老年维持性血液透析病人并发肌少症的影响因素及运动管理研究进展

高昕汝,江 瑞,黄馥菡

随着全球人口老龄化趋势不断加剧,由增龄引起的肌肉骨骼系统疾病正在严重影响着老年人的生活质量。血液透析是终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)病人肾脏替代治疗的主要方式[1],透析时间超过3个月,每周规律透析2～3次为维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD),高龄是MHD病人的一大特征[2]。肌少症是一种以肌肉质量、力量或身体功能丧失为特征的退行性疾病[3],在老年MHD病人中的发病率可达20%～44%,远超年轻病人和普通老年群体[4-5]。肌肉减少不仅会严重影响病人的生活质量,也会增加其跌倒、骨折、再次住院甚至死亡的风险[6],而运动干预是病人应对肌肉减少的核心方法[7]。因此,本文通过对老年MHD肌少症病人的运动相关研究进行综述,旨在今后为病人提供更有效的运动治疗提供参考。

1 影响因素

1.1 年龄

年龄是人体骨骼肌退化的关键生理学基础,从50岁开始,人体的肌力、肌量每年都有不同程度的下降[8]。世界范围内接受透析治疗病人的平均年龄在60～70岁[9],我国MHD病人中肌少症的总发生率为13.7%,60岁以上病人的发生率为33.3%。王亚美等[10]发现年龄大于60岁的MHD病人发生肌少症的风险是60岁以下病人的4.04倍,因此医护人员需重点关注老年MHD病人的肌肉骨骼健康问题。

1.2 营养状况

肌肉的合成代谢需要营养物质的参与,营养缺乏是肌少症发生的关键危险因素。Abdulan等[11]认为,所有老年MHD病人均存在轻度/中度营养不良。韩晓丽等[12]研究表明,改良定量主观评估量表评分每增加1分,病人发生肌少症的风险便增加1.478倍。老年MHD病人由于体力活动减少、胃肠道消化吸收功能减弱以及透析中营养成分不断丢失,更易合并营养不良[13]。

1.3 活动减少

肌少症的发生与活动的减少是双向关系,活动的减少会加速机体骨骼肌肉的萎缩,机体骨骼肌肉的萎缩又会导致病人运动的缺乏。老年MHD病人普遍存在久坐行为[14],且并发肌少症病人的体力活动明显低于非肌少症病人[15],这可能与体力活动缺乏导致肌纤维出现失用性萎缩,最终导致肌少症的发生有关。一项荟萃分析显示,身体活动的加强可有效预防和逆转肌少症的发生[16]。即医护人员应加强老年MHD肌少症病人的运动教育,鼓励其在保证安全的前提下进行规律运动。

2 运动管理

2.1 运动形式

2.1.1 抗阻运动

抗阻运动是通过增加肌纤维的横截面面积和肌肉质量来增强肌肉功能[17],也称力量训练,主要有自身运动、借助器械运动两种运动方式。弹力带已成为病人最常用的抗阻运动器械,这可能与其是一种柔韧性运动,且不易发生危险有关[18]。Bennett等[19]使用彩色弹力带辅助病人训练,不同颜色的弹力带代表递进的训练难度,以此来激励病人尽快进行每项运动,达到优化运动速度和肌肉力量的目的。目前,老年MHD肌少症病人最佳抗阻运动方法是自身运动与运动器材相结合。Gadelha等[20]指导病人借助弹力带、哑铃和沙袋进行自身运动,最终减少了肌少症病人数量。老年MHD肌少症病人抗阻训练要充分考虑自身耐受以及透析的特殊情况,运动过程中要注意运动强度个性化调节和动静脉瘘侧肢体的保护。Dong等[21]在病人能耐受的前提下,指导其上肢未治疗侧进行弹力球运动训练,结果显示病人有较高的运动依从性。由此可见,老年MHD肌少症病人抗阻训练方案要在保证病人安全的前提下合理制定。

