旋覆代赭汤临证化裁中的常变观❋

王璐玲,邢健东

(上海中医药大学附属市中医医院,上海 200071)

旋覆代赭汤为《伤寒论》中治疗胃虚气逆的代表方,历代医家多有注疏并有所发挥。临床实践证明,该方改善肝火上炎、肺气上逆、腑气不通等升降失司证候效力显著。今举其要,以阐其义。方中旋覆花、代赭石常作为降逆经典药对相须为用,亦被认为是基于气机升降理论的经典配伍。关于这一经典处方的化裁运用,其中反映出来的常变哲学内涵和知常达变的思维方式,深度切实地展现了中国文化特有的思维方式。

常变观是中国古代哲学体系中的对偶范畴。常,本义是经常。《玉篇》曰“常,恒也”[1],有恒久、经常、固定不变的意思。变,本义是变更。《说文解字》中言 “变,更也”[2],也就是改常、更替、变化多端。因此,常变是一组既对立又统一的理论。它说明事物存在的不同形式或不同状态。“常变”在中医学中运用极为广泛,构建了中医学理法方药和思维方式的基本特征之一。

1 基于气机理论旋覆代赭汤运用中的常与变

气机是指气的运动过程,《黄帝内经》中以“升降出入”来概括。《素问·六微旨大论篇》云“气之升降,天地之更用也”,认为气的升降作用是天地间一切事物的变化根源。脾胃为一身之气升降的枢纽。肺的宣发、肝的升发、肾水上济等皆由脾气主升来引导;肺气肃降、心火下温、肾主纳气等皆由胃气主降来引导。这些相互对立的矛盾性运动,将人体维持在一个相对稳定的状态。清代叶天士秉承于李东垣“阳气升发”和朱丹溪“脾土之阴”之论,阐发了脾升胃降的法则。历代医家关于升降理论的论述主要发陈以上三家。脾升胃降,气机平衡,构建了一个能量交流、寒热互制的藏象观。

1.1 知常

旋覆代赭汤为泻心汤类方,出自《伤寒论》第161条“伤寒发汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之”。该方用于胃虚气逆、痰浊内阻导致的心下痞硬、噫气频作之症。由旋覆花三两,代赭石一两,人参二两,生姜五两,甘草三两(炙),半夏半升(洗),大枣十二枚(擘)共七味药物组成。方中君药旋覆花咸而性温,主下气消痰,降逆止嗳;臣药代赭石质重苦寒,善降镇而降逆;生姜辛温化痰、降逆止呕;半夏辛温,祛痰散结;人参、大枣、甘草补中益气、和胃止呕。和而用之,扶脾胃之虚而止虚逆[3]。全方标本兼治、虚实并调,镇降逆气而不伤胃,益气和中又不助痰。

1.2 审变

旋覆代赭汤为治疗胃虚气逆的代表方,脾阳虚衰,运化失职,中焦气机逆乱是该方的辨证关键,而临床中其他原因所致的升降失司、气机逆乱者,采用此方加减变化均取得理想的效果。笔者从药性理论古方新裁,由病机之变到处方之变,因证立法,依法用药,在变化中认识疾病、治疗疾病,可扩大经方使用范围,增加临床诊治的灵活性。

1.2.1 变病机 病机的发生、发展、转归一般具有规律性,主要表现为病机的稳定性,此为“常”,但受治疗经过、年龄、环境等因素的影响[4],疾病亦会出现非规律性的表现,主要表现为病机的非常规性,这就是“变”[5]。由于中气虚弱,痰湿偏盛,脾胃升降失司,肝气上逆所致的反胃、呃逆、噫气、胃脘疼痛及痰饮咳喘、梅核气,肝气肝阳并亢的高血压眩晕、心悸怔忡,肝经气火上逆所致之吐血、衄血,此症为气机升降失司之变,均以本方加减,多获效。

