风药开玄在血管性痴呆中的应用*

叶鑫,徐丽洁,田静,江玉

西南医科大学中西医结合学院,西南医科大学附属中医医院,四川 泸州 646000

血管性痴呆是各种脑血管疾病导致的后天获得性认知功能障碍综合征,占所有痴呆病例的15%～25%[1-3]。中医学认为,该病属“痴呆”“呆病”“善忘”“痴证”“愚痴”“中风痴呆病”等范畴,合理配伍风药治疗可有良好疗效。风药作为开通玄府的核心药物,具有轻扬开泄、善行数动的特性,或运气开郁,或发散通窍,对于玄府壅塞不通之证具有良好疗效。笔者基于玄府理论,以脑玄府作为切入点,分析玄府郁闭与血管性痴呆发生的相关性,探讨风药在血管性痴呆中的应用。

1 玄府概述

玄府一词首见于《黄帝内经》,《素问·水热穴论》曰：“所谓玄府者,汗空也。”将玄府简单归结于汗孔。后代医家对其纵深发展,又创造性地提出了概念更为广泛的“玄微府”“鬼门”“腠理”等。如金元医家刘完素的“玄微府”之说,认为“玄微府”乃“尽皆有之”,是气液出入升降的道路门户。将“汗空”玄府细化为具有微观特性、分布更为广泛的“玄微府”。现代医家王明杰教授认为,玄府可有狭义与广义之分,狭义之玄府,为皮肤之汗孔;广义之玄府为分布极为广泛、结构极为细微的孔道状结构,是经络系统中孙络的进一步分化,是构成人体最微小的结构与功能单位[4]。常富业等[5]基于玄府既是机体广泛存在的最细小孔道,也是气、血、津、神机、液运行的最基本通道,提出玄府道论,将玄府的实质内化为“孔隙-道-道路”。郑国庆等[6]将玄府理论与现代医学生理解剖知识相结合,认为玄府理论和现代医学离子通道、微循环理论存在共性内涵。

玄府以通为用,贵开忌阖[7]。刘完素在《素问玄机原病式》中言：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识,能为用者,皆由升降出入之通利也。”正常生理状态下,玄府开阖有度,气机升降有序,津液运行通达,物质代谢输布顺利,神机运转畅达,从而维持机体正常生命活动。“有所闭塞者,不能为用也。”若玄府阻滞闭塞,郁结不通,机体运转失衡,则气血津液运行缓滞失调,物质输布出现障碍,病理产物不能被正常代谢,引起疾病的发生发展。王明杰[8]、罗再琼等[9]学者提出,玄府是机体物质信息交流、能量交换的通路,将玄府功能概括为：(1)运行气机,输布津液;(2)“内灌脏腑,外濡腠理”,渗灌津血,调和营卫,充养机体;(3)协调机体物质转化,平衡阴阳;(4)“阴平阳秘,精神乃治”,促进神机化生,畅达神机。

2 玄府郁闭与血管性痴呆

血管性痴呆为本虚标实之证,病机为在虚、痰、瘀、风、火五大病理因素作用下,脑玄府郁闭,神机失用[10]。虚则玄府衰竭自闭,神机生化乏源。玄府之开阖通利有赖于精微物质的渗灌。若精、气、血、津液亏损,则玄府失于濡养,衰退萎闭。“五脏六腑皆有玄府”,脑亦有玄府。“血气者,人之神”,气血经脑玄府至髓海,化为元神,使人神识清明。若脑玄府因虚而滞,气血宣行不利,髓海虚空,神机化生无源[11]。实邪阻滞玄府,神机交互失常。脏腑虚衰,气血运行失常,致水液蒸腾气化不足,停留为痰,血液推动乏力,阻滞成瘀。痰瘀互结而成窠囊之证,阻塞脑之玄府。若阴不济阳内生风气,气机逆乱变动于内,交夹痰瘀,来势迅猛;若痰瘀形成日久,或又搏结化热,玄府更郁[10]。“气血宣行,则其中神自清利,而应机能为用也”,脑玄府是神机交互之枢纽,气血宣行,神志清利,才可以发挥主身之活动的功用。若脑玄府被痰、瘀、风、火类实邪阻滞,神机交互之枢纽运转失常,大脑功能急转直下,身之活动不利,出现反应迟钝、言语蹇涩、肢体笨拙等表现。

