周耀庭教授治疗儿童原发性单症状性夜间遗尿症经验 *

孔繁飞 关 伟※ 岳春梅 杨 阳 周耀庭

（1.北京同仁堂中医医院内科，北京 100051；2.北京同仁堂中医医院综合病区，北京 100051；3.中国中医科学院中医药信息研究所中医药科学数据研究室，北京 100700；4.首都医科大学中医药学院，北京 100069）

儿童原发性单症状性夜间遗尿症（Primary monosymptomatic nocturnal enuresis，PMNE）是儿童夜间遗尿症的子类，指年龄≥5 岁的儿童平均每周至少2 次夜间不自主排尿，并持续3 个月以上。当遗尿为原发性而非器质性病变所致，且不伴有日间下尿路症状时，则可诊断为儿童原发性单症状性夜间遗尿症［1］。本病呈自限性，随着年龄的增加，每年约有15%的患儿未经治疗症状可改善。但近年的流行病学调查研究［2］显示，9.5 岁的孩子患病率仍为2%。研究［3］表明，本病若不及时干预，可严重影响患儿的自尊心与自信心，引发注意力不集中、敏感、自卑、多动、焦躁及孤僻等心理或行为异常。本病发病机制复杂，病因尚不明确，目前西医的一线治疗方法为去氨加压素和遗尿报警器，虽有一定的效果，但均有弊端，不易为患儿及家长接受。临床实践发现患者依从性差、复发率高［4］。

PMNE 归属于中医学“小儿遗尿症”范畴，一般采用汤药、针灸、推拿、膏药贴肚脐等方法综合治疗，整体论治、标本兼顾、因人制宜，有一定的优势［5］。作者的老师周耀庭教授是首都医科大学中医药学院教授，主任医师，第二届首都国医名师，第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，美国世界传统医学科学院院士，北京同仁堂中医大师。周教授具有60余年的临床经验，衷中参西，学验俱丰。他运用温肾、益气、固摄、调神、开肺的方法治疗PMNE，收效甚佳，令人满意。现将其治疗经验加以总结，以飨同道。

1 病因病机

小儿遗尿症又称遗溺、尿床，是小儿睡中小便自遗，醒后方觉的一种疾病［6］。古代医籍对本病记载颇多，如《灵枢·九针论》云：“膀胱不约为遗溺”，隋《诸病源候论·遗尿候》云：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也”，清《幼幼集成·小便不利证治》云：“小便自出而不禁者，谓之遗尿；睡中自出者，谓之尿床。此皆肾与膀胱虚寒也”，清《杂病源流犀烛·遗溺》云：“肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也”，清《类证治裁·闭癃遗溺论治》云：“夫膀胱仅主藏溺。主出溺者，三焦之气化耳”。古代医家认为遗尿病位在膀胱且与上焦肺、中焦脾、下焦肾有关，病性属虚，是由肾与膀胱虚寒、肺脾气虚、膀胱不能固涩所致。治疗方面，《黄帝内经》最早提出补法，《灵枢·本输》：“虚则遗溺，遗溺则补之”。宋代《太平圣惠方·治遗尿诸方》明确提出“治遗尿恒涩”，在温补的基础上增加涩法。《类证治裁·闭癃遗溺论治》则提出“治水必先治气，治肾必先治肺”。清代《血证论》云：“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源，上源清，则下源自清”，提示肺气郁闭则传输功能失调，津液运行通路障碍，津液不藏，膀胱失约，而成遗尿；肺气虚则不能制下，则小便不禁。指出除了温肾固摄，还需治肺，调理气机。至此，遗尿的病因病机和治疗方法渐趋于完备。

周耀庭教授秉诸家观点，认为小儿遗尿总属肾与膀胱虚寒、下元不固，与肺、脾、肾密切相关。周教授总结PMNE的病因病机主要为以下两个方面。

1.1 下元虚寒 肾气不足《素问·逆调论》云：“肾者水藏，主津液”。肾为先天之本，主水，具有主持和调节水液代谢的功能。肾气蒸化全身津液，浊者下输膀胱而成尿液，膀胱贮藏和排泄尿液，尿液正常排泄依赖肾及膀胱的共同气化作用。如《笔花医镜》云：“小便之利，膀胱主之，实肾气主之也”，《景岳全书·肿胀》云：“盖水为至阴，故其本在肾”，《婴童类萃》云：“小儿遗尿者，乃膀胱虚冷不能禁约，故尿自出也。夫肾主水，下通于阴，小便者津液之余也”。津液与浊液依赖肾气，通过三焦下输膀胱，肾气充足则能司开阖，清者上升、浊者下降。小儿有肾常虚的生理特点，其肾气不足、下元虚冷，不能温养膀胱，则膀胱气化功能失调，闭藏失职，不能制约水道，而为遗尿。