2.1.2 有氧运动

有氧运动又称“心肺功能训练”,是通过有氧代谢提供运动中所需的能量[22],如步行、快走、八段锦、太极拳等[23]。Manfredini等[24]对病人进行了基于家庭、简单、个性化的居家步行训练,指导病人每天2次从低到中等速度步行20 min,并逐渐增加运动强度,结果病人的步行耐力和生活质量均得到明显改善。随着“互联网+”的不断发展,移动互联网技术嵌入康复护理走进人们视野。目前研究中多使用计步器鼓励运动的方式来对病人进行干预。Sheshadri等[25]要求病人佩戴计步器进行3个月的每日步行记录,并且每周根据前1周的步数日记制订下周目标,指导参与者如何增加每日步数,最终明显提升了病人的平均日步数。结合我国传统运动的有氧运动也被广泛应用于病人的运动管理。Wang等[26]指导病人在非透析日餐后2 h进行八段锦运动,最终病人的身体状况和生活质量均有所改善。综上所述,单纯有氧运动通常是在非透析期间进行中低强度运动,是改善老年MHD肌少症病人的有效措施之一,病人也多可耐受,所以非常适合做老年MHD肌少症病人的长期训练措施。

2.1.3 混合运动

混合运动训练是阻力、有氧、血流限制和其他类型训练的组合运动。多项研究建议采用混合运动疗法来改善老年人的肌肉质量、力量和身体表现[27-28]。此运动一般联合2种及以上的运动对病人进行全身性的训练。方孟等[29]指导病人依次进行上肢未透析侧手掌借助弹力球的渐进性握力加压训练、下肢空中踩脚踏车训练以及借助不同重力彩色弹力带的小腿膝关节伸展等练习,使病人的肌肉力量得到明显改善。有研究为了避免运动过程的单调,鼓励病人在训练的过程中同时进行多种运动训练方案。Frih等[30]指导病人在透析结束后的18～24 h后依托综合健身房进行特定肌群的抗阻训练,借助骑自行车和跑步机进行有氧练习,并在运动的过程中鼓励病人尽可能多地进行各种各样的练习,以增加运动过程的趣味性。日本的一项研究为了允许临时的血管导管进入,只要求病人在卧位的状态下进行下肢自行车有氧运动训练[31]。综上可知,混合运动方案多样,实施起来也比较灵活,更容易根据个人情况制订个性化的干预方案。

2.2 运动干预注意事项

2.2.1 运动干预时机

由于病人疾病的特殊性,严格把握最佳干预时机,是保证病人安全及干预效果的关键。目前对于老年MHD肌少症病人最佳运动干预时机尚无统一标准。干预时机分为透析期间运动和非透析日居家运动。老年MHD肌少症病人每周需进行2次或3次医院透析治疗,为临床规律运动提供了良好条件[32]。Dong等[21]在研究中选择透析前1～2 h对病人进行运动指导,Yabe等[31]是在透析过程中的前2 h完成针对下肢的混合运动训练,以上均报道了较低的运动风险发生率。非透析期间干预的有效性、依从性和病人安全性会受到极大挑战,但有助于扩大这些项目应用和增加社区赋权[33],即非透析日的运动训练开展也不容忽视。此干预时机一般采用运动强度较小的有氧运动,或根据病人自身情况合理规律进行,干预方案选择有很好的灵活性。临床常借助微信小程序、监控手环及电子跟踪器等来对病人运动进行监督和管理[34]。综上所述,老年MHD肌少症病人运动干预时机建议以透析期间为主,在保证病人安全的前提下,帮助病人建立积极、规律的运动习惯。且在充分考虑病人的个体情况和各运动干预特点的前提下辅以居家运动,鼓励病人进行长期运动。

2.2.2 运动干预频率和周期

研究发现,肌少症发生率随着运动时长的增加有降低趋势[35]。但老年MHD肌少症病人身体较弱,运动干预频率和周期要以病人的安全和耐受程度为前提。不同的运动干预方法有不同的频率和周期,大多为每周2～4次,每次20～60 min,干预12～36周。Moura等[36]开展了一项透析内的抗阻运动,病人每周进行3次训练,共24周,有效降低了病人的炎症反应,增加机体对铁的利用度。同样,Dong等[21]对病人进行12周的透析内抗阻运动训练,指导病人每周进行3次中、高强度的渐进式抗阻运动,最终改善了机体透析充分性(Kt/V)、提高了病人体力活动能力并减轻了全身微炎症反应。相关循证结果显示,建议老年肌少症病人应每天进行累计40～60 min运动训练,抗阻运动20～30 min,有氧运动30 min,每周2～3 d,单独进行有氧运动每周5 d,运动时间至少持续12周,并鼓励病人保持长期规律运动[37-38]。方孟等[29]制订的联合运动训练中,每次时长40～60 min,其中抗阻运动18 min,有氧运动15～20 min,12周后病人的肌肉质量和营养状况得到明显改善。一般认为,在病人能够耐受的情况下,实施运动干预周期越长,预期效果越理想。Baggetta等[39]对一项为期6个月的居家步行锻炼进行二次分析发现,当试验周期延长至3.3年,病人步行能力的增加与住院风险和死亡率的降低明显相关。由此可见,老年MHD肌少症病人应根据个体情况、运动方式和预期效果合理选择干预频率,同时鼓励病人建立长期运动习惯。

