黄庆田主任医师皂荚治疗肺系疾病经验

席广伟 黄庆田

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355；2.济南市中西医结合医院肺病科，山东 济南 271199）

皂荚味辛性温，有祛痰散结、开窍通闭之功，对于改善肺系疾病咳、痰、喘等症状疗效显著，古代医家在肺系病治疗中对其应用广泛。但因皂荚有毒，且胃肠道反应较大，现代中医对其应用范围较小。导师黄庆田主任医师是山东名中医药专家，国家中医药管理局第四批全国中医临床优秀人才，在应用皂荚治疗肺系疾病方面积累了丰富的经验，笔者总结如下。

1 除痰平喘 力宏效捷

皂荚首载于《神农本草经》，位列下品，有“除咳嗽”之功［1］。古代医家对皂荚的应用很广泛，从肺系疾病的角度看，早在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》就载有“皂荚丸”和“桂枝去芍药加皂荚汤”二方，均配伍皂荚以治疗痰多咳喘等症，其中皂荚丸方证为“咳逆上气，时时吐唾浊，但坐不得眠”，与支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等慢性气道疾病急性期症状极其吻合，尤在泾在《金匮要略心典》中对皂荚的祛痰作用极为推崇和认可，认为“皂角味辛入肺，除痰之力最猛”［2］。

宋代《苏沈良方》载半夏汤，治疗痰喘不得卧［3］，由半夏（炮裂、四破之）、皂角（去皮、炙）、甘草、生姜组成，为显其珍贵，又谓之“千缗汤”，皂荚为方中主要药物。该方被同时代陈自明《妇人大全良方》收录［4］，得以广泛流传和应用。金元时期朱丹溪《金匮钩玄·卷一·喘》收录了5 首治疗痰喘的处方，其中2 首配伍皂荚，包括千缗汤，并反复强调其在喘证中应用之广泛［5］。明代虞抟《医学正传·卷之二·哮喘》总共载方12 首，前4 首均配伍皂荚［6］，千缗汤为首方，称其疗效为“一服而安”。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·卷一·咳嗽哮喘源流·治哮方》共载方9 首，其中3 首配有皂荚［7］，分别治疗“食哮”“久哮”和“风痰哮”。古代医家在哮喘等肺系疾病中应用皂荚之广泛由此可见一斑。近代曹颖甫先生在《经方实验录》所选百例病案中，仅皂荚丸证就占4 例，且其治多为肺系急危重症，并强调：“夫甘遂之破水饮，葶苈之泻肺胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三”［8］。可见，因为皂荚良好的祛痰平喘之功，古代和近代医家都很重视其在肺系疾病当中的应用。

皂荚良好的祛痰作用已经被现代研究［9］证实。同时，皂荚还可通过影响过敏介质和免疫过程，发挥抗过敏作用［10］。另外，皂荚皂苷可以抑制机体一氧化氮（NO）等炎症因子的释放，缓解多种炎症症状［11］，还可通过抑制炎症因子组胺的释放，来抑制炎症早期的渗出和水肿以及炎症后期肉芽肿的形成［12］。

黄庆田主任医师在治疗肺系疾病咳喘痰多等症时，喜用千缗汤为底方，方中虽多为温燥之品，但因皂荚祛痰通闭而不留邪，因此不仅适用于寒痰，对于热痰也疗效甚佳。《素问·至真要大论》曰：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，皂荚丸证中一“浊”字，是对皂荚适用于热痰的精准解读。表邪重时，可酌配麻黄、桂枝、紫苏叶以解表；热象显著时，可配以桑白皮、黄芩、知母以清肺热；咳吐脓血，有瘀热肉腐之象时，可与苇茎汤合方。

2 其性剽悍 驾驭得法

皂荚有毒，同时胃肠道反应较大，喻嘉言在《医门法律》中记载：“皂荚末入胃，千针攒簇，肥人万不可堪，况羸人乎”［13］，对皂荚的胃肠道反应作了形象的描述，这是现代中医较少应用皂荚的重要原因之一。其实，历代医家针对减轻皂荚的毒副作用、扩大其应用范围做了大量的探索和研究，积累了丰富的经验。古代医家主要从炮制和药物配伍两方面入手，来减轻皂荚应用过程中的毒副作用。