1.2 脾肺气虚 膀胱失约肺主一身之气，朝百脉，有通调水道、下输膀胱的功能。脾属中土，性喜燥恶湿而能制水。脾肺功能正常方能维持机体水液的正常输布和排泄。小儿有脾常不足、肺常不足的生理特点。若肺气虚弱，治节不行，气虚下陷，不能固涩，则决渎失司，膀胱不约，津液不藏。恰如《杂病源流犀烛·遗溺》所述：“肺主气以下降生水，输于膀胱，肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也”。若脾气虚弱，水液运化失常，不能散津于肺，则水无所制。所以当肺脾气虚，上虚不能制下，下虚不能上承，致使无权约束水道，则小便自遗，或睡中小便自出。临床发现，大多数患儿存在小便清长、畏寒、易疲劳、多汗、多寐、大便溏薄、食欲不振等症状，辨证以肾气不足、下元虚寒、脾肺气虚、膀胱失约型较为常见。

很多医家提出，遗尿病因病机还有下焦湿热、肝胆湿热等，如朱丹溪在《丹溪心法·小便不禁》中提出“小便不禁者，属热属虚”，王纶《明医杂著·小便不禁》论述“小便不禁或频数……殊不知有属热者，盖膀胱火邪妄动，水不得宁，故不能禁而频数来也”。对于以上观点，周教授持反对意见，原因总结如下。首先从病性上来看，遗尿症患儿一般体格羸弱，为易感体质，病性当属虚证。其次从临床表现上看，若湿热下注，郁积膀胱，气化失常，应有尿道灼痛症状，但本病没有尿热合尿痛的临床表现。再次从治疗上看，实证一般的治疗周期较短，相对容易治愈；而虚证则治疗周期较长，且病情容易反复。长期临床实践表明，本病的治疗很难速效。最后从发展规律上看，本病为自限性疾病，随着年龄的增加，患儿有症状逐渐好转的趋势。这是由于小儿脏腑娇嫩、形气未充，即所谓“稚阳未充，稚阴未长”，随着年龄的增长，其肺、脾、肾三脏逐渐充盛，故遗尿痊愈；而下焦湿热、肝胆湿热等病因的改变与年龄增长没有必然联系［7］。综上所述，周教授认为PMNE属于下元虚寒、肾气不足，脾肺气虚、膀胱失约，不存在下焦湿热、肝胆湿热的病因病机。

2 辨治经验

基于上述病机，周耀庭教授从肺、脾、肾三脏着手，采用温肾、益气、固摄、调神、开肺之法，标本皆治，效果可鉴。常用药有覆盆子、菟丝子、沙苑子、桑螵蛸、山萸肉、益智仁、金樱子、芡实、莲子、莲须、石菖蒲、远志、麻黄、白果。临床运用时根据患儿临床特点选择用几味温肾之品即可，不必悉用。其中覆盆子、菟丝子、沙苑子、桑螵蛸、山萸肉可补肾固涩。覆盆子味甘、酸，性微温，入肝、肾经，可固肾涩精缩尿，既能补益肝肾又能收敛固涩，《本草衍义》言其“益肾脏，缩小便”。菟丝子味辛、甘，性平，辛以润燥，甘以补虚，可补阳益阴、固精缩尿。沙苑子甘温补肾、固精缩尿，可用于治疗肾虚遗尿尿频，《日华子诸家本草》言其“疗水脏冷，小便多”。桑螵蛸甘能补益、咸以入肾，性收敛，可补肾助阳、固精缩尿，《本草逢原》记载其“肝肾命门药也，功专收涩”。张景岳言“善补阳者，必于阴中求阳”，因此选用味酸，性微温之山萸肉以补肾固涩，《汤液本草》云其“止小便”，《药性论》言其“止老人尿不节”。益智仁、金樱子、芡实、莲子、莲须均可固精缩尿。益智仁味辛，性温，归脾、肾经，可温脾暖肾、固精缩尿，《本草正义》言其“温补脾肾，而尤以固涩为主”，《本草拾遗》言其“治遗精虚漏，小便余沥……夜多小便者”。金樱子酸涩收敛，功专固涩，可固精缩尿，《本草备要》云其“酸涩，入脾、肺、肾三经，固精秘气，治梦泄遗精，泄痢便数”。芡实甘涩收敛，善能益肾健脾、收敛固涩，与金樱子相须为用，组成水陆二仙丹以补肾固精。莲子固敛精气、养心益肾，《本草纲目》言其“交心肾，厚肠胃，固精气，强筋骨，补虚损”。莲须是荷花的花蕊，甘平，入心、肾经，可清心固肾涩精。周教授常莲子、莲须合用治疗遗尿，取其健脾固肾涩精调神之功。若小儿夜间困寐难醒者，周教授加石菖蒲、远志以清心开窍醒神。借鉴同道经验［8，9］，周教授亦以麻黄与白果相配开肺气。麻黄入肺、膀胱经，主宣，能通阳化气、温暖下元、宣降肺气、通调水道，使膀胱气化恢复，开阖有度，则遗尿自止。白果甘苦收涩，主涩，《本草纲目》言其“熟食，温肺益气，定喘嗽，缩小便”。麻黄与白果一开一阖，使肺气宣降有度，有提壶揭盖、宣肺醒脑止遗之功，同时有下病上治之妙。综上，周教授治疗PMNE 以温肾固涩为主，佐以健脾、调神、开肺，诸药合用，使脾肾得健、水道得通，则遗溺自止。