3 风药开玄

风药为具有风木属性的一类药物,所谓“在天为风、在地为木”,此类药味薄质轻,其性升浮发散,犹如春气之升发,能够助行药势。《医学启源》以“风升生”归类,即言风药具有生长、升发、条达、舒畅等特性,秉要执本以畅通脏腑郁结,调达气血津液[12]。川南玄府学术流派立足于玄府学说,归结风药具有“升、散、透、窜、通、燥、动”七性[13],风药作用在气、血、津液、神机,对于玄府郁闭病证发挥良效,故有“风药未必尽祛风,升散透泄用无穷”之论[14]。

风药疏散脑玄府郁结,开玄解郁,其作用机理有三：一是引经报使。“高巅之上,唯风可到。”风药质地轻薄能引诸药上行,直达病所,提高药物疗效。二是调节脏腑。“风气通于肝”,同气相求,风药可畅通肝气,助力于肝之疏泄,安定内风;宣发汗孔,有助于肺之宣降,发散外风。气机疏泄与宣降得宜,脾升胃降,运转中焦枢纽,精微生化有源。同时,风类药物与滋补药物配伍通补兼施,补益亏虚之效更佳。三是祛瘀化痰。“湿气大胜,以所胜治之,助甲木上升是也”,风药升发阳气,温化湿邪;走窜之性可舒畅气机,推动气血运行,解郁散结,作用于血瘀根源,消除玄府阻滞。风药善动,祛邪兼以扶正,虚实共用,可起治风开玄、补虚开玄、祛瘀开玄、化痰开玄的作用。

3.1 治风开玄脑为清窍,病多兼风邪,陈延之主张从风论治脑病[15]。血管性痴呆患者以年老人居多,“年四十而阴气自半也”,本身易阴不济阳,阳亢于内,而生内风。内风又交夹痰瘀,蒙蔽清窍,阻塞脑内玄府,认知功能障碍加重[16]。

风药祛外风、治内风皆有良效。风邪伤人,可分外风与内风两端。《诸病源候论》中记载外风致病：“其为病者,藏于皮肤之间,内不得通,外不得泄。其入经脉,行于五脏者,各随脏腑而生病焉。”在外之风邪趁人体正气亏虚,由腠理而入,可侵犯在表之皮肤,在里之经络、脏腑使人患百病。叶天士认为,“火盛水衰,风自内起,其实阴虚阳亢为病也”“内风乃身中阳气之变动”。即内风源于阴虚阳亢,内生风气,致气机逆乱。风邪作乱,从部位和性质来看,最易侵犯脑部。一方面风性趋上,而头为巅顶;另一方面风为阳邪,易袭阳位,而头乃诸阳之会。外风以风药发散祛邪,由汗而解。风药治疗内风机理如下,一者风气通于肝,畅达肝气,使得逆乱之气机上下内外通行疏利,开通玄府郁滞,使得气血畅行于脑玄府。二者虫类风药治风搜剔开玄效彰。如全蝎可“入肝搜风,走脏腑,行经络”(《本草便读》),蜈蚣“其性搜风,内治肝风萌动”(《医学衷中参西录》)。王明杰教授在治疗脑病时注重祛风类风药与虫类风药联合,祛风开玄与搜剔开玄相结合论治脑病[17],保留追风散(《太平惠民和剂局方》)中全蝎、地龙、僵蚕、羌活、白芷、川芎、天麻此七味药,组成七味追风散,并加入麻黄、葛根、石菖蒲等治疗血管性痴呆。《得配本草》言全蝎：“一切风木致病……无不疗乎,且引风药达病所,以扫其根,入降药暖肾气,以止其痛。”全蝎引轻浮之僵蚕上行,消风散结;配合下行之地龙,沉降入里,熄风通络。全方以虫类风药搜风开玄安定内风,祛风类风药开发在表之玄府,使邪有出路,从外而解。玄丽娜等[18]采用小续命汤治疗中风后轻度认知障碍,有效率为93.5%,方中辛温风药宣散开发脑玄府,祛除玄府风邪,发表透里,使邪外出,与益气温阳之附子、桂心、人参、甘草,养血调血之川芎、白芍,清解郁热之黄芩,共奏扶助正气、祛除实邪之功。