《金匮要略》中记载桂枝去芍药加皂荚汤方中皂荚的炮制方法是“去皮子，炙焦”。至唐代孙思邈在《千金要方》中应用皂荚时，其炮制方法多为“烧皂荚灰”［14］，而宋《太平圣惠方》中则多直接以“皂角灰”入方［15］。清代汪昂《本草备要》中记载皂荚的炮制方法为“火煅存性”［16］，清代严洁《得配本草》中记载皂荚“烧炭”［17］。《中华人民共和国药典》［18］在规范中药炮制方法时，没有“烧灰”一法，而统一规范为“制炭”，包括“烧炭”和“煅炭”两种方法，并特别指出制炭时应“存性”，防止“灰化”。“制炭”是后世医家应用皂荚的重要炮制方法。黄庆田主任医师结合《金匮要略》以及历代医家在应用皂荚时的经验，在入丸散时，其炮制方法为去皮、弦、子，涂猪油脂，制炭，可以显著减轻皂荚的剽悍之性，减轻其毒性和胃肠道反应。

《金匮要略》中载录的2首含皂荚处方中，皂荚丸的应用方法为“以枣膏和汤服”，桂枝去芍药加皂荚汤中则配伍大枣10枚。而仲景在应用一些峻猛药物时，多配伍大枣以缓其性，“十枣汤”是这种配伍方法的代表。曹颖甫先生《经方实验录》认为“皂荚之攻消甚猛，全赖枣膏调剂也”。其弟子姜佐景按曰：“恐皂荚入胃，非但去浊痰，并将殃及胃中宝贵之津液，故必用枣膏以固护之”［8］。因此，应用皂荚入方，不论何种剂型，应配伍大枣以减轻皂荚的胃肠道反应。

3 峻药缓投 以除宿根

在如何预防支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等慢性咳喘病反复发作和加重方面，现代中医认为这一阶段患者的咳嗽、咳痰和喘息等症状稳定并且较轻微，多从肺脾肾三脏论治，重视补虚，但是对祛邪的重视程度不够。上海市第二人民医院王正公先生在慢性咳喘病缓解期的治疗中，主张邪正兼顾，疏补并进，在扶正固本的同时，特别强调不忘清除余邪［19］。江西中医药大学的姚梅龄先生致力于哮喘“断根”的探索，针对“痰饮”宿根，擅长应用控涎丹和皂荚丸。山东省中医院吕同杰先生在慢性肺系病的诊疗中擅用皂角炭，不仅应用于急性期，在稳定期亦常配伍皂角炭以除痰饮宿根［20］。黄庆田主任医师在临证中，对稳定期慢性咳喘病的治疗重视祛痰药物的应用，特别喜用皂荚，多在扶正补虚的基础上，配合应用自制“新制皂荚丸”，使很多慢性咳喘病患者减少了反复急性加重和发作，而无犯“虚虚实实”之戒。

4 典型医案

4.1 支气管扩张症案张某，男，66 岁。因反复咳嗽、咳痰、喘息32 年，加重月余，于2021 年2 月6 日入院。患者于32 年前因寒战高热10 d，咳腥臭脓血痰1 d 在当地医院就诊，诊断为左肺脓肿，抗感染治疗3 个月余，仍咳脓血痰，X 线检查脓肿未愈合，遂行左肺下叶切除术。术后患者仍反复咳痰，胸部CT诊断为双侧支气管扩张，近3 年痰多喘息，时有加重，每月都要在社区卫生服务站输注抗生素，每年需住院2～3次。近月余患者咳嗽、咳痰、喘息加重，痰黄腥臭，在某医院抗感染治疗2周，并行支气管灌洗1次，痰量略减，痰色转淡，无腥臭，喘息症状改善不显，随来济南市中西医结合医院。刻下症见：咳嗽痰多，痰浊质黏，呼吸气促，活动受限，肢冷自汗，纳差神疲，大便稀溏，舌质暗淡，苔白厚腻，脉象滑数。查体：左侧胸廓略塌陷，双肺呼吸音低，左肺尤甚，可闻及干湿性啰音。中医诊断：肺痈（痰瘀阻肺、肺脾肾虚）；西医诊断：支气管扩张症。入院后，给予体位引流排痰、平喘、抗感染、营养支持等治疗，同时口服济南市中西医结合医院新制皂荚丸。患者服药后痰液转稀，排痰顺畅，呼吸困难等症状逐渐减轻，治疗2 周，病情好转出院，以培补脾肾、化痰活血为法善后。