2.2.3 运动干预强度

指单位时间内身体承受的物理或体力负荷的大小。一般认为,运动强度与健康结果之间存在剂量-反应关系[40-41],与低运动强度相比高运动强度更有助于改善病人的一般状况。Lopes等[42]通过比较高负荷和中负荷的透析内阻力训练对病人的影响,发现高负荷运动对病人疼痛和身体功能领域的改善效果更好、对降低肌少症的患病率更有效。中国最新老年骨骼肌减少症干预共识[43]提出,进行渐进性抗阻运动干预时,前2周进行低强度阻力训练(40%～60% 1RM),若博格感知消耗(RPE)量表得分达12～14分则单次阻力逐渐增加5%～10% 1RM,最终以中、高强度维持运动计划;有氧运动训练时运动心率维持在中等强度(最大心率的50%～80%)。但考虑老年MHD肌少症病人衰弱程度高于一般老年肌少症病人,为避免高强度锻炼导致疼痛、害怕受伤、疲劳等一系列运动障碍的出现,建议以中、低强度运动对老年MHD肌少症病人进行干预。研究显示,血流限制联合低强度运动可达到传统高强度抗阻运动类似的训练效果,非常适合不建议进行高强度抗阻训练的老年MHD肌少症病人[44]。但相关研究尚未在老年MHD肌少症人群开展,其有效性还需进一步验证。老年MHD肌少症病人常并存多种疾病,合理运动强度的选择对于病人来说至关重要。今后研究中,医护人员、康复师应进一步探索老年MHD肌少症病人最有效的运动干预强度,以助力运动改善效果最大化。

2.3 运动干预的效果

2.3.1 对躯体功能的影响

老年MHD肌少症病人躯体功能下降明显,肌力减退、跌倒会直接影响病人疾病的进展,也是透析死亡率增加的主要危险因素。握力、简易体能状况量表(SPPB)评分、6 min步行距离等都是评估躯体功能的关键指标,也是运动干预有效的直观指标。Moriyama等[45]对病人进行了6个月透析内阻力训练,作为主要观察指标的SPPB评分得到明显改善。同样,Manfredini等[24]在对病人进行6个月的居家步行锻炼后,其6 min步行距离明显改善,5次坐立时间减少。此外,一项荟萃分析结果显示,阻力训练、联合训练以及低强度的血流限制训练都足以诱导病人肌肉力量的增加和躯体功能的改善[28]。

2.3.2 对透析充分性的影响

Kt/V是评价透析效率的一个重要指标,与老年病人长期生存率直接相关[46]。1998年,Smye等[47]率先发表了运动对于Kt/V的有益影响。Vogiatzaki等[48]通过6个月透析内运动使病人Kt/V明显提高19%。但García Testal等[49]则表示,运动不能明显改善病人Kt/V的相关参数,这可能与研究纳入的样本量有限有关。未来研究需进一步探讨老年MHD肌少症病人进行运动干预对Kt/V的影响,以帮助临床制订科学可行的运动干预方案。

2.3.3 对生活质量的影响

较差的生活质量会增加老年MHD肌少症病人的住院风险和死亡风险,而运动对于病人身体和心理状况的有益影响则早已被证实[50]。Chen等[51]通过4周的运动训练明显改善了病人的健康状况和日常活动能力,并降低了病人的致残率。一项系统综述也表明,有监督的运动训练对病人生活质量的改善有明显影响[52]。

3 小结

老年MHD肌少症患病率高,高龄、低营养状况和活动减少等都严重影响病人的肌肉状况和生活质量。随着全球老龄化进程的加快,这将成为该类人群一大健康挑战。运动康复不仅可以提高病人生活质量,预防疾病恶化,对运动功能的改善也效果明显,且病人身体和心理的不良状况也会有所减轻。国内外指南都积极推荐运动康复作为肌少症病人治疗的首选,相关研究也证实了运动疗法的重要性。目前,关于老年MHD肌少症病人的最佳治疗策略尚未形成统一的标准。未来还需要开展更多大样本、多中心的研究,规范老年MHD肌少症病人运动治疗方案。