从《血证论》探析唐宗海对小柴胡汤的运用*

张海东,陈泽涛,孔维枝,封俊辰

1.山东中医药大学,山东 济南 250355; 2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250011

唐宗海(以下简称唐氏)是近代著名的中西医汇通学派代表人物之一,其所著《血证论》[1]是医者在临床实践中治疗血证的必读之书,止血、消瘀、宁血、补血为本书治疗血证的四大法则,寓意深远。唐氏善用经方,并将其应用于诸多血证的治疗当中,大到呕血、吐血,小到外感发热、汗出等病证,其中以小柴胡汤应用最为广泛。既往文献或多偏于总结小柴胡汤在本书中的加减之法,轻于对小柴胡汤治疗血证的理论探讨。本文在归纳、整理唐氏相关医学著作的基础上,先明血证之生理、病理,后论小柴胡汤加减之法,以求进一步呈现出唐氏在《血证论》中应用小柴胡汤治疗血证的独特见解。

1 “少阳三焦油膜”理论在血证中的重要性

1.1 “少阳三焦油膜”的实质和作用唐氏在治疗血证的过程中,尤其重视“少阳三焦油膜”的功能,其引用《灵枢·论勇》“三焦理横……焦理纵”一文,指出两肾中一条油膜,为三焦之源,即命门,属肾,具水火之性,呈薄膜之状裹于肾,为有形实体。总的来说,唐氏认为三焦为人身上下内外之油膜,下可包肾络大肠,生足筋,抵足跟;中可连脾胃络小肠;上可为心下之膈膜,包心为心包络,与肺相连,又可透内出外为腠理[2]。三焦本属少阳,唐氏认为,少阳为水中之阳,生于命门,少阳之气可从命门向上达肝木,与胆相通,在肝木的生化下而成相火,寄于胆腑,故胆为火之焰,三焦为火之根,而肝木则是生火之物。因此,唐氏指出少阳之体,为相火之气,寄于胆腑,胆火之化以三焦膜网为通路,火化上行而为气,在三焦连网中往来,由内外达,行于腠理。少阳之用,为清阳之气,寄在胃中,以化水谷。故胆又与三焦同属少阳,共司相火。其中胆主阳气之升发,胆气升发条达,则脏腑气机调畅,如《素问·六节藏象论》指出“凡十一脏,皆取决于胆也。”[3]三焦为气机升降之通路,可统领阳气之气化,故胆木条达,三焦通畅,则全身气机得以正常枢转[4]。此外,少阳又可以三焦为通路,随肺吸入的天阳,历心系,携心火,由命门入脐下丹田气海中,蒸动膀胱之水,化为元气。元气为生命之根,通过三焦以气化的形式游弋全身,温养五脏六腑、四肢百骸,正如《难经》所说：“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑”。因此,又有学者称少阳为元气之枢[2,5]。综上,“少阳三焦油膜”的功能可概括为：(1)作为相火发挥功能的通道,代命门同胆共司相火[6];(2)通行元气,与胆调控全身气机,统领五脏;(3)为行水化谷之府,《难经》指出：“三焦者,水谷之道路,气之所始终也。”称其为水谷消化、吸收、运行、排泄的通路。可见,唐氏以中西医汇通的方法将三焦油膜的形质与中医气化功能相结合,完善了三焦的功能,加强了脏腑之间的联系,进一步揭示出体内气血津液生成与运行的规律[7]。

1.2 基于“少阳三焦油膜”明确血证的治则血证之病,变化多端,需明血证之理,方可处明确之方。唐氏提到“血从气,气运血,凡治血者必调气,使气不为血之病,而为血之用”,认为调气是治疗血证的关键。气作为构成和维持人体生命活动的基本物质,在体内具有升、降、出、入等多种运动形式,相应的也有了降气、补气、行气、升气等多种调气之法。唐氏在《血证论·用药宜忌论》中提到：“汗、吐、攻、和为治杂病四大法,而失血之证,伤寒过汗伤津液;吐血既伤阴血又伤水津,则水血两伤,而致枯骨;攻法又须乘其时。唯有和法,方为血证第一良法。”“和法”的目的在于调和枢机而调节气机升降出入的过程,气机的运转可作为沟通对立面的桥梁,使表里畅通、寒热调和、虚实平衡,而达到脏腑平和[8]。正如唐氏对“和法”的解释一样：表则和其肺气,里者和其肝气,而尤照顾脾肾之气,或补阴以和阳,或损阳以和阴,或逐瘀以和血,或泄水以和气,或补泻兼施,或寒热互用。因此,在治疗血证时应以和法为主,调节气机升降出入,而少阳三焦又可统领全身气机的升降出入,故治疗血证的基本法则应为：和少阳之枢机,调气机升降出入。

