徐荣谦教授从肺魄论治小儿鼻鼽经验*

马 桢 孙洮玉 胡忠杉 王欣骏 郭明薇

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

“鼻鼽”为中医病名，以喷嚏、清水样涕、阵发性鼻痒和鼻塞为其四大典型症状，可呈间歇性或持续性发作［1］。临床中绝大多数鼻鼽患儿确诊过敏性鼻炎。有研究显示我国儿童过敏性鼻炎患病率约为15.79%，且发病率呈上升趋势［2］。现代研究表明该病患儿在强迫、敌对等方面的表现与健康人群存在明显差异，甚至伴发睡眠障碍、焦虑状态、抑郁状态等疾病［3］。现代中医辨治该病多从肺、脾、肾三脏论治，根据临床证候治以清宣肺气、益气固表、通利鼻窍等［4］。该病对患儿心理健康的影响不容忽视，但目前结合儿童情志因素辨治该病鲜有阐述。徐荣谦教授以“少阳学说”理论为依据，提出从肺魄论治小儿鼻鼽，临床疗效显著。徐荣谦教授是首都国医名师，行医50 余载，对儿科疾病的辨证施治颇有建树。笔者有幸跟随徐荣谦教授临证侍诊，深受启迪，现总结如下。

1 从肺魄论治小儿鼻鼽的理论基础

1.1 肺藏气，气舍魄 徐荣谦教授认为中医学的“魄”是涉及本能的、与生俱来的、较低级的生命活动，包括新生儿吮吸、啼哭，以及视觉、听觉、痛觉、温度觉等。肺是魄的居舍，是魄活动的场所。《素问·六节藏象论》曾指出“肺者，气之本，魄之处也”。肺司呼吸的功能正常，宗气推动血脉运行有力，化生濡养精气，精足则魄强。魄依赖于人体形质而存在，是人体维持生命、应对环境变化时的反应。正如《灵枢经·本神》中有述“并精而出入者谓之魄”，魄由肺所藏，归属于人体的“神魂意魄志”。徐荣谦教授曾提出“神魂意魄志”属阳，代表着机体的生命活力，“经络”属阴，为其通道。“神魂意魄志”通过“经络”通达全身，犹如电力通过电缆传输各处。徐荣谦教授认为神魂意志魄的升降失调是一切情志疾病的基础。五志附于七情，并称情志。古代医家大多认为小儿年幼无知，未有七情六欲，然而目前儿童情志病在临床中并非鲜见。徐荣谦教授认为既往言及儿童无情志病之说有失公允，小儿面对外来刺激时较成人更加敏感脆弱。魄伤则神乱而为狂，魄神失常造成精神状态改变的同时易造成形体方面的病变［5］。徐荣谦教授临床中十分重视“神魂意魄志辨证”，回顾古代医家对于魄的研究内容亦十分丰富。在中医古籍电子图书《中华医典》中魄的相关词条有2 000余条，与魄相关的方剂条目100 余个。《中华医典》中由魄引起的疾病应用最多的药物有人参、朱砂、甘草、茯苓、熟地黄、远志等［6］。亦有现代医家提出应重新认识魄的功能，中医学的魄有其自身的功能，是中医生理学不可缺少的内容［7］。例如禄颖等［8］指出魄是形体本能的感知和运动能力。黄书婷等［9］提出在病理上肺虚或邪气犯肺则魄不安，补益肺气可以定魄。肺藏魄是肺藏象理论的核心部分，它包括了精神之魄和形体之魄。魄是人体的基本功能，也是高级精神活动的基础条件。