1.2.2 变药量 用张仲景之方,应谨守病机,药量配比,法度谨严。对于中焦脾胃虚寒所致的气机逆乱,方中代赭石的用量仅为旋覆花的三分之一,意在既用其镇降逆气之功,而又不会伤及已经虚损之中阳。一则代赭石为氧化物类矿物赤铁矿的矿石,乃苦寒之品,用量过大反掣生姜、半夏之功;二则旋覆代赭汤证病位在中焦,应用代赭石也应考虑此药应在中焦取效;而赭石为重坠之品,如加大用量则会药过病所,直趋下焦。张仲景用代赭石者虽仅有旋覆代赭汤及滑石代赭汤2方。旋覆代赭汤里代赭石用量是一两且入汤剂,而滑石代赭汤为如弹丸大一枚。根据对古代用药剂量的考证,代赭石如弹丸者一枚远小于旋覆代赭汤中代赭石的剂量,故认为滑石代赭石汤乃取代赭石降逆之性。而近代医家张锡纯认为赭石为救颠扶危之药,可用至数两。其配伍组成,对后世启发很大,至现代仍值得师法。

脾胃为人体气机升降之枢纽。枢纽所司,则当升者升,当降者降,而肠腑之降必赖胃腑之降,胃气不降,大肠之气焉能降乎。故在旋覆代赭汤的应用中,若中气不虚,肝阳上亢或腑气不通,可重用代赭石引气下行,使腑气得通;若见头晕,胸膈满闷,舌红苔白腻,口苦,大便不通,脉弦而滑数,辨脾虚肝逆、痰气上攻之证,亦可重用代赭石;若心下痞闷消失,头晕减轻,大便欠畅,辨属中气不足,可在原方基础上微加代赭石用量以镇安其逆气,稍加旋覆花解邪涤饮以开痞,并加大人参用量以固护中气。

1.2.3 变配伍 后世医家使用旋覆代赭汤较多,在实际运用中亦对该方进行加减,如明代《本草汇言》原方的基础上去枣[6];清代《医宗承启》易“生姜”为“干姜”,并加入白术壮元气[7]。邢健东临证,若遇咳喘且胃气不虚者,去人参、大枣,加重代赭石用量,以增其重镇降逆之功;若痰多者,加茯苓,陈皮,以化痰和胃;呃逆甚者,加丁香、柿蒂,以温胃降逆;如痰鸣气喘,不得平卧者,可将代赭石研细,用米醋调服,以降痰涎;痰阻气逆,息道阻滞者,可与吴茱萸、川厚朴、桂枝、桃仁等同用,以通阳泄浊降逆,此法取自《御药院方》代赭石汤;代赭石质重沉降,重则能镇可安神定悸,故可用作心悸;重可去怯可调情志,故可用作失眠、烦躁易怒、谵语、癫狂等神志不宁等证。治疗肝阳上亢,肝火上炎等,可重用代赭石镇肝降逆,合牛膝、龙骨、牡蛎、龟板、白芍等;腑气不通,当用承气下之,合赭遂攻结汤。周仲瑛治疗咳喘病常在三子养亲汤温肺化痰的基础上配伍旋覆花以降气;或桑白皮汤合旋覆花加减以清肺泄热,降逆平喘;痰饮伏肺痰浊中阻引起的胃痞病,亦可与代赭石、降香、半夏等药配伍以降逆止呕,理气和络[8]。气病的变化多端,使医者须知常达变灵活选择升降浮沉特性相合的药物,促其不及,抑其太过,逆其反常,以偏纠偏,使之升降出入有序。

2 常变在医学实践中的应用

中医思想是中国传统思想中的重要组成部分,与儒道思想同出一源,“常”“变”思想也不只限于中哲学界研究的课题。常与变可以作为一个过程来理解,构建了生命活动复杂的运动形态,中医的恒动观决定了常中有变,变中有常。

常与变是相对而言的,常,指健康的、生理的状态;变,指异常的、病理的状态。以常衡变,是指在认识正常的基础上,发现太过、不及的异常变化。中医的辨证论治体系中,也蕴含着常变的思想,其核心理念是“知常达变”。临证中一个病证有其基本的规律共性,又因其致病原因及体质状况等诸多因素的不同而具有的特殊性。同时病与病之间可以错杂并见,新病与宿疾亦可重叠,从而形成了证的复杂性。临床上求变与知常同样重要,它要求我们善于从疾病的多变中考虑问题[9]。