2 唐宗海对小柴胡汤方药理论的认识

唐氏在对“少阳三焦油膜”和血证病机、治则认识的基础上,尤善应用小柴胡汤,认为此方“调畅气机,腠理三焦,罔不调治”。方中柴胡、黄芩皆茎中虚松,有孔道,形似人体中能行水气、司相火之三焦膜网[9]。二者味苦,均可入肝、胆、三焦经,且柴胡气味辛散,《神农本草经》谓：“主治心腹,去肠胃中结气……推陈致新。”如刘渡舟先生指出,就“推陈致新”这一功用而言,《神农本草经》中一个是柴胡,一个是大黄,前者是从气的角度,后者是从血的角度[10]。故柴胡、黄芩合用可理三焦气机、清三焦相火。脾胃为气血生化之源,气机升降之枢纽,故以人参、大枣、甘草健脾养胃;《本草经解》谓：“生姜,气味俱升,阳也。”取其辛散宣通,入肝、肺、脾胃经之义,引柴胡与升脾胃中少阳之气至上焦,从内外达;同时又以黄芩、半夏降胃中浊火,斡旋气机。小柴胡汤与作为人体少阴少阳气血运行的两枢之剂——四逆散类似,唐氏认为二者均具有“转输外达”之意,不同的是,四逆散以枢少阳为主,枢少阴为辅[11],小柴胡汤则专于枢少阳。正如尤在泾所说：“四逆之柴胡、枳实,犹小柴胡之柴胡、黄芩;四逆之芍药、甘草,犹小柴胡之人参、甘草。且枳实兼擅涤饮之长,甘、芍亦备营卫两和之任,特以为病有阴阳之异,故用药亦分气血之殊,而其辅正逐邪,和解表里,则两方如一方也。”由此可以看出,小柴胡汤枢转少阳气机与“和法”的内涵密切相关。又因此方寒温并用,辛开苦降,和枢机而利三焦,调气机而和气血,故唐氏称其为“达表和里,升清降浊之活剂”,视小柴胡汤为“血证第一良方”,在血证的治疗中“若其加减得宜,可左宜右有,曲尽其妙”。

3 唐宗海在《血证论》中活用小柴胡汤的具体应用

3.1 理气、和血、化瘀人之一身,莫贵气血。唐氏指出：“其气冲和,则气为血之帅,血随之而运行;血为气之守,气得之而静谧……气不止而欲止不可得也。在此基础上提出了止血、消瘀、宁血、补血治血四法。”[1]《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”强调了气机调畅的重要性,故创越鞠丸,以行气解郁。唐氏认为止血乃是治疗血证的第一要法,然血止之后,离经之血未出者则变为瘀血,不能与正常血液结合,最易生变。唐氏指出小柴胡汤原是从中焦、上焦疏达肝胆之气,气机调畅则血行常道,若瘀血较重阻气运行,表现出患处刺痛或结为癥瘕等症状时,则需加袪瘀之品,唐氏多加入当归、白芍、桃仁等药物,取四物汤之意,以养血活血。若瘀血偏于上焦加大蓟,《玉楸药解》称其“入肝经,可行瘀血而敛新血,治血积”;瘀血偏于中焦,则加大黄、香附等,既入脾胃又可行气活血之药;若瘀血分布较广,位于脏腑经络之间,出现周身疼痛等全身症状时,则加荆芥,以通内外之瘀。荆芥,味辛温,可入肝经气分,兼行血分,《神农本草经》中称其可“破结聚气,下瘀血”;若痰夹瘀血,则加茯苓,以化痰利气,气行则血行。然小柴胡汤虽可理气、和血、祛瘀,但并非全身各处的瘀血均可适用。例如瘀血处于下焦者,唐氏指出,虽可用小柴胡汤加减,但小柴胡汤主要用于调理中上二焦,其药效总不及失笑散加醋大黄、桃仁更为妥当;肌肉间的瘀血,唐氏则以犀角地黄汤加桃仁、红花治之。若瘀血较轻偏于气分,常加入枳壳、厚朴、杏仁、桔梗等调气之药,行气以和血。