1.2 魄主导鼻窍的功能 肺在液为涕，“鼻”为肺之外窍，呼吸之通道。徐荣谦教授认为鼻亦为“魄”之载体，由“魄”主导，完成肺脏通气功能。鼻窦、鼻旁窦、筛窦、蝶窦等皆与鼻相关，亦为“魄”的共同载体，发挥其各自功能。正如《圣济总录·鼻口》中记载“鼻流清涕，至于不止，以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制如此”。肺为“魄”的载体，主司人体情志的“悲”，“悲”为人体正常七情之一。每当儿童遇悲伤而恸哭，是人体正常情绪反应。“涕”为五液之一，为“肺脏”所主。徐荣谦教授指出“涕”正常分泌以保持鼻窍的润泽，若感受外邪，“涕”往往分泌失控。“涕”大量分泌，成为临证辨证依据之一。鼻为肺之窍，涕为肺之液。魄以鼻为载体，主导鼻窍的基本生理功能，其中也包括调控“涕”的分泌，故魄亦主导“涕”的功能。徐荣谦教授在临床中提出，鼻腔望诊对诊治儿童肺系疾病尤其重要：观察患儿鼻涕的液体量、颜色和质地等方面进行辨证施治。临证中尤为重视鼻腔黏膜的望诊，观察鼻黏膜的颜色对证候的判断可更加准确。鼻窍与肺在生理方面关系紧密，病理方面又相互影响。依据“少阳学说”和中医基本理论，综合儿童生理病理的特点，小儿感邪易从热化，又因小儿肺常不足，因而引起鼻腔黏膜干燥等症状。

2 现代医学对鼻鼽患儿心理健康的认识

随着当代医学模式向社会-心理-生物模式的转变，现代医学已经认识到过敏性鼻炎是一种身心疾病［10］。研究发现该病患儿不仅有鼻部症状，同时还可能出现多种伴发症状如疲劳、失眠、烦躁等困扰［11］。在一项大样本研究中发现约半数季节性鼻炎及持续过敏性鼻炎患儿可见睡眠问题，夜间症状频发的患儿易发生慢性无效睡眠或慢性白天睡眠过多［12］。钱兴国等［13］通过研究发现该病反复发作的患儿更易出现多动、冲动、违纪、注意力不集中等症状。吕晓飞等［14］通过研究发现鼻塞对于躯体化强迫、人际关系敏感、抑郁和精神病性症状因子分具有显著影响。研究发现该病患者血液中IgE 高水平可能是精神心理紊乱的致病因素之一，过敏反应强弱与许多精神心理的异常表现呈正相关［15］。现代研究证实，精神心理异常变化是导致过敏性鼻炎发生和加重的原因之一，其躯体症状与心理问题之间易形成恶性循环［16］。目前西医在治疗儿童过敏性鼻炎时多采用阶梯治疗模式，轻度患儿选用鼻用激素治疗，中重度患儿联合鼻用激素、白三烯受体拮抗剂及抗组胺药物治疗［4］。有报道表明目前该病患者的心理评估尚未进入耳鼻咽喉头颈外科医生的诊疗常规，对此问题的忽视可能限制整体疗效的提高［17］。因此，在该病的疾病管理过程中，除重视常规诊治方案外，还应密切关注患儿的心理健康，采取综合性心理干预方法，促进过敏性鼻炎患儿身心健康成长［18］。

3 小儿鼻鼽辨治

3.1 首辨寒热虚实，治病求本 徐荣谦教授认为小儿鼻鼽发病的首要原因及关键因素为魄损肺虚，其病因病机为肺魄受损、肺气不利，加之外邪侵表，上犯鼻窍而成。《灵枢经·本神》中指出“肺藏气，气舍魄，肺气虚，则鼻塞不利少气”。小儿本有“三有余、四不足”的体质特点，其“肺常不足”，若个人先天禀赋不足，如早产儿、低体重儿等，或后天失于濡养，如生活起居失宜、过度疲劳等，且多兼有情志不遂日久，肺魄则更易受损。小儿脏腑娇嫩，易寒易热，感受寒邪亦为鼻鼽的发病因素。小儿体禀纯阳，感受外邪较成人更易于化热，又因稚阳易感受寒邪，或寒温均侵袭少阳，导致肺虚魄损进一步加重。肺虚则卫外不固，魄损则肌体生命活力乏源，风寒之邪乘虚侵入，肺之苗窍首当其冲，鼻窍阻滞而发鼻鼽。

