叶勇教授救治重症肺炎临床经验*

谢参业 朱 达 石明洁 王怀体 王振安 何飘燕 韩辰辰 罗庆文△

（云南中医药大学第一附属医院，云南省中医医院，云南 昆明 650021）

重症肺炎是病原菌或理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致等引起机体的终末呼吸道、肺泡腔和肺间质在内的肺实质性炎症恶化加重阶段，持续进展而形成的重症感染性疾病［1］。临床表现为严重的中毒症状，甚至引起感染性休克，急性呼吸衰竭及多器官功能障碍综合征等多种并发症，具有发病急、进展快、并发症多、病死率高的特点，已成为ICU 住院患者死亡的主要病因之一［2］。本病多由社区获得性肺炎或医院获得性肺炎反复迁延不愈或失治误治进展变化而来。现代医学的发展对重症肺炎的救治措施逐渐完善，但因其病机尚未完全明确，具有发病原因多，传变迅速，涉及多系统、多靶点的损伤，且因细菌耐药现象日益严重，并发症重的特点［3］，整体预后不佳，是临床难题之一。重型肺炎患者特别是老年患者基础疾病较多，病情更复杂，进展速度快，死亡风险高，救治非常棘手。叶勇教授在救治过程中积极采用中医药与现代医学技术相结合的办法使重症患者转危为安，经验丰富。现将叶勇教授对重症肺炎的诊治经验进行探析整理，为临床救治此类患者提供更多的思路和切入点。

1 病因之辨

重症肺炎初期多以热、咳、痰、喘为主要症状，病情严重者可见呼吸困难、高热烦躁、口渴、神昏谵语、大汗出、大便不通、小便赤涩、发斑衄血等危候［4］。老年患者病情进展至后期则有热势不高，神情淡漠、神志昏蒙、四肢冰凉等阴证表现。中医古籍中尚未发现重症肺炎的确切病名记载，根据其发病特点及临床证候，可归属中医学“肺衰”“风温”“暴喘”等范畴。叶勇教授认为，本病多因外感风温毒热之邪，侵袭肺卫，邪气入内，正邪相争，痰热湿毒瘀胶着，阻遏肺气而发。湿热毒邪爆盛易化火伤津，郑钦安《医理真传》指出“夫气有余便是火，火旺者阴必亏”；《素问·五常政大论篇》亦言“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”；《伤寒指掌》云“热毒熏灼，气血经络凝塞不通”，表明毒热之邪易伤脏损络，耗气伤津，损耗气血阴阳致其失衡，甚则内闭外脱，发展为危急重症，毒邪爆盛是病情加重的启动因子。

2 病机之识

2.1 疫毒伤肺，络损血瘀，水壅于肺为肺衰的病理机制 重症肺炎病情复杂多变，叶勇教授总结其核心病机特点为“热、湿、毒、瘀、虚”，湿、毒、瘀为病之本，暑湿过盛为病之变［5］。湿热毒邪为患，最易损伤气血，耗气伤津，上逆下扰，气机不能升降而变生危候；同时，在疾病传变过程中，由于毒邪爆盛，充斥人身之内外，而常聚于阳明胃肠之里，形成里实之证，津液耗伤，不能充养血脉和濡养脏腑；脾胃为后天之本，主受纳和运化腐熟水谷，为气血津液之化源，而津液的生成代谢需要多个脏腑的调节，其中尤以肺脾肾和三焦为重要［6］。《素问·经脉别论》指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。津液的输布运行是由各个脏腑功能协调进行的，若其中一脏的功能发生障碍，皆会影响津液的生成、输布、排泄等［7］，故《景岳全书·肿胀》曰“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。若毒邪强盛，毒伤脉络，渗而为饮，聚而为痰，滞而为瘀，相搏互结，内生痰毒、瘀毒、热毒、湿毒、水毒，闭阻气机，败坏形体，造成“十二官相危，使道闭塞而不通，行乃大伤”（《素问·灵兰秘典论》）之危候，加剧毒邪扩散泛于全身，正气衰微，变症丛生，病情迅速恶化［8］。而肺主一身之气，毒邪首先犯肺，肺之功能发生障碍，宗气生成不足，则一身之气亦不足。再毒邪壅于肺，致使络脉瘀阻，气滞津伤，水停于肺，渗灌失常，脏腑功能发生障碍，并随络脉流注其他脏器，故脏腑功能衰竭自肺始。因此，重症肺炎病位在肺，与心、肝、脾、肾等脏腑密切相关。

