［5］。

1.3.2 病理组织学诊断结肠的病理组织检查可见黏膜固有层间质内有不同程度的吞噬棕褐色色素的巨噬细胞沉积，而上皮细胞层正常［6］。

1.4 西医治疗及预后现代临床医学认为MC 是一种良性疾病，消除其致病因素后可逆转，但在短时间内既不能治愈也没有特别的药物治疗方法。曾有文献［7］报道表明MC 常常在服用含蒽醌类泻药的5 个月内发生，或可以在停用的6～12 个月后发生逆转，所以应特别谨慎地使用相关蒽醌类泻药。对便秘的患者可以采取综合治疗措施，尽量使用促肠道动力药而非蒽醌类泻剂通便，嘱咐患者养成定时排便的习惯，增加粗纤维饮食，加强活动锻炼。如必须使用含蒽醌类泻药时，应短时、间断地服用，大便通畅后立即停止服用。

1.5 MC与结肠肿瘤MC 是否是癌前的病变仍然是当今争论的焦点，它与结肠恶性肿瘤相关性的问题一直受到广泛的关注，但目前缺乏大规模的对照研究报道。国内外学者在对MC 患者的随访中，观察内镜发现正常结肠黏膜-MC-腺瘤样息肉-肿瘤的病变过程［8］。病理学及免疫研究［9］显示虽然含蒽醌类泻剂可以诱导结肠黏膜上皮细胞凋亡从而导致MC，但在更严重的恶性MC 病例中，结肠上皮细胞的凋亡却出现了延缓，造成了结肠腺瘤管的延长，可以提示MC 最终避免成为结肠癌的危险因素。有日本学者［10］调查研究后发现MC 与结肠癌风险的升高并无直接相关性，但是MC 患者更容易被检测出炎症性息肉及腺瘤［1］。在我国，尚且缺乏有力的相关支持证据，因此通过临床对照试验来论证MC 与结肠肿瘤之间的关系仍是今后可以继续研究的课题。

2 MC的中医学研究进展

2.1 MC的中医学定义中医的古代文献中并没有直接的MC 病名，但患者的临床表现以排便困难为主，如便秘、腹痛、腹胀、腹泻、肛门坠胀等，因此可以将MC归属于中医学“便秘”“腹痛”“腹胀”等范畴。《伤寒杂病论》提出便秘当从阴阳分类，“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也……其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也”。《金匮要略》中也阐述了胃热过剩，脾阴不足，导致大便干燥而坚硬的病机与论治。宋代《圣济总录》更是提出了风秘、热秘及冷秘等，将本病概括为寒、热、虚、实四个方面。

2.2 MC的病位中医普遍认为其病位主要在大肠，并涉及肺、脾胃及肝肾。病因主要有饮食不节、情志失调、年老体虚及外邪犯胃等，中医病机主要是寒、热、虚、实引起的大肠传导失司。

2.3 MC的病因病机现代各医家的病因及病机认识：张蜀［11］认为MC 因苦寒伤脾，攻邪伤正，脾伤则败胃，从而导致气血津液受损，大肠失司，最后引起便秘；其病位在大肠，并涉及脾、胃、肾，病机为脾胃气虚及肾阳亏虚。张泉［12］认为MC 可归于“脏虚”，过用下法使津液亏损，从而肾虚，肾又主司二便，因此大便不畅。肾虚致四脏皆虚。周国华等［13］认为此病多因损伤脾胃，脾胃运化水湿无力，使湿热内生下注肛肠，肛肠湿热相搏，故大便难解，湿热阻滞气机，不通则痛，故见腹痛，便后缓解，若便后腑气下陷，则见肛门坠胀，病位在大肠，与肝、脾、胃有关，病机属于湿热下注。综上所述，大多数医家认为本病的病性主要为本虚标实。

2.4 诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［14］与《中医内科学》［15］。MC 的诊断标准：（1）排便时间延长，2 d 以上1 次，粪便干燥坚硬；（2）严重者大便艰难，干燥如栗，可伴有少腹胀急，神倦乏力，食欲减退等症；（3）首先排除肠道器质性疾病。除症状以外，主要依据为肠镜下黏膜有不同程度的色素沉着改变。

2.5 辨证分型中医学中，对于MC 暂无统一的辨证分型标准，一般按寒热虚实来进行辨证论治。现代各医家研究中张蜀［11］认为MC 为滥用泻药，苦寒伤脾，攻邪伤正，伤脾败胃，导致气血津液受损，大肠失司，引起便秘，分为脾胃气虚型及肾阳亏虚型。张泉［12］认为因临床多用下法，使津液耗损而伤肾，肾虚其主津及司二便的功能失常，故见大便不通，而大肠与肺相表里可导致“肺虚”等，根据五行生克最终分为肾虚及五脏虚损型。周国华等［13］认为此病多损伤脾胃，脾运化无力则湿热内生，下注肛肠，湿热煎灼糟粕，分为湿热下注型。徐以成等［16］认为老年患者或是真阳亏损，温煦无权，阴邪凝结；或是阴亏血燥，大肠液枯，由于平素肝肾阴虚，阴虚日久则损伤肾阳，且夹瘀夹痰，因此分为肝肾阴虚型，痰瘀阻络型。冯昭明等［17］认为肺与大肠相表里，肺燥则清肃之气不能下行于大肠，气机郁滞，耗伤津液，津液不能输布，则糟粕停滞而不能传导下行，因此分为肺燥津亏型。任列钰［18］认为脾肾阳虚为本病之本，气滞血瘀为标，兼夹他证，因此分为脾肾阳虚型。