3 验案举隅

张某，女，9 岁，2019 年3 月13 日初诊。尿床6 年。患儿从小即尿床，每晚尿床2～3次。曾服用醋酸去氨加压素片治疗，停药后反复；亦曾中医治疗数月，效果不明显，故慕名求治于周耀庭教授。患儿睡眠沉实，尿后不知，难以唤醒，夜间每次尿量不多；日间没有遗尿现象，但较同龄孩子尿频；性格胆怯，体力差，自汗，盗汗，食欲不振，大便溏薄，日1 次；舌质淡红、苔白，脉沉细。尿常规、骨盆平片、双肾输尿管超声均未见异常。父母均无尿床病史。中医诊断：小儿遗尿症。西医诊断：PMNE。辨证：脾肾不足、下元不固。治以补肾健脾、固涩下元。处方：熟地黄10 g，山萸肉6 g，山药10 g，仙茅6 g，淫羊藿6 g，芡实6 g，覆盆子6 g，浮小麦20 g。14 剂，日1 剂，水煎取汁120 mL，早晚饭后0.5 h 分服。嘱家长合理教育引导患儿，睡前控制饮水，并定时唤醒患儿，配合膀胱功能训练。

3 月27 日二诊：14 剂药后尿床好转，每晚尿床1～2次，汗出减少。舌质淡红、苔白，脉细。家长诉患儿体力较同龄孩子差。效不更方，上方加生黄芪10 g，麸炒白术6 g，以补脾肺之气，益卫固表。服法同前。

4 月10 日三诊：上方再进14 剂，药后尿床好转，偶有发生，汗出减少，体力明显好转，大便成形，日1次，性格较前开朗许多。舌尖红、苔淡黄，脉细。上方加生牡蛎20 g以收敛固涩，淡竹叶6 g以清热泻火利尿，反佐温药之热。继服14剂。服法同前。

停药后随访3个月，未再复发。

按语：PMNE 呈自限性，随着年龄的增加症状可逐渐消失，对于6 岁以前的患儿以教育和引导为主，可不采取药物或其他特殊治疗。本患儿已经9 岁，且在来周教授处诊治之前已经完成1 个疗程的去氨加压素的治疗，停药后复发，家长顾忌西药的不良作用及长期不愈对患儿身心造成的不良影响，求治于中医。本患儿睡眠沉实，尿后不知，难以唤醒，考虑为中枢神经系统发育滞后导致的睡眠觉醒功能障碍，属于中医肾精不充、肾气不固，治疗上以补肾为主，兼健脾益气固涩。肾气虚弱，膀胱虚冷，不能制约，故睡中经常遗尿。脾虚不健，运化失司，故食欲不振、大便溏薄。气虚不能固其表，故常自汗出。辨证为脾肾不足、下元不固。治以补肾健脾、固涩下元。选药多用归肾、脾经，具有补益固涩功效之品。“善补阳者，必于阴中求阳”，以六味地黄丸中之三补熟地黄、山萸肉、山药，补益肾精，周教授常将其作为治疗小儿生长发育迟缓类疾病的基础方。其中熟地黄大补真阴，《本草纲目》言其“补五脏、内伤不足”；山萸肉补益肝肾、收敛固涩，补益之中又有封藏之功；山药益气养阴、补脾肺肾。遗尿总属下元虚寒、肾阳不足，故以仙茅、淫羊藿、覆盆子补肾助阳，以仙茅、淫羊藿之辛热燥烈温肾祛寒，以覆盆子之甘酸微温收涩固精缩尿。芡实甘涩收敛，归脾、肾经，补中兼涩，可益肾固精健脾，《本草纲目》言其“止渴益肾，治小便不禁”。浮小麦甘凉入心，可益气固表止汗。二诊时，患儿14 剂药后尿床好转，每晚1～2 次，汗出减少，故效不更方，加生黄芪、麸炒白术以加强补脾肺之气、益卫固表之功。三诊时上方再进14剂，患儿服药后病情继续好转，尿床偶有发生，汗出减少，体力明显好转，大便改善，性格开朗，故守方继服，上方加生牡蛎以收敛固涩，加淡竹叶以清热泻火利尿，反佐温药之热。诸药合用，共奏补肾健脾益气、固涩下元之功。药证相合，取得6周即痊愈的佳效。

4 结语

周耀庭教授认为，PMNE 总属肾与膀胱虚寒、下元不固，与肺、脾、肾密切相关，不存在下焦湿热、肝胆湿热的病因病机，体现了其独特的学术思想。临床采用温肾、益气、固摄、调神、开肺之法治疗，以覆盆子、菟丝子、沙苑子、桑螵蛸、山萸肉、益智仁、金樱子、芡实、莲子、莲须、石菖蒲、远志、麻黄、白果灵活加减，取得较好效果，为临床提供了切实可行的借鉴方案，值得进一步挖掘与探讨。