2.2 津液大伤是气脱亡阳和脏器衰竭的基础 毒邪为患是基础病机，耗伤津液而致病情加重。《伤寒论》中非常注重顾护津液。《伤寒论》中指出“太阳病，发热恶寒……脉微弱者，此无阳也，不可发汗”。津液为人身润泽之要，阳邪克伐，津液首当其冲，故吴鞠通《温病条辨》曰“所以回护其虚，务存津液之心法也”［9］。顾护人体之津液贯穿重症肺炎救治始终。若阴液被伤，湿热之邪气发生传变，邪热更盛，正气愈虚，轻者则传变为高热大渴大汗之白虎汤证，重者则津液立亡，迅速发展为大便燥结，腹满潮热等大实大满之承气汤证，若不能及时救治消亡之津液，则性命危也，故有“去除一分邪热，即保得一分津液”之论［10］。阴阳互根互用，若阴液丧失过甚，阳无所附，外越为无根之阳，甚则发生阴阳俱脱重症。故《灵枢经·决气》曰“津脱者，腠理开，汗大泄”。张景岳注“汗，阳津也。汗大泄者津必脱，故曰亡阳”。因津能生气，津足气旺；津能载气，气附于津，津为气固。故津伤液脱，可致气随津脱，津气愈亏，阳无所附，必致阳脱，阳脱之甚，则阴阳俱脱［11］。

2.3 津液亏耗直接影响危重症的转归及预后 顾护津液也需贯穿温病救治的始终，叶天士《外感温热篇》曰“津液不竭，其人必不死，其死，亡津液也”。毒热强盛、病危症急、传变迅速及伤津耗液是温热毒邪致病的特征。而其中津液的多少直接影响温病的转归和预后。《伤寒论》中“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒……若脉微弱，不可服之。若服之则厥逆，筋惕肉眴，此为逆也”。叶天士《外感温热篇》指出“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒”“面色苍者，须要顾其津液”；薛生白《湿热病篇》曰“湿热证……脉细数，舌光如镜，胃液受劫，胆火上冲”，上述表明无论伤寒还是温病，顾护津液就是保护胃气［12］。因此，津液的存亡是决定危重症预后转归的关键，在临证时要注重保护津液，适时使用汗吐下等法，祛邪不忘扶正。须动态观察津液的盈虚，将顾护津液思想贯穿于整个救治过程。

3 危重症救治法则

3.1 毒邪犯肺，水壅肺络，当首顾肺气 《脉经》曰“热病，肺气绝，喘逆……死”。肺为娇脏，最易为外邪所侵，毒邪侵袭，肺气闭郁，痰瘀内生，水道不通，津液停聚，水饮壅于肺络而发生肺气衰竭；肺主之气司呼吸而朝百脉，宗气聚于胸中，走息道而行呼吸，贯心脉而行气血，肺气竭则宗气竭，宗气竭则五脏气竭。叶勇教授强调重症肺炎救治当以补益肺气为治疗大法，保证息道畅通，肺气充盈则司宣发肃降之职，则百脉通利。叶勇教授强调，此时宜根据病情开展俯卧位通气、高流量氧疗以及无创和有创通气，有条件可开展ECMO 治疗，及其他救治措施等，同时发挥中医药优势，开展中西医协同救治，做到大限度提高救治成功率，降低病亡率。叶勇教授认为，患者肺气暴脱，须大剂西洋参与红参联合应用，大补元气，救阴固脱；毒热闭肺则重用麻黄、杏仁开宣肺气；腹胀满，大便不通者，用生大黄、芒硝、玄参、生地黄、麦冬肃降肺气，增液通腑［13］。