徐荣谦教授临床中可通过望鼻腔、望面色、望神态3 个步骤判断患儿肺魄是否受损。首先观察患儿鼻黏膜色泽变化以及鼻甲是否有肿胀、肥大、萎缩等改变。若患儿鼻黏膜充血明显，下鼻甲肥大占满鼻道1/2以上甚至充满整个鼻道，则观察患儿面色及神态。若患儿面色苍白、目下晦暗、精神委顿、双目乏神，与医者沟通中恐于对视，以上具体表现可判断患儿肺魄受损。徐荣谦教授尤其重视观察患儿目下暗斑，认为肺魄受损的鼻鼽患儿多有目下晦暗的临床表现。

在临证中，徐荣谦教授认为小儿鼻鼽常寒热错杂、虚实并见，临床需先辨别寒热虚实进行施治。魄躁动不安当以固魄为要；肺气郁闭明显者以开闭固魄为要，热盛当解热固魄，痰盛应豁痰固魄。根据本病魄损肺虚，外邪侵袭，卫外不固的基本病机，采用疏风通窍，补肺安魄之法，临床多以徐氏固魄汤为基础方加减化裁。处方：炙麻黄3～5 g，杏仁6～10 g，桂枝8～10 g，生石膏15～30 g，生薏苡仁25～30 g，芦根10～15 g，冬瓜子9～10 g，黄芩9～10 g，桔梗10 g，辛夷10 g，细辛1～3 g，白芷10 g，川芎10 g，猫爪草10 g，钩藤30 g，龙胆草10 g，炙甘草9～10 g。徐氏固魄汤以大青龙汤合苇茎汤、辛夷散的用药思路加减化裁而来。本方解表清里，表里双解，寒温并用。方中麻黄、桂枝、杏仁、石膏、炙甘草为大青龙汤原方组成，一方面解表通窍，另一方面清肺通窍，调治寒热错杂。考虑小儿素体肺脾肾不足的生理特点，结合儿科特点变其剂量，在治疗小儿鼻鼽时炙麻黄与生石膏比例调整为1∶5，轻宣肺气、营卫通畅。麻黄发汗解卫气之郁闭，又用桂枝以透营达卫，解肌发表，同时温经散寒。杏仁降利肺气，旨在配合麻黄恢复肺气宣降。甘草甘缓，调和诸药的同时可安魄调肺。徐荣谦教授临床中常用芦根大清肺热，兼具除烦、矫味之效。生薏苡仁甘淡微寒，清肺热兼以渗湿。冬瓜子清肺化痰，临证或加用桃仁活血祛瘀，取苇茎汤之意，大清肺热。辛夷散中细辛、白芷辛温通窍，标本兼顾，温肾止涕，辛夷、黄芩宣窍通闭，桔梗清宣肺气；配以猫爪草化痰散结消肿，缓解鼻腔黏膜肿胀。《痘疹心法》曰“肝肺俱败，魂魄以离”。魂魄紧密相连，方中配以钩藤、龙胆草；钩藤归肝经和心包经，清热平肝、宁心固魂；龙胆苦寒，归肝、胆经，魂魄相依，清热平肝、宁神安魄。徐氏固魄汤解表清里，寒温并用，安魄通窍，鼻鼽可愈。

