基于网状Meta分析对8个经典名方治疗不稳定型心绞痛的临床疗效评价

李 丹 吴 敏

(中国中医科学院广安门医院,北京,100053)

缺血性心脏病(Ischemic Heart Disease,IHD)是最常见的脑血管疾病(Cerebrovascular Disease,CVD),是目前主要的死亡原因,给患者带来了沉重的经济负担和健康威胁[1]。不稳定型心绞痛(Unstable Angina Pectoris,UAP)是最常见和最典型的IHD之一,其病情进展迅速,容易发展为急性心肌梗死、心源性休克甚至猝死[2]。目前UAP的常规治疗方法主要包括抗血小板、抗凝、血脂调节、改善心绞痛症状和抗心肌缺血。然而,由于抗血小板药物的临床耐药性以及降脂药物长期用药造成的不良反应,常导致心绞痛症状反复发作甚至加重[3]。

鉴于目前UAP治疗方案的个体疗效差异较大,治疗效果欠佳,有必要寻找更优的治疗方案。中医药发展历史悠久,一些经典方剂的应用在防治UAP方面有独特的优势。临床应用于UAP的方剂众多,目前尚缺乏系统的临床疗效评估,因此,有必要对不同的传统经典方剂进行比较并选择合适的中药方剂个性化治疗。既往研究中应用较为普遍的代表性经典名方血府逐瘀汤、补阳还五汤、四妙勇安汤、丹参饮、炙甘草汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、化痰祛瘀通脉汤在UAP的治疗中具有明确的疗效。其中,血府逐瘀汤、补阳还五汤、四妙勇安汤、瓜蒌薤白半夏汤、化痰祛瘀通脉汤被用来治疗不稳定型心绞痛属实证者;炙甘草汤、补阳还五汤、枳实薤白桂枝汤可用于证属虚证或虚实夹杂者。

网状Meta是由LUMLEY[5]于2002年提出,通过对多种干预措施的治疗效果进行综合评估排序,为临床用药提供参考和依据。为了明确不同方剂之间的疗效,便于临床中更好地选择和应用,本文采用网状Meta分析全面比较各经典名方治疗UAP的临床疗效并评估证候因素对研究结果的影响,以期指导临床上对于不同治疗方案的选择。

1 资料与方法

1.1 文献检索 采用主题词和(或)检索式检索国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine Database,CBM)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)及中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD),检索词主要为：不稳定心绞痛,不稳定性心绞痛,不稳定型心绞痛,血府逐瘀汤,补阳还五汤,四妙勇安汤,丹参饮,炙甘草汤,枳实薤白桂枝汤,瓜蒌薤白半夏汤,化痰祛瘀通脉汤,检索时间限定为各数据库建库至2022年6月20日。中文检索以“中药”“汤”“冠心病”“冠状动脉粥样硬化性心脏病”“心绞痛”等为关键词。英文检索以“angina”“angina pectoris”“coronary heart disease”“decoction”“traditional Chinse medicine”“TCM”“Chinese herbs”等进行主题词联合自由词的综合检索。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究对象 临床上明确诊断为UAP的患者,年龄、性别不限。

1.2.2 研究类 关于8个经典名方与西医常规治疗UAP的临床随机对照试验(Randomized Controlled Trial,RCT),语种限中文,盲法暂未限定。

1.2.3 干预措施 对照组给予上述指南中推荐的常规西药,如抗血小板药物、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类降脂药物等以调节血脂、控制血压和改善心绞痛症状;观察组在对照组基础上加用一种中医经典名方。经典名方药物剂量及西医常规治疗药物不限,各干预措施疗程不限。

1.2.4 质量评价标准 参照Cochrane系统评价手册5.1.0提供的偏倚风险评估工具对文献进行偏倚风险的评估,内容包括：1)随机分配方式;2)分配方式隐藏;3)对实施干预的研究者及研究对象实施盲法;4)对结果评价施行盲法;5)结果数据的完整性;6)选择性的研究报告结果;7)其他偏倚风险。每项以“low risk”“unclear risk”“high risk”进行评价。

1.3 排除标准 冠心病心绞痛伴其他严重疾病;行经皮冠脉介入手术或者冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)的研究;数据资料报告不全、重复发表的文献。