3.2 调肝、理肺、和中唐氏认为水火二脏属先天,二者互济全赖脾胃在中间上下转运。《血证论·痞满》云：“心下为阳明中土,乃水火血气上下往来之都会。”认为脾胃乃水火气血生化运动过程的中心枢纽。脾胃为气血生化之源,为后天之本,与先天又互相资生。因此,唐氏治气血均以调理脾胃为主[12],同时肝肺的调和又保持了整个人体气血升降运动的平衡,肝藏血、主疏泄、性升发和肺主气、司呼吸、性肃降的互根关系,使得营血充足则肺卫固守于外,肺卫不受邪,则肝脏藏血和疏泄功能能够得以正常发挥[13-14],故唐氏指出“治血者必调气,舍肝肺而所何从事哉。”小柴胡汤作为“血证第一良方”,可调气机而和气血,和枢机而利三焦,方中药物既入肝胆、脾胃,又可入肺通上焦,故唐氏称其可调肝理肺、统治肺胃。对于血证类疾患,脾、胃、肝、胆既可单独为病又可相兼致病。“血浮于上,火不降,与水不交”,致阳明中土气机阻滞,成痞满之象者,予以小柴胡汤枢转中焦气机。呕血之后或妇人妊娠恶阻等属中焦气机不利、火气互结者,均可予以小柴胡汤。失血之人,易伤脾胃,若饮食失节,属食积泄泻者,则加焦三仙、莱菔子健脾和胃助运化;属胃中壅热者,则加枳壳、厚朴、大黄,取小承气汤之意,泄阳明燥热。然血证病机复杂,又常相兼为病,如《血证论》中所列的虚劳失血之咳嗽,就有肺脏津虚、痰火凝结、水饮冲肺等多种证型。咳嗽虽以肺气不得肃降为外在表现,但唐氏指出“切究其故,则病皆在胃”,正合《素问·咳论》中指出的“此皆聚于胃,关于肺”。临证时,唐氏则多以小柴胡汤加减,肺火盛者加麦冬,心火盛加黄连、当归;属肝火犯肺者加五味子、青皮、龙骨、牡蛎、牡丹皮、地骨皮,增强其清肝降火、敛肺止咳之功效;痰饮者加杏仁、桔梗,行气利水;外感者加紫苏、荆芥、薄荷等。在“便脓篇”中,唐氏指出白痢多发于秋季,此时为肺金主令之时,金气不清,则水浊气滞为痢,故调气即是治水。肺为气之主,为水之上源,故唐氏认为白痢以治肺为主,用小柴胡汤加天花粉、杏仁、枳壳、桑皮、茯苓、桔梗,养肺阴、理肺气,使金气得清,则清浊自分;若兼肝郁,以致里急后重明显者加当归、白芍、枳壳、槟榔、麦芽,取逍遥散之意,养肝体、柔肝用、理肺气,则肝肺调、郁闭解;若属肝火犯肺,扰动血分,逼血妄行者,则去半夏之温燥加当归、白芍以养血柔肝。

3.3 理血室,降冲逆唐氏在《血证论·男女异同论》中认为胞室乃是三焦油膜向脐下延伸所构成的一个夹室,男女皆有,且男女之血不分贵贱,唯一不同在于女子有月信,男子无月信,称胞室为“先后天、气血交会之所”。其在《中西汇通医经精义》[2]中指出：督、任、冲三脉,一源三歧,同起胞中。督脉属肾,主先天,与命门相通,命门阳气所化之水由督脉入胞中;冲任属胃属心,主后天,阳明所化水谷之精,上归于肺,奉心化赤为血,由冲任下至胞中与命门阳气所化之水相交。因女子主血,水从血化为经,故胞室在女子称为血室、血海、子宫;男子主气,血从水化为精,故胞室在男子称为精室、气海、丹田。督、任、冲三脉中,督脉为之督摄,任脉为之担任,冲脉可调节、容纳十二经脉及五脏六腑的气血,为之统领,故冲脉又被为血海。然冲脉虽为血海,但亦主气,唐氏认为“冲脉本属肝经,然其标在阳明,而根则在肾”,冲脉之气由于肾、胃的敛降,肝的疏泄而下行,亦能够参与调节脏腑气机的升降,在气机的升降中具有重要作用[15]。冲脉起于胞室,若胞室中气血乖戾,易可致冲脉失于统领,胞室中气机升降失调,发生血证。因此,在《血证论》中,唐氏除仿仲景之意用小柴胡汤加减治疗血淋、便血、妇人经闭属实证者等热入血室之血证外,还用小柴胡汤治疗热入血室所致冲气不得敛降,迫血上逆之吐血,认为小柴胡汤治热入血室之吐血是清火治冲之法。方中柴胡、黄芩二者苦寒,入肝经,冲脉及血室属肝,故二者可降冲气之逆;下焦为相火生发之地,冲气上逆又可使肝失疏泄,致火不归根,柴胡、黄芩又可清三焦相火,一举两得;唐氏谓半夏非不祛痰,而辛降之气最甚,正如张锡纯所说“半夏,禀秋金收降之性,力能下达,为降胃安冲之药”,故三药合用可调肝胃、降冲逆;肝喜条达,恶抑郁,故以柴胡、生姜升提,顺肝之性;冲为血海隶阳明,治胃中又是治血海上源,故以人参、大枣、甘草养中。若扰动冲脉,以致相火亢烈者,则加龙骨、牡蛎,以清火安冲,唐氏认为此二者为阳物,能蛰藏,可潜伏阳气,合小柴胡汤大有清敛相火之功,为治冲脉更近一层之法。虽然唐氏扩大了小柴胡汤在治疗热入血室中的应用,但热入血室证型复杂,不可妄用小柴胡汤,如《景岳全书·妇人规》中除用小柴胡汤治疗热入血室外,还有保阴煎、补中益气汤、归脾汤等方剂。正如叶天士所云“今人一遇是证,不辨热入之轻重,血室之盈亏,遽与小柴胡汤,贻害必多”。因此,医者临证时应“有者求之,无者求之。”

