中成药治疗消化性溃疡的系统评价再评价

雷玉玉 杨清瑞 杜晓泉 李昕株

(1 陕西中医药大学,咸阳,712046; 2 陕西中医药大学附属医院,咸阳,712000)

消化性溃疡(Peptic Ulcer,PU)是消化系统常见疾病,指胃肠黏膜发生的炎症缺损,病变可深达黏膜肌层或者更深层,常发部位为胃十二指肠等[1]。以反复性及规律性上腹部疼痛为主要症状,其主要并发症有出血、穿孔、梗阻,甚至癌变等[2]。幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori,Hp)感染是PU的主要病因。在西方国家,其终生患病率为5%～10%,年发病率为0.1%～0.3%[3]。在我国,其患病人数占胃镜检查人群的10.3%～32.6%,多发于20～50岁,男性多于女性,十二指肠溃疡多于胃溃疡(Gastric Ulcer,GU)[4]。现代医学治疗主要有质子泵抑制剂(Proton Pump Inhibitors,PPI)、H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂等[5]。对于Hp阳性的消化性溃疡,应行Hp根除治疗以促进PU愈合和降低溃疡并发症发生率,防止PU复发[6-7]。但西药治疗存在复发率高及不良反应多的问题。

中医药治疗PU遵循辨证论治的原则,治法为健脾理气、和胃止痛、清热化瘀。大量临床研究显示,中成药或中成药联合西药治疗PU可提高临床疗效,促进溃疡愈合,减低西药的耐药性及药物不良反应[5,8-11]。目前,已有许多中成药治疗PU的系统评价[12-15],但其方法学质量、报告质量及证据质量尚不清楚。系统评价再评价可综合评估系统评价质量,更好地指导临床实践[16]。因此,本研究将评价中成药治疗消化性溃疡系统评价的方法学质量、报告质量及证据质量,评估中成药治疗消化性溃疡的疗效及不良反应,以期为其临床实践提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索PubMed、Cochrane Library、Embase、国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine Database,CBM)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)和中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD),收集中成药治疗PU的系统评价,检索时间均为建库至2022年1月,不限制文献发表时间及语言。检索词主要包括：消化性溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、系统评价、Meta分析,Peptic Ulcer、Gastric Ulcer、Duodenal Ulcer、Systematic Review、Meta-analysis等。此外,追溯纳入系统评价的参考文献和谷歌学术进行补充检索。以PubMed数据库为例,其具体检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 中成药治疗消化性溃疡的系统评价。

1.2.2 研究对象 明确诊断为消化性溃疡的患者,不限制其性别、年龄及病程。

1.2.3 干预措施 观察组用中成药或中成药联合西药治疗,对照组用西药治疗。

1.2.4 结局指标 任何有效性和安全性指标。

1.3 质量评价标准 2位研究者独立采用多项系统综述评价2(A MeaSurement Tool to Assess Systematic Reviews 2,AMSTAR 2)[17]、系统评述和Meta分析优先报告条目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses,PRISMA)[18]评价纳入系统评价的方法学质量和报告质量,应用建议评价开发和评估分级(Grades of Recommendations,Assessment,Development and Evaluation,GRADE)[19]对纳入系统评价的结局指标进行证据分级,并行交叉核对,如遇分歧进行协商讨论或咨询第三方。AMSTAR 2包括16个条目,其中7个条目为重点条目[20]。依据评价标准的满足程度,每个条目评价分为“是”(完全报告)、“部分是”(部分报告)、“否”(未报告),根据重点条目和非重点条目的评价结果,每个系统评价的方法学质量评价为“高”“中”“低”“极低”[20]。PRISMA包括27个条目,其计分方法：条目“完全报告”计1分,“部分报告”计0.5分,“未报告”计0分,总分27分,总分21.5～27分为报告相对完整,15.5～21分为存在一定报告缺陷,<15分为相对严重的报告信息缺陷[21]。GRADE工具的升级因素有大效应量、剂量-效应关系和负偏倚,降级因素有偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚,将指标的证据级别评价为“高”“中”“低”和“极低”[22]。

1.4 排除标准 排除重复研究,非中英文研究,会议论文等。

1.5 资料提取 2位研究者独立筛选文献、提取资料并进行交叉核对,如有分歧,则通过讨论或与第三方协商解决。资料提取包括：第一作者、疾病名称、干预措施、结局指标及Meta分析结果等。