3.2 津伤阳亡，急宜护脉固脱 现代医学认为，重症肺炎若发生休克则需要尽早开始复苏治疗。复苏的前3 h内，进行至少30 mL/kg晶体液静脉输注。对血乳酸上升的休克患者使用血乳酸水平指导复苏，并降低血乳酸。对使用血管加压药的休克患者，设立初始目标为平均动脉压65 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。叶勇教授认为重症肺炎休克有虚实错杂的病理变化特点，此时宜用益气养阴固脱或救阴回阳固脱之重剂，扶危定倾。叶勇教授指出毒邪既能伤津也能耗阳，阳不布津，聚而生湿，阻碍气机，闭阻阳气，故须救阴与回阳同施，温阳与通阳并用，通阳不忘利小便为治疗要点。叶勇教授还指出重症肺炎休克患者去甲肾上腺素超过0.3 μg/（kg·min）时死亡风险非常高，一旦达到0.5 μg/（kg·min）或有更高的死亡风险，对大多数患者来讲其结果是致命的；对于低剂量去甲肾上腺素没有反应的患者，必须确保患者心功能正常，否则可能导致心源性和脓毒性休克同时存在的状态，因此解决代谢紊乱十分重要。叶勇教授在临床救治中联合应用生脉注射液和参附注射液，分别以10～20 mL/h 速度静脉持续泵入，一方面增加血管张力，另一方面改善微循环灌注，起到温阳复脉，强心行血之效；经静脉输注的液体没有经过人体“气化”作用不能形成“津液”而发挥濡养作用，生脉和参附注射液能提高机体气化功能，温阳行水，通阳化津，减少去甲肾上腺素用量，起到减毒增效作用，同时在遣方用药时常配大剂猪苓与葶苈子利尿通阳，以防水停液积，增加心肾负担。叶勇教授提出解毒护络，迅速恢复水津代谢是重症肺炎休克的基本救治措施，认为邪毒入里，伤津耗液，络脉不充以及毒损络瘀、脏器失养是重症肺炎休克中医核心病机，提出清热解毒法、保津护络法、釜底抽薪、存津护络法以及救阴回阳护络法是临床有效治法。叶勇教授指出，气分毒邪炽盛证，当重用生石膏、金银花、马鞭草清热泻火解毒，生津护络；重用柴胡、青蒿清泄少阳；邪毒入营，更劫营阴，灼津为痰，痰热互结，再伤津液，热凝血滞，甚则热灼血络，此时宜用清营重剂如水牛角、羚羊角、生地黄、玄参、赤芍等凉营解毒，透热养阴，活血护络；对于肺部渗出较多、较快者重用甜葶苈子90～120 g 攻逐水饮。

3.3 存津护阳，贯穿终始 《伤寒论》云“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”，道出津液和阳气存在的重要性。张介宾曰“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”，强调了人身全赖此一息真阳运于其中而立命，阳在则存，阳亡则消；“壮水之主，以制阳光”，阴阳互根对立统一；“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”，阴阳须同时注重。叶勇教授指出，因实致虚或因虚致实是重症肺炎的特点。“至虚有盛候，大实有羸状”，在治疗时应掌握虚实转化的契机，及时调整方药［14］。因重症肺炎患者脏腑功能衰弱，气血津液代谢失常，内生毒邪，邪无出路；或由于年老体弱，素有基础疾患之人，感受邪气，阴阳并损，出现阴竭阳脱重症，迅速发展为重症肺炎。因此，在救治的过程中，因其病情急、症状重、传变快、并发症多，故遣方用药宜早不宜迟，剂量宜大，疗程宜足，需要时刻顾护其津液，维持其阳气，始终在扶正的基础上祛邪，使邪退而不伤正，对于亡阴亡阳之症须要重剂以起沉疴，药专力猛，使药力直达病所［15］。