2.6 方药

2.6.1 基础方药因MC 与便秘有着较强的相关性，所以可以参照便秘的病因病机，总体上可分为虚实两大类。在治法上，若是实证则予以通泻，虚证则予以补益。热结者宜泻热通腑，可用麻子仁丸加减；气滞者宜行气导滞，可用六磨汤加减；寒积者宜散寒通里，可用温脾汤合半硫丸加减；气虚者益气润肠，可用黄芪汤加减；血虚者宜养血润燥，可用润肠丸加减；阴虚者宜滋阴润燥，可用增液汤加减；阳虚者宜温阳通便，可用济川煎加减。若在此基础上还伴兼夹症状等，则可以在基础方药之上进行随证加减。

2.6.2 各医家自拟方不同的现代医家对MC 的病因病机及辨证分型有着不同的理解，因此可选用其自拟方来治疗。马青原等［19］使用归芪五仁汤（组成：油当归25 g，生黄芪20 g，生白术30 g，桃仁12 g，杏仁12 g，柏子仁15 g，松子仁15 g，郁李仁15 g，陈皮20 g），总有效率达97.20%。冯昭明等［17］使用自拟清肃肺气汤（组成：桔梗、石斛、知母、枳壳、白术各15 g，石膏、生地黄、玄参各30 g，白芍、苦杏仁、瓜蒌仁各12 g，桃仁9 g，甘草5 g），痊愈14 例、显效2 例、无效2 例，痊愈率为77.78%，总有效率为88.89%。徐以成等［16］辨证为肝肾阴虚，痰瘀阻络，治则为滋阴潜阳，祛瘀通络。使用镇肝熄风汤加减（组成：怀牛膝、赭石、龙骨、牡蛎、白芍各30 g，龟甲、玄参、天冬、川楝子、麦芽、茵陈各10 g，甘草6 g，肉苁蓉15 g），服3 剂后症状好转，后加白术15 g健脾运胃，随访1年后未复发。王庆利等［20］的自拟方，采用益气活血、润肠通便的中药（组方：黄芪30 g，生白术30 g，桃仁15 g，杏仁15 g，生地黄30 g，熟地黄30 g，何首乌30 g，全当归30 g，焦槟榔15 g，枳壳15 g，柴胡15 g，白芍15 g，麦冬15 g，炙甘草15 g），36 例患者服药后复查结肠镜，27 例痊愈，6 例黑变程度减轻，由Ⅱ度变成Ⅰ度，总有效率为91.67%。任列钰［18］给予自拟济川煎加减（组方：当归、升麻各10 g，怀牛膝、肉苁蓉、麸炒枳壳、桃仁、火麻仁、太子参、厚朴、生白术各15 g，薤白、淫羊藿各20 g，肉桂6 g），共14 剂，并嘱患者平时增加粗纤维饮食，适当按摩腹部等。经过一段时间的服药，复查肠镜后显示未见异常。

2.6.3 其他中医疗法除了中药内治，还有另外一些医家通过中药外治法也达到了良好的效果。如田巍等［21］采用中药保留灌肠并配合普通针刺治疗，既能有效缓解便秘不适，又能使黑变的结肠逐渐复原，从根本上使病变好转，有效率达到了90.00%；复查内镜下结肠黏膜无异常总有效率为80.00%，周国华等［13］的自拟中药方保留灌肠治疗中，总有效率为90.48%，且总体的治疗费用低于使用康复新液的对照组。经直肠灌入，不仅避免了口服蒽醌类泻剂对肠道的更多损伤，也阻止了便秘与含蒽醌剂之间的恶性循环，另外对损伤的肠道黏膜也可起到直接的修复作用，为临床治疗MC 提供了便捷有效且新颖的思路。

3 总结

MC 常常以排便困难为主要临床症状，包括便秘、腹痛、腹胀、腹泻、肛门坠胀等。虽然MC 是一种良性及可逆性的病变，但它对患者的生活以及心理带来的影响也是不容忽视的，尤其是看到肠镜报告单上如豹纹的影像，令人恐惧。以西医对症治疗为手段，效果常常难以达到预期。在临床中，我们通过了解患者的发病程度进行辨证分型，可以采用内服中药汤剂或联合使用中药外治法、针刺等。在进行遣方用药时应注意中药寒热药性的配伍及“十八反”“十九畏”等用药禁忌，做到增其疗效，减其偏性，如此可充分发挥中医效果持久、复发率低的优势。我们也需要在临床中积极对便秘患者实行健康宣教，嘱其切不可自行滥用含蒽醌类泻剂。