1.6 统计分析 采用Excel 2021整理已提取的资料,以频数和百分比,效应量及95%置信区间(Confidence Interval,CI)进行描述性统计分析。以条形图呈现方法学质量,以簇状柱形图呈现报告质量。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检共获得相关文献1 547篇,经过层层筛选,最终纳入10个系统评价[12-15,23-28]。文献筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征 纳入10个系统评价均为中文文献[12-15,23-28],发表时间为2012—2021年。中成药有复方丹参滴丸、胃复春、健胃愈疡片、荆花胃康胶丸和康复新液。10个系统评价均采用Meta分析的方法处理数据。对纳入研究的方法学质量评价,6个系统评价采用Cochrane偏倚风险评估工具[12-15,24,28]、4个系统评价采用Jadad量表或改良Jadad量表[23,25-27]。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价结果 AMSTAR 2评价结果：纳入10个系统评价,为高质量1个[28],中质量5个[12-15,25],低质量3个[24,26-27],极低质量1个[23]。16个条目中,完全符合率为100%的条目有3个(条目1、条目9和条目11),完全符合率≥70.0%的条目有6个(条目5、条目6、条目8、条目13、条目14、条目15),纳入系统评价均未考虑纳入研究的偏倚风险对Meta分析的潜在影响。见图3。

图3 纳入系统评价的方法学质量

2.4 纳入研究的报告质量评价结果 PRISMA评价结果,纳入10个系统评价得分为14～24.5分,系统评价(60.00%)报告相对完整(22～24.5分)6个[12-15,24,28],系统评价30.00%)报告存在一定缺陷(16～18.5分)3个[23,26-27],系统评价(10.00%)报告存在相对严重的信息缺陷(14分)1个[25]。27个条目中,完全报告率为100%的条目有5个(条目1、条目12、条目13、条目14、条目26),完全报告率≥70%的条目有8个(条目2、条目3、条目4、条目6、条目7、条目9、条目11、条目15、条目16、条目18、条目20、条目22、条目23)。PRISMA各条目评分情况见图4。

图4 纳入系统评价的报告质量

2.5 纳入研究结局指标及证据质量分级

2.5.1 康复新液

2.5.1.1 内镜下总有效率 5个系统评价[12,14,25-26,28]报告了内镜下总有效率,GRADE结果显示,系统评价为高质量2个[12,26],中质量2个[14,28],低质量1个[25];研究结果显示,与常规西药治疗比较,康复新液联合常规西药可改善内镜下总有效率(P<0.05)。见表2～3。

表2 纳入研究的Meta分析结果

表3 GRADE评价结果

2.5.1.2 临床总有效率 4个系统评价报告了临床总有效率[12,14,24,28],GRADE结果显示,4个为中质量,1个为低质量;研究结果显示,与常规西药治疗比较,康复新液联合常规西药可提高临床有效率(P<0.05)[12,14,24,28],其中1个研究结果显示,与常规西药治疗比较,康复新液可提高临床有效率(P<0.05)[24]。见表2～3。

2.5.1.3 溃疡愈合率 4个系统评价[14,24-25,28]报告了溃疡愈合率,GRADE结果显示,4个为中质量,1个为极低质量;研究结果显示,与常规西药治疗比较,康复新液联合常规西药治疗PU可提高溃疡愈合率(P<0.05),其中1个研究结果提示,与常规西药治疗比较,康复新液可提高溃疡愈合率(P>0.05)[24]。见表2～3。

2.5.1.4 溃疡复发率 4个系统评价报告了溃疡复发率,GRADE结果显示,1个为高质量,3个为中质量[12,14,25,28];研究结果显示,常规西药联合康复新液治疗PU相对于常规西药治疗,在降低复发率方面具有显著优势(P<0.05)。见表2～3。

2.5.1.5 临床症状改善积分 1个系统评价报告了临床症状改善积分[14],GRADE评为中质量,对比常规西药治疗,康复新液联合常规西药治疗可改善临床症状改善积分(P<0.05)。见表2～3。

2.5.2 复方丹参滴丸 1个系统评价[27]报告了复方丹参滴丸治疗老年胃溃疡的疗效,结果显示,与常规西药治疗比较,复方丹参滴丸和常规西药联合使用可提高临床疗效(P<0.05)(高质量),改善溃疡复发评价(P<0.05)(高质量)。见表2～3。

2.5.3 胃复春 1个系统评价报告了胃复春治疗PU的临床疗效、Hp根除率及胃泌素水平变化[15]。长疗程组及短疗程组均显示,对比常规西药治疗,胃复春联用常规西药的临床疗效(中质量)和Hp根除率(低质量)更高(P<0.05)。胃泌素水平结果显示,胃复春联用常规西药比常规西药治疗更能降低胃泌素水平(P<0.05)(低质量)。见表2～3。