1.4 诊断标准 1)疾病的诊断标准符合1979年世界卫生组织制定的“缺血性心脏病的命名和诊断标准”;符合中华医学会心血管病学分会制定的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[6]及《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》[7]的临床诊断标准。2)中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》的不稳定型心绞痛患者。3)心绞痛疗效评定标准。显效：心绞痛发作次数和硝酸甘油用量减少>80%。有效：心绞痛发作次数和硝酸甘油用量减少50%～80%。无效：心绞痛发作次数和硝酸甘油用量减少均<50%,或心绞痛发作次数增多、程度加重、时长增加,硝酸甘油用量增加。4)心电图改善评定标准。显效：静息下心电图ST段或T波倒置恢复到正常心电图。有效：倒置T波变浅幅度≥50%或T波直立,或降低的ST段恢复到0.05～0.10 mV。但未达到正常范围。无效：静息心电图变化不大或未达到治疗前后的上述指标,或ST段和T波情况变差。5)不良反应：主要包括心血管不良事件(包括因UAP再次入院、急性心肌梗死、血运重建、心力衰竭、心源性休克及心源性死亡等)、头痛、腹胀、恶心呕吐、发热、出血、皮肤瘀斑、头晕心悸、出汗、困倦嗜睡、乏力等。

1.5 资料提取 根据研究目的、纳入和排除标准,所有研究评价人员互相独立筛选文献并提取数据资料,2名研究者独立评估个别研究的偏倚风险。使用Excel软件对文章进行信息提取,提取信息包括第一作者、发表年份、样本量和患者特征、干预措施和结果。对提取的文献资料进行交叉核对,提取过程中存在任何差异或出现意见分歧则引入第3位评价者进行协商解决。

1.6 统计分析 UAP总有效率及虚实证候为二分类数据,采用计数资料选用比值比(Odds Ratio,OR)作为效应量,各研究资料效应量95%置信区间(Confidence Interval,CI)表示。通过Stata16.0绘制网状结构图,连线越粗,表示对应的2个干预措施比较的RCT的数目越多,圆点越大,表示该干预措施的样本量越大。使用节点分裂模型和不一致因子判断网状Meta分析的异质性和不一致性。通过计算每种方法的累计排序概率图下面积(Surface Under the Cumulative Ranking,SUCRA)来估计治疗的总体排名。根据累计曲线下面积的大小进行干预措施优劣的排序[8]。绘制所有干预措施的等级图(Rankograms),判断各治疗措施的疗效排序的可能性大小。完成比较-校正漏斗图的绘制,同时以此对纳入文献有小样本效应与否展开评估。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索1 501篇文献,按照纳入及排除标准同时排除重复文献,阅读各文献的题目、摘要逐个筛选,最终纳入60篇,均为中文文献,文献纳入流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究表 研究所纳入的RCT研究共计60项,其中,血府逐瘀汤21项[9-29]、补阳还五汤8项[30-37]、四妙勇安汤1项[38]、丹参饮2项[40-41]、炙甘草汤2项[42-43]、枳实薤白桂枝汤7项[44-50]、瓜蒌薤白半夏汤9项[51-59]、化痰祛瘀通脉汤10项[60-69];所涉及不稳定型心绞痛患者共5 088例,观察组2 510例,对照组2 578例。其中提及UAP属实证的有41篇,所涉及患者总数是3 432例,包含观察组1 716例,对照组1 716例;提及UAP属虚证或虚实夹杂证有13篇,所涉及患者总数1 130例,包含对照组792例,观察组338例。共纳入了7个结局指标,其中,全部研究均报道了治疗有效率,59项研究报道了证型情况[9-39,42-69],22项报道了心电图情况[14,16-17,25-26,32-36,39-40,42,44,46,48-49,53,55,57-59],13项报道了hs-CRP情况[12,22-23,31-32,34,39,45-46,48,62,65-66],5项报道了不良反应情况[10,52-53,57,66]。

2.3 纳入研究质量评价 本研究纳入的各研究对照组均以西医常规(包括抗凝、抗聚、调脂等)治疗作为干预措施,各观察组在西医常规治疗的基础上联合8种不同的中医经典名方。各研究均报道治疗的总有效率,5项研究报道了心血管事件等不良反应情况[10,52-53,57,66]。1项研究采用投掷硬币法[62],16项研究采用“随机数字表”[11,14,16,22-23,29-31,33,38,44,46-,48,55,66],其余研究均未提及随机方法。按照Jadad量表,3项研究得5分[44,46,66],为高质量文献。得0分的有2个[24,41],得2分的有2个[11,47],其余文献均得1分,均为低质量文献。纳入文献特征及偏倚风险评估情况具体见表1,图2。