3.2 再辨兼夹证候，标本同治 肺通过所主导的“魄”保持与“神、魂、意、志”的密切联系。小儿鼻鼽反复发作可波及多个脏腑，非一脏所独有。临床应以“安魄调肺”为治疗核心，同时辨明兼夹证候，以达到标本同治的目标。魂魄紧密相连，故若波及肝胆，出现惊风、睡惊等，可加牡蛎、珍珠母以安肝魂，加入酸枣仁、蝉蜕等清热平肝、宁心安神，加菊花清肝明目。若波及心神，加远志、茯神镇静安神，交通心肾。儿科临床常加人参1～3 g安魄补肺。鼻为人体的嗅觉器官，“魄”主导鼻的嗅觉功能。对气味的好恶反馈大脑，从而出观情志的变化。嗅觉为脾脏所主，脾为意的载体，发挥嗅觉功能。因此，嗅觉功能的正常与失常皆与“意”功能正常与受到损伤相关。故当鼻鼽患儿味觉失常时，注意“意”的调治，可加山药安意调脾，兼有鼻出血时可清意凉血。《医法圆通·卷一》曰“肾络于肺，肾阳衰而阴寒生，不可收束津液，故而清涕出”。肾精不足，髓失充养，则易影响魄的功能。若波及肾阳，见不耐寒袭，清涕量多如注，肾不纳气，可兼见喘息，可加黑顺片温肾壮阳，兼用熟地黄滋补肝肾。除上述药物治疗外，家长与患儿加强沟通，及时疏解紧张及悲伤等负面情绪，环境适宜、情绪舒畅有助于患儿改善鼻鼽症状。

4 临床验案

患某，女性，8 岁，2023 年4 月10 日初诊。主诉：反复鼻塞流涕1个月余。患儿近1个月余鼻塞严重，阵发性流涕，鼻涕呈清水样，量多，间断打喷嚏，偶有鼻痒、眼痒，纳可，眠差易醒，大便日一行，便质偏干，小便正常。查体：心肺听诊（-）。面色泛白，目下晦暗，精神委顿。鼻黏膜充血，Ⅱ度肿胀，两侧鼻腔可见大量薄层清水样黏液，咽红，舌红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：血清特异性IgE 检测（+）。西医诊断：过敏性鼻炎。中医诊断：小儿鼻鼽（魄躁肺热、兼夹痰湿证）。治法：安魄通窍、清肺化痰。处方：蜜麻黄4 g，炒苦杏仁9 g，桂枝10 g，生石膏30 g（先煎），炙甘草10 g，细辛3 g，辛夷10 g，荆芥10 g，鹅不食草3 g，白芷10 g，皂角刺5 g，连翘30 g，夏枯草15 g，薄荷6 g，芦根15 g，生薏苡仁30 g，甜叶菊1 g。7 剂，日1 剂，水煎早晚分服。二诊（2023年4 月22 日），患儿服上方后鼻塞改善，流涕量较前减少，间断打喷嚏，偶有鼻痒、眼痒，纳可，眠欠安，易醒，二便调。查体：鼻周略红，面色苍白，目下晦暗，鼻黏膜充血较前好转，Ⅰ度肿胀，两侧鼻腔可见少量薄层清水样黏液。咽红，舌红，苔白稍腻，脉弦滑。证候同前，前方去薄荷，加菊花15 g，钩藤30 g。14 剂，煎服同前。三诊（2023 年5 月6 日），药后继见好转。偶有鼻塞，流涕较前改善，无明显打喷嚏，无鼻痒、眼痒，纳眠可，二便调。查体：面色红润，目下暗斑，鼻黏膜充血，Ⅰ度肿胀，两侧鼻腔未见清水样黏液。舌质红，苔白腻，脉弦细。证候同前，前方去鹅不食草，生石膏改为25 g，皂角刺改为3 g，加猫爪草5 g。14 剂，煎服同前。四诊（2023 年6 月3 日），近1 个月未见明显鼻塞、流涕等症状。患儿昨日外感后再次出现鼻塞、流涕、咽痛症状。查体：神清，精神可，面色红润，目下未见暗斑。鼻黏膜Ⅰ度肿胀，两侧鼻腔可见少量清水样黏液。舌红，苔白腻，脉弦细。前方去皂角刺、猫爪草，加板蓝根10 g，蝉蜕10 g，炒牛蒡子10 g，淡竹叶10 g，藿香10 g，煅牡蛎30 g（先煎）。7 剂，煎服同前。药后随访，患儿已无流清涕、鼻塞等鼻鼽症状。