2.5.4 健胃愈疡片 1个系统评价报告了健胃愈疡片治疗PU的总有效率及治愈率[13]。结果表明健胃愈疡片治疗PU的总有效率高于雷尼替丁(P<0.05)(高质量)、法莫替丁(P<0.05)(中质量)。在治愈率方面,健胃愈疡片治疗PU的治愈率高于雷尼替丁(P<0.05)(低质量)、法莫替丁(P>0.05)(中质量)。见表2～3。

2.5.5 荆花胃康胶丸 1个系统评价[23]评估了荆花胃康胶丸治疗Hp相关PU的总有效率、溃疡愈合率和Hp根除率。结果显示,对比常规西药治疗,荆花胃康胶丸联合常规西药治疗可改善总有效率(P<0.05)(低质量)、溃疡愈合率(P<0.05)(低质量)和HP根除率(P<0.05)(低质量)。见表2～3。

2.6 系统评价不良反应描述及证据质量分级 本研究纳入的10个系统评价中,3个系统评价对不良反应结果进行合并分析[12,14,28],GRADE结果显示,2个为中质量[14,28],1个为低质量[12];2个系统评价结果显示,相对于常规西药治疗,中成药联合常规西药治疗PU能减少不良反应的发生(P>0.05)(中质量)[14,28]。不良反应症状较轻,多表现为恶心、腹泻、口干、口苦等。停药后症状可自行消失,无须特殊治疗。见表2～3。

3 讨论

在多个临床试验研究相同临床问题的基础上,系统评价将同类研究进行综合分析,从而提高其可信度[29-30]。系统评价再评价是全面收集同一疾病或健康问题的治疗或病因、诊断、预后等方面的相关系统评价,进行综合研究的一种方法,为临床研究者提供更为集中的证据支持[31-32]。本研究共纳入了10个系统评价,综合比较了中成药或中成药联合常规西药治疗PU的疗效,以此为证据,为临床实践提供更综合的证据。

3.1 中成药治疗PU的系统评价方法学质量 本研究采用AMSTAR 2评价纳入系统评价的方法学质量,结果发现纳入系统评价均未提供前期研究设计方案、未考虑纳入研究的偏倚风险对Meta分析的潜在影响,这将影响其研究结果的严谨性;7篇系统评价未提供完整的检索策略,将可能引起结果的偏倚[12-13,15,24-27];5个系统评价未提及纳入研究的利益冲突[12,15,24-26],潜在的利益冲突可能影响其研究结果。因此,中成药治疗PU的系统评价的方法学质量需要进一步提高。

3.2 中成药治疗PU的系统评价的报告质量 本研究采用PRISMA声明评价纳入系统评价的报告质量,结果表明,纳入系统评价均未完整报告研究方案和注册信息,将影响研究结果的严谨性;大多数系统评价均未提供主要数据库的检索策略,这将影响系统评价制作的透明度和可重复性;纳入系统评价均未报告证据强度相关内容;部分系统评价未报告资金来源[12-13,15,24,28],可能存在潜在的利益冲突进而影响研究结果。因此,中成药治疗PU的系统评价的报告质量仍需要提高。

3.3 中成药治疗PU系统评价的结局指标 该研究纳入了5种不同中成药治疗PU的系统评价,结果表明,与常规西药治疗相比,5种中成药或中成药联合常规西药治疗PU,可改善临床总有效率、内镜下总有效率、Hp根除率、溃疡愈合率、溃疡复发率等指标,且不良反应少。

3.4 中成药治疗PU系统评价的证据质量 GRADE评价结果为,6个高质量[12-13,26-27],27个中质量[12-15,24-25,28],8个低质量[12-13,15,23-25],1个极低质量[24]。偏倚风险、不一致性和发表偏倚是主要的降级因素,方法学设计上主要体现在未合理或正确地实施随机分组、分配隐藏及盲法实施;不一致性主要体现在异质性大及可信区间重叠度小;发表偏倚主要体现漏斗图不对称及未进行发表偏倚的评估。

3.5 研究局限性 1)由于语言的限制,仅纳入中英文系统评价,可能存在潜在的发表偏倚。2)纳入系统评价数量较少,且方法学质量、报告质量及证据质量均存在一定的缺陷。

4 结论

现有证据结果显示,中成药治疗消化性溃疡的系统评价的方法学质量、报告质量及证据质量仍需要进一步提高。现有系统评价治疗消化性溃疡的中成药的种类及数目较少,建议开展更多相关研究。本研究纳入5种中成药治疗PU的系统评价,结果显示,中成药或中成药联合常规西药治疗消化性溃疡与单用常规西药治疗比较具有较好的疗效,可为临床实践提供综合证据支撑。

利益冲突声明：本文作者声明无任何利益冲突。