表1 纳入文献基本特征

图2 纳入文献偏倚风险评估

2.4 网状Meta分析结果

2.4.1 证据网络 118项研究均报道了心绞痛疗效的总有效率,均为双臂研究。共涉及9种干预措施,包括单纯西医常规,血府逐瘀汤+西医常规,补阳还五汤+西医常规,四妙勇安汤+西医常规,丹参饮+西医常规,炙甘草汤+西医常规,枳实薤白桂枝汤+西医常规,瓜蒌薤白半夏汤+西医常规,化痰祛瘀通脉汤+西医常规。总有效率网络图中,血府逐瘀汤+西医常规,瓜蒌薤白半夏汤+西医常规和化痰祛瘀通脉汤+西医常规观察组之间的连线较粗,说明这几组干预措施之间对比的研究数量较多。在UAP属实证的研究中,血府逐瘀汤+西医常规对比的研究数量较多;而在UAP属虚证或虚实夹杂的研究中,以补阳还五汤+西医常规相关对比的研究数量较多。心电图方面,血府逐瘀汤+西医常规,补阳还五汤+西医常规和瓜蒌薤白半夏汤+西医常规相关对比的研究数量较多。hs-CRP方面,血府逐瘀汤+西医常规,枳实薤白桂枝汤+西医常规和化痰祛瘀通脉汤+西医常规观察组之间相关对比的研究数量较多。见图3。

图3 各干预措有效率,实证,虚证(虚实夹杂),ECG,治疗后hs-CRP有效率的网状结构

2.4.2 小样本效应评估 各项研究的散点多集中于上部,个别位于底部及外部,提示存在小样本的影响,但发表偏倚较小。见图4。

图4 各干预措有效率,实证,虚证(虚实夹杂),ECG,治疗后hs-CRP有效率比较-矫正漏斗图

2.4.3 总有效率Meta分析结果 对118项研究的有效率进行分析,包括8种不同的经典名方联合西医常规治疗及单纯西医常规治疗。结合OR及95%CI,网状Meta分析结果显示,与单纯西医常规治疗比较,血府逐瘀汤、补阳还五汤、四妙勇安汤、丹参饮、炙甘草汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、化痰祛瘀通脉汤联合西医常规治疗差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。此外,根据曲线下面积累计曲线下面积及平均排序概率的排序结果可知,枳实薤白桂枝汤+西医常规观察组曲线下面积最大、疗效最佳。其中,枳实薤白桂枝汤+西医常规(79.4%)>四妙勇安汤+西医常规(73.4%)>化痰祛瘀通脉汤+西医常规(71.4%)>补阳还五汤+西医常规(61.9%)>血府逐瘀汤+西医常规(59.2%)>瓜蒌薤白半夏汤+西医常规(57.8%)>丹参饮+西医常规(24.1%)>炙甘草汤+西医常规(22.9%)。见表3,图5。

表2 总有效率Meta分析结果

表3 8个经典名方干预UAP有效率的网状Meta分析结果排序

图5 9种干预措施有效率的累计曲线下面积疗效排序

2.4.4 UAP实证总有效率Meta分析结果 对92项明确纳入病例证型的研究进行整理,并筛选出其中属于实证的研究进行总有效率分析,其中,属实证的证型主要包括：心血瘀阻、痰瘀互结、痰浊闭阻,涉及4种经典名方联合西医常规治疗的干预措施。四妙勇安汤+西医常规、化痰祛瘀通脉汤+西医常规、血府逐瘀汤+西医常规和瓜蒌薤白半夏汤+西医常规观察组均优于西医常规观察组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。另外,四妙勇安汤+西医常规观察组的曲线下面积最大,疗效最佳。其中,四妙勇安汤+西医常规(74.2%)>化痰祛瘀通脉汤+西医常规(70.0%)>血府逐瘀汤+西医常规(53.6%)>瓜蒌薤白半夏汤+西医常规(52.1%)>西医常规(0.0%)。见表5,图6。

表4 UAP实证总有效率Meta分析结果

表5 UAP实证总有效率网状Meta分析结果排序

图6 UAP实证总有效率的累计曲线下面积疗效排序

2.4.5 UAP属虚证或虚实夹杂总有效率Meta分析结果 对明确纳入病例证型的研究中属于实证的进行有效率分析,其中属虚证或虚实夹杂的证型主要包括：气虚血瘀、阳虚气结、气阴两虚,补阳还五汤+西医常规、枳实薤白桂枝汤+西医常规、炙甘草汤+西医常规观察组均优于西医常规观察组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。另外,补阳还五汤+西医常规观察组的曲线下面积最大,疗效最佳。其中,补阳还五汤+西医常