按：现代医家已逐渐意识到过敏性鼻炎患儿不仅有鼻部症状反复发作，同时还经受疲劳、失眠、烦躁等困扰，然而现代医学关于心理健康方面的干预措施依然不足。从中医角度看，“神魂意魄志辨证”对于辨明病因病机，提高临床疗效功效卓著。而其中肺魄受损多见情志与精神状态改变，从肺魄论治小儿鼻鼽有效解决了西医疗法涉及较少的心理调节问题。本案患儿首诊见咽红，舌红，苔白腻，脉弦滑，辨证为魄躁肺热、兼夹痰湿之证。肺魄受损，肺之轻窍受累，可见鼻塞、流涕等症。徐荣谦教授在临床中尤其重视望面色与望神态，该患儿初诊可见目下晦暗、精神倦怠。魄不宁而神不安，故夜寐不安，初诊时诉梦多易醒。治疗以安魄通窍、宣肺化痰为主，运用徐氏固魄汤加减化裁。用药时常以温通表阳与清透里热之药并用，从而达到既散表寒，又清肺热的目的。细辛、辛夷、白芷祛风止痒，黄芩清解肺热，薄荷清利鼻窍，共奏安魄调肺，宣肺通窍之功。二诊时患儿鼻塞、流清涕较前缓解，肺热之象较前好转而余热未清，故以菊花代薄荷，大剂苦寒清里之菊花清肺胃之热，表里双解，加用钩藤宁心安魂。三诊时鼻鼽症状明显好转，面色由苍白转为红润，去鹅不食草，减少生石膏及皂角刺的用量，加猫爪草以加强消肿散结之力。四诊时观察患儿面色红润，目下未见暗斑。因患儿外感出现咽痛加板蓝根、蝉蜕、炒牛蒡子、淡竹叶，与荆芥、连翘合为荆翘饮加强表里双解之力，配以藿香清暑化湿，加煅牡蛎涩涕止津、消肿散结，兼以镇静安神。固魄调肺，宣通鼻窍，兼以散结消肿。魄安神宁，肺气得宣，卫外固密，则诸症自平。

5 结 语

小儿鼻鼽虽属于中医肺系病证范畴，但其涉及的儿童心理健康问题在临床中亦不容忽视。鼻鼽反复发作影响患儿生长发育及身心健康，日久可能出现焦虑、抑郁等心理健康问题，可能成为日后情志疾病发生的基础。徐荣谦教授结合大量儿科临证经验，发扬继承了刘弼臣教授“调肺学术流派”学术思想，在中医儿科学基础理论上总结并提出“神魂意魄志辨证”理论体系。魄与肺分别为生命活力与载体，共同主导鼻窍的生理功能，魄与肺无论是哪一方面受损，皆可导致鼻窍的功能失常而形成鼻鼽。在临床中根据小儿鼻鼽的主症特点，以《灵枢经·本神》为理论基础，独辟蹊径以“安魄调肺”为纲，治以安魄补肺，疏风通窍。在治疗上则以徐氏固魄汤为基础方，结合寒、热、痰、湿等兼证特点随证加减。若鼻鼽患儿肺魄受损，以上治疗思路对症施治可起到良好的临床效果；若鼻鼽患儿初病或病轻，肺魄尚未损伤，方药中提前兼顾安魄补肺之法可有效遏制疾病势头，发挥中医“治未病”优势。徐荣谦教授从“肺魄”论治小儿鼻鼽，拓展了该病的临证辨治思路和方法，值得进一步发掘，提高儿童鼻鼽的临床疗效。本理论体系属中医理论范畴，尚未与现代医学诊治方法相结合，有待日后进行研究。