3.2 补虚开玄脑玄府缺乏精气血,衰竭自闭,需补益与开通配合,以恢复玄府畅通。虽虚则补之,但郁闭较重者,痰瘀凝滞,脏腑功能受损,气血津液运行通路受阻,单用补益之剂易滋腻壅滞不达效,需补益与开通配合,恢复玄府畅通。清代伤寒学家柯韵伯云：“补中之剂,得发表之品而中自安;益气之剂,赖清气之品而气益倍。”《读医随笔·证治类》亦指出,调理、补益脾胃时宜配伍“发散表气之品”,因其具有“运补药之力于周身”的作用。

以风药治疗脑玄府亏虚,取“补中以通,以通寓补,补虚开玄”之意。载于《东垣试效方》的益气聪明汤,着眼于益气健脾,补肾益精填髓。《医方集解》言柴胡、葛根、蔓荆子能“入阳明,鼓舞胃气,上行头目”。此三味风药秉风轻扬升发之性,一者,资助肝脾之气升浮上行,使得精微物质生生不息、运转周流,增加黄芪、人参的补益之力;二者,携领新生之中气、阴精上行向外布散。风药性升散,恐升发太过,阳亢而阴不及,故用白芍敛阴养血;湿邪蕴久易化热,郁结脑玄府,即以黄柏清泄郁热。风药具有益气升阳,开玄达神之功用,畅通衰竭自闭之玄府,使人神清气爽,耳聪目明。白雪等[19]基于玄府理论,利用风药清轻宣散之性,在益气聪明汤基础上加用补气药,以葛根、水蛭、石菖蒲等风药为辅,引药上行,行气活血,疏通脑络,使精微物质运输条达,补虚营脑,开玄醒脑,恢复脑内神机,改善血管性痴呆相关症状。

3.3 祛瘀开玄脑病的发生与气血瘀滞紧密相关。张介宾在《景岳全书》中言：“其人喜忘者,必有蓄血。”清人唐容川在《血证论》指出：“心有瘀血,亦令健忘,血在上则浊敝而不明。”《素问·至真要大论》言：“疏其血气,令其调达,而致和平”,又因气血一体,活血时注重行气,行气活血同施方可祛瘀[20]。瘀血祛除,则气血条达。

风药轻扬开泄,发散走窜,开玄府郁结。王清任创立通窍活血汤,言本方可疗“皮里膜外,血瘀阻塞血路”之疾。方中川芎为代表性风药,风药轻扬开泄,具有发散走窜行郁之性,善于祛风止痛、行气活血,“其力上升、下降、外达、内透无所不至”,被誉为“血中气药”,能使行血之品上达脑之玄府,走而不守也,行瘀以开窍[21]。麝香走窜之性极强,不仅可以引药直入血络,现代药理研究认为,其能迅速透过大脑屏障进入中枢神经系统,减轻脑水肿,减少神经细胞凋零,改善缺血缺氧状态[22]。赤芍、桃仁、红花活血通络,养血而不伤血;黄酒、老葱、生姜通达内外[23]。王玉丽等[24]遵循化瘀通络、益气活血、开窍醒神的原则,针对痰瘀导致的脑病,采用通窍活血汤联合茴拉西坦进行治疗,有效率为90.38%。

3.4 化痰开玄痰的产生和阻滞是血管性痴呆发生的重要因素,陈士铎在《石室秘录》中言：“治呆无奇法,治痰即治呆。”“痰气最盛,呆气最深。”李中梓又在《证治汇补·痰证》中进一步指出痰证形成与脾胃有关[25]。脾胃失调,气血津液运行失司,水湿浸淫玄府,神机郁闭。

风药辛温,水湿乃阴邪,得温则消,辛温可散湿化痰,调畅情志;走窜之性又能解闭郁之证,推动气血津液运行;又因脾为后天之本,芳香之味可入于脾,芳香醒脾,可开窍通闭,固本培元。清代《医学心悟》言：“有湿痰壅遏者……半夏白术天麻汤主之。”赵阳阳[26]以加味半夏白术天麻汤联合多奈哌齐片治疗血管性痴呆,在半夏白术天麻汤原方基础上,加入石菖蒲、葛根、川芎,有效率为94.29%。

4 结语

综上,血管性痴呆发病多与素体虚弱、风火痰瘀入侵有关,属于本虚标实、虚实夹杂之证,风药可通过补虚、治风、祛痰、化瘀治疗血管性痴呆,临床应用时仍需注意血管性痴呆的分型,因人而异,据证施治。