张仲景在常变思维的指导下创立的六经传变是中医辨证论治的里程碑,探索疾病发展与治疗的常与变。从病机演变的角度而言,常,即常规,指病证普遍表现,或疾病发展的基本规律;变,即变化,指疾病发展不同的趋向性,或久病之后进一步的变证,或因体质差异导致疾病表现的差异;从治则治法而言,《素问·至真要大论篇》有云“谨察阴阳之所在而调之,以平为期”,指调整阴阳是治疗疾病的基本原则,此为常;《伤寒论》明确指出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,指以谨守病机为准则,而于辨证立法、遣方用药等方面灵活多变以应病证之变化,此为变。 就“标本”而言,“本”为“常”,“标”为“变”。治病求本是中医治疗的基本原则,此为“常法”,但当某些症状较为突出难以忍受或出现急危重症,治疗的重心就当有所转移,急则治其标,即为“变法”;疾病的病理变化是极为复杂的,病机稳定,处方遵古为“常”,病机非循常道,处方顺其加减为“变”。

所以临床治疗尚须知常以达变,灵活运用治疗法则。中医基本治则中的治标与治本、正治与反治、三因制宜等都体现着常变的思想[10]。 由病机之变到处方之变,因证立法,依法用药,在变化中认识疾病、治疗疾病,可扩大经方使用范围,增加临床诊治的灵活性。

3 医案举隅

患者,男,64岁。2021年12月24日初诊,慢性支气管炎病史20余年,近3年未发,近日因劳累诱发。曾在西医院给予抗生素、清热化痰药,治疗10日效果欠佳。刻下:胸脘痞闷,咳吐白痰,自咽至膈有阻塞感。稍动辄喘息加重,周身汗出。乏力,纳差,口不渴,大便难。舌质淡胖,边有齿痕,苔水滑白腻,脉弦细。辨脾阳虚衰、肺气上攻之证。处方予姜半夏、陈皮、紫苏子、炒白术各9 g,旋覆花15 g,代赭石6 g,炙甘草6 g,生姜6片,大枣3枚。令服7剂,水煎两次,早晚分服。

2021年12月31日二诊,心下痞闷消失,咳喘减轻,口苦,大便欠畅。舌红润,苔白腻,脉沉细。辨属中气不足。为防旋覆花冷利伤正,故12月24日方改旋覆花6 g、代赭石30 g,加人参15 g。人参顾护中气,代赭石下行以镇安其逆气,微加旋覆花解邪涤饮以开痞。再服7剂,煎服法同前。

2022年1月7日,家属代诊,诸症皆除。12月31日方去旋覆花、代赭石,再服7剂,顾护中焦脾气,瘥后防复。煎服法同前。

按:患者年逾六旬,肝肾不足。临床观察久用抗生素胃纳多欠佳,舌苔白腻,加久用清热化痰药,必伤中焦脾阳。肺主肃降,肺气不降则出现胸闷咳喘。中焦痰湿聚于胃,逆于肺,肺失治节,故咳喘也,本证为脾阳虚衰、气机逆乱,治宜旋覆代赭汤加减。

该案首诊咳喘急性发作,急则治其标,故在应用旋覆代赭汤时,轻取代赭石,皆取其重坠沉降之性,以降胃逆;陈皮、半夏消肺胃之痰浊,防人参闭门留寇,故改白术健脾化湿顾护正气,代赭石质重善降,用之降气坠痰,加苏子取温润下气之功,方中有旋覆花降膈上之逆气。重用旋覆花,取其涤痰降气之效;《神农本草经》云“味咸,温。主结气,胁下满,惊悸,除水,去五脏间寒热,补中,下气”[11];《神农本草经百种录》载“除中上二焦结闭之疾……咸皆治下,咸而能治上焦者尤少。惟此味(旋覆花)咸而治上,为上中二焦之药”[12],因其咸且辛温,故能开宣上中二焦水饮结气,使升降各复其常。《医学衷中参西录》云“咸而兼辛治膈甚效”[13]。二诊缓则治其本,脾阳虚久必致肾阳虚,肾虚摄纳无权,气喘不休,故用重用代赭石配人参,以补益肺肾,降气平喘,此法仿《医学衷中参西录》参赭镇气汤;合旋覆花化膈间痰浊,降肺肾逆气,中州得以安,喘逆自平矣。

本文以气机升降理论为轴,析邢健东关于升降理论的探讨与旋覆代赭汤临床运用中的哲学内涵。遵经不泥古,师法有新悟。视中医神奥之理,为形上之道,孜孜以求,成文与同道分享。