3.4 和营卫,除寒热唐氏指出,腠理为内油膜三焦透肉出外包裹周身之白膜,位于瘦肉外皮毛内,为三焦之表。元气起于下焦,乃少阳与天阳蒸腾膀胱之水所化。唐氏认为,卫气属肾属水,肾乃卫之主,元气中的元阳以三焦为通路,在肺的宣布下行至腠理,“循肌肉,充皮毛”,而成卫气,可“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合”。营血属心属火,心为营之主,血室之血与元气合而同行,外出居于肌肉之分,是为营血,可奉养周身[2]。故唐氏认为,发热恶寒,多是外感伤其荣卫,伤荣则寒,伤卫则热。腠理在部位上外接荣卫,内连三焦,既是三焦的入口,也是邪气由表入里的第一关[16]。因此,唐氏认为腠理在半表半里之间,为营卫气血出入之路径,与三焦同属少阳,并总结道：“从表里言,人身之表,腠理实营卫之枢机;人身之里,三焦实脏腑之总管。唯少阳内主三焦,外主腠理。”对于血家外感,唐氏指出,血家最忌感冒,因阴血既虚不可发汗再伤气分之水,以致阳分之液亦虚。而血家又易感冒,因阴血受损,阳来乘阴,易致肺阴不足,壮火食气,使卫气虚索,易招外邪,故生头疼、寒热、身痛等症,此时若用麻桂、羌、独则易耗伤肺之气津,既耗血分之阴,又助气分之邪,故虽有表证,只宜和散,以补正祛邪。小柴胡汤为治疗热入血室之方,可枢转少阳气机,里则三焦畅,外则腠理通,荣卫和。因此,唐氏认为,凡外邪干血,血家兼有表证者,小柴胡汤皆能梳理而和解之,若加宣助卫气之药则偏治卫气而主发汗。虽然仲景提出“衄家,亡血家不可发汗”,但小柴胡汤发汗与麻黄汤发汗不同。前者汗出是病解后三焦通利、阳气得展、津液得运的表现,后者汗出是取麻黄汤辛温宣散之性,驱邪外出的表现,二者同而不同[17]。故唐氏称小柴胡汤为“治血家外感之和表清里、调和荣卫之良方。”至于加减之法,则以加荆芥、防风、紫苏、薄荷等解表药为主,此类药物虽辛散,但又不失甘润,合用可生津液,消壮火,和营卫,除寒热;若肺窍不通,鼻塞声闭,则加桔梗宣肺利窍;若喘息,加杏仁降肺平喘;若久咳不愈,寒客肺中,则加细辛温肺散寒;若阴血大亏则加当归、白芍,和表补里,气血兼治;若脉浮数,则加石膏、知母、牡丹皮;若口渴,则取仲景之意,去半夏加花粉;身痛者加葛根;内动痰火者加茯苓、旋覆花。若不关外感,仅为荣卫不和而致寒热者,亦用小柴胡或逍遥散和其荣卫。