按语：该患者入院时虚实夹杂，急则治其标，先以新制皂荚丸祛痰平喘为法，新制皂荚丸为黄庆田主任医师的经验方，在《金匮要略》皂荚丸基础上化裁而来，由皂荚（去皮、弦、子，涂猪油脂，制炭）、海蛤壳（炒）、大枣（去核）组成，炼蜜为丸。方中皂荚擅祛顽痰胶痰，为君药；海蛤壳化痰散结，一方面助皂荚化痰之功，另一方面能制约皂荚温热之性，为臣药；大枣和中，佐制皂荚燥烈之性以减轻胃肠道反应，为佐药；蜂蜜入肺经，有润肺之功，且调和诸药，为使药。四药和合，对阻塞性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张以及支气管哮喘等肺系疾病痰黏难排、呼吸困难者疗效突出，多在用药1 h 后见效，作用持久，且较少出现胃肠道反应。

4.2 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征案巩某，女，71 岁，因反复咳嗽、哮鸣60 余年，加重10 d，于2021年7 月21 日入院。患者自幼年反复发作咳嗽、哮鸣，诊断为“哮喘”。16 岁时中止发作，40 岁时又开始反复发作。近6 年吸入沙美特罗替卡松，每次250 μg，每日2次，发作较少，平素爬坡时感憋气。10 d 前患者因吹空调受凉致咳嗽、哮鸣发作，痰白清稀，自服“阿奇霉素胶囊”5 d，每日0.5 g，近3 d 患者痰液转黄稠，且呼吸困难加重，遂来济南市中西医结合医院治疗。刻下症见：咳嗽喘息，痰黄质黏，哮鸣有声，不能平卧，自汗乏力，纳差神疲。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。查体：端坐呼吸，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及呼吸双相干啰音。中医诊断：哮喘病（热哮）；西医诊断：哮喘-慢性阻塞性肺疾病综合征。入院后给予雾化吸入沙丁胺醇、布地奈德及抗感染等基础治疗；中药以定喘汤加减：炙麻黄12 g，白果9 g，炙桑白皮30 g，黄芩12 g，龙胆草6 g，炙款冬花9 g，炒苦杏仁12 g，厚朴9 g，清半夏9 g，炒紫苏子15 g，炒白僵蚕9 g，炙甘草12 g。3剂，水煎取汁200 mL，每日1剂，分早中晚3次温服。

2021 年7 月24 日二诊：患者咳嗽、喘息症状仍重，舌质较前转淡，苔黄厚腻，脉滑数。查体：端坐呼吸，双肺满布双相干啰音。前方合用千缗汤，并酌加祛暑化湿之品，调方如下：炒皂荚6 g，清半夏9 g，广藿香15 g，紫苏叶15 g，茯苓12 g，陈皮9 g，厚朴9 g，炒苦杏仁12 g，炒白僵蚕9 g，炙桑白皮30 g，黄芩12 g，蛤壳30 g，青黛3 g，生姜3 片，大枣10 枚，炙甘草12 g。3剂，水煎取汁200 mL，每日1剂，分早中晚3次温服。

2021 年7 月27 日三诊：患者咳嗽、喘息等症状明显减轻，舌质较前转淡，苔略黄，仍厚腻，脉滑数。查体：半卧位，双肺干啰音以呼气相为主。上方加荷叶30 g，薏苡仁30 g。5 剂，水煎取汁200 mL，每日1 剂，分早中晚3次温服。

2021 年8 月1 日四诊：患者咳嗽、喘息等症状明显减轻，能下床活动，舌质较前转淡，苔略黄厚，脉沉。查体：自主体位，双相干啰音少许。调方千缗汤合金水六君煎加味善后：炒皂荚6 g，清半夏9 g，陈皮9 g，茯苓12 g，熟地黄30 g，当归9 g，炒白僵蚕9 g，蛤壳30 g，青黛3 g，干姜3 g，大枣10 枚，炙甘草12 g。3剂，水煎取汁200 mL，每日1剂，分早晚2次温服。

按语：该患者入院时咳嗽喘息，痰黄质黏，哮鸣有声，不能平卧，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数，热象显著，选方定喘汤加减。3 剂后效果不显，一方面患者感暑湿之气，当祛暑化湿；另一方面，患者痰黏难排，当加强祛痰之力。故调方千缗汤酌加祛暑化湿之品。千缗汤中皂荚味辛咸而性温，辛能通利气道，开肺气之壅塞以平喘，咸能软化胶结之顽痰，为君药；配合半夏以化痰降逆，生姜和甘草以和中、解毒，共奏祛痰平喘之功。喻嘉言虽然特别强调皂荚的胃肠道反应之严重，仍然在《医门法律》中引用了千缗汤这首传世名方［13］。临证中入煎剂一般用6 g，很少发生胃肠道反应。