4 验案举隅

患某，女性，69 岁，重症肺炎确诊病例。2021 年7月27日，患者述近1周来出现咳嗽、咯痰，心悸胸闷、呼吸困难，精神、饮食、睡眠极差，大便5 d 未解，小便正常。入院生命体征T 36.1℃，P 86 次/min，R 23 次/min，BP 78/60 mmHg，氧饱和度85%（未吸氧）；随机血糖15.4 mmol/L；血常规白细胞6.53×109/L；血生化肌酐106.18 μmol/l，GLU 15.4 mmol/L，糖化血红蛋白13.5%。感染指标PCT 0.56 ng/mL，CRP 81.4 mg/L，IL-6 100.41 pg/mL，血沉60 mm/h；血凝PT-SEC 114.1 s，PT-ING 0.94 mg/L，PT% 4.8 g/L；新冠病毒核酸检测阳性；胸腹部CT 示双肺多发病变，结合临床考虑病毒性肺炎，脂肪肝，胸腹主动脉多发钙化灶。西医诊断：重症肺炎。中医诊断：肺衰-内闭外脱，阳明腑实证。西医治疗：住院治疗期间患者拒绝行插管机械通气治疗，故给予无创通气治疗；国家指导专家组建议不使用抗病毒药、糖皮质激素和退热剂等西药，以中医药治疗为主。2021 年7 月28 日初诊：经鼻高流量吸氧，患者现持续俯卧位通气状态，发热37.7℃，咳嗽、胸闷、呼吸困难，大便未解，舌质红，舌苔黄腻，脉细数。四诊合参，治以解表宣肺，清化痰湿，方予麻杏苡甘汤加减：麻黄10 g，生石膏90 g，苦杏仁15 g，柴胡15 g，西洋参30 g，麦门冬30 g，知母15 g，干姜10 g，藿香15 g，葶苈子30 g，瓜蒌子30 g，甘草10 g，连翘30 g，马鞭草60 g，金银花60 g，大黄10 g。2021 年7 月29 日二诊：服药后患者仍反复发热，体温峰值38.4 ℃，症状同前，大便干结难解。辨证后予麻杏石甘汤合增液承气汤加减以加强通腑泄热之力。救治期间患者大便9 d 未解，辨识其证，阳明腑实之证已俱，故以大承气汤通腑泄热以存阴：大黄200 g，芒硝50 g，枳实50 g，厚朴50 g，每次服用50 mL，以大便通畅为度，此后每日大便量在500～1 000 mL。2021 年8 月3 日三诊：目前无创呼吸机辅助呼吸中，仍咳嗽，胸闷，呼吸困难，神疲乏力，汗出多，舌质红，苔黄燥，脉沉细。四诊合参，证治同前，续守二诊方药加减，予3 剂。2021 年8 月9 日四诊：服药后胸闷呼吸困难、咳嗽明显减轻，右侧面颊明显肿胀疼痛。舌质红，舌苔白厚腻，脉弦滑。四诊合参，证治同前，方中加用天花粉30 g，夏枯草30 g，皂角刺30 g，蒲公英30 g，重楼30 g 加强清热解毒，软坚散结之药。服后患者情况持续好转，以此方为基础，依据患者病情变化增减药物，持续治疗至8月13日好转出院。

5 结 语

重症肺炎是呼吸系统的急危重症之一，由于现代医学技术的广泛运用，对重症肺炎的发生发展进行了多项研究，对其系统诊治提供了较好的参考价值，极大的改善了患者状况，但也由于抗生素等药物的不合理运用、多重耐药菌增加等诸多因素，使重症肺炎的病程延长，预后较差。叶勇教授根据临床经验，采用中西医结合救治有助于提高临床疗效，尽可能减少对患者的损伤。叶勇教授认为其病因为风温毒热之邪，其核心病机为“暑、热、湿、毒、瘀”，治疗要因时因地因人制宜，详细辨证，区分属寒、热、燥、湿的不同，临证时根据患者病情及其病程阶段辨证运用，总以扶正祛邪为第一要义，重视西洋参、大黄、生石膏的运用，因势利导，使邪有出路。重症肺炎重视津液的存亡即是注重保护胃气，有胃气则生，无胃气则死，临床患者往往虚实夹杂，阴阳易位，在顾护津液的同时需重视保护阳气。由于重症患者病情复杂多变，“此一日之间有三变，数日之法，一日行之”，临证时不可拘泥死守一方，知常达变，敢于运用重剂以愈疾，医者需“能通其变，方为尽善”，时刻谨守仲景垂训“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”