3.5 通津液,畅三焦肾与膀胱同处下焦,为水所归宿之地。唐氏指出,肾中之阳,蒸动膀胱之水化为气而上升,气著于物复化为水,游溢脏腑内外,统名津液,故称膀胱为“州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。三焦油膜布散于人体上下内外,为津液在体内流通之道路,故称三焦为“决渎之官,水道出焉”。因此,唐氏认为,肾生津液之府虽在膀胱,而津液所出实则三焦主之。少阳气机通畅,肺气宣肃正常,肝之疏泄有序,中焦气机升降协调,则津液自布。正如《伤寒论》第230条所言：“上焦得通,津液得下,胃气因和。”津液虽生于肾,布于肺,实则赖胃中水谷以滋其化源,故通津液即是和胃气,津液足则胃上输肺,肺得润养,津液随之而下[1]。因此,小柴胡汤通过枢转少阳气机,达阳明之气于外,使上下之气调和,三焦畅达,则津液流通无阻。妇人产后郁冒,但头汗出,属阳气郁闭,火不能四达及肺气郁滞,津液敷布受阻而咽干口渴者,均可以小柴胡汤通上焦之滞,使水津四布;若胞室内有瘀血,阻气上升,致使水津不得布散而发渴者,唐氏称为血渴,则加牡丹皮、桃仁、牛膝,但祛下焦之瘀,使气机畅达,津液上布,渴自止;若臌胀浮肿属阳证,见脉数口渴,便短气逆等证者,加牡丹皮、桃仁、石膏、知母、猪苓、茯苓、车前子,以理气活血,清热利水;失血之人多是阴虚,认为血证当补阳者十之二三,当补阴者十之八九,且尤为重视脾阴,若因脾阴不足而渴者,则以小柴胡汤去半夏加天花粉、人参。唐氏称此二者甘寒质润,为滋生津液之要药,合用可养脾阴,滋胆汁,如此则胃津足,津液通。

3.6 发郁火,清火热相火与元气虽同根于命门少阳,然究其本质,因元气乃少阳蒸动膀胱之水气所化,内含元阴、元阳,为一身阴阳脏腑之根本,故相火实则为元阳化火所生之火。相火不仅游行三焦,更重要的是可代元气为脏腑运动、气机升降、气血津液的运行、化生提供动力[18]。即元气本藏于肾中,萌发于肝,肝疏泄的乃是肾中元气,少阳之气在肝木的生化下而成相火,相火是肝疏泄元气的外现。《血证论》曰：“肝为藏血之脏,又司相火,血足则火温而不烈,游行三焦,达于腠理。”[19]因此,若少阳枢机不利,则可致肝气不疏,相火内郁或肝气肆逆,相火亢盛,扰动血分,出现血证。正如唐氏对《伤寒论》中小柴胡汤的注释所言“总之是少阳三焦膜中之水火郁而为病,统治以小柴胡汤散火降之,各随其证之所见而随证加减”[20]。小柴胡汤通过枢转少阳三焦,调畅人体气机,使得命门相火得以敷布,津液得以通达,则水火气血皆不致郁。在《血证论》中,感寒日久,相火内郁,扰动肺络而咳血者及失血久咳不已,发热盗汗,阴血亏虚,血分瘀滞,属肝气内郁,相火郁遏,即骨蒸咳者,均可用小柴胡汤加减清解郁火;若肝经风火携相火上逆,出现头部晕痛,目眩昏花,烦渴引饮等火热之症,宜加当归、白芍、菊花、防风,以清肝泻火、养血疏风;若孕妇血虚,肝失所养,胎中肝经相火上逆,出现心胸塞满者,宜合四物汤,再加黄连、黄柏、茯苓,以柔肝养血、泻火安胎。火热之邪,最易动血,若因怒气伤肝,相火暴发而使血证复发者,宜加牡蛎、青皮,以清肝火之亢,降相火之逆;肝开窍于目,少阳经脉过小眼角,即目外眦,若少阳相火亢盛,亦可冲动肝经血分,出现目衄,可以小柴胡汤为引经之剂,达于病所,梳理肝、胆、三焦,再加青皮、当归、红花、龙胆草、牡丹皮,取龙胆泻肝汤之意以清血热;对于耳衄,唐氏指出,因心之府小肠上贯于耳,手足少阳经脉亦过耳,故小肠相火内动及少阳相火亢盛,挟肝气上逆,均可扰动血分,使血从耳出。治法上,唐氏则以治三焦、肝、胆与小肠经为主,统以小柴胡汤合五苓散治之,以滋水降火而愈。

4 总结

综上所述,唐氏溯源于《黄帝内经》《难经》,且综仲景之书,通过对“少阳三焦油膜”和血证机理的详细论述,基于“和少阳之枢机,调气机升降出入”的治疗法则,巧变方,用经典重义不重形,善用药,审宜忌加减治新证,将小柴胡汤应用到多种血证当中,形成了独具特色的运用经方的经验[21]。正如其在《血证论·凡例》中所说“是书议论多由心得,其发明处,要皆实事实理,有凭有验”。唐氏这种立足经典明医理,切合临床用经方的治学思想同样值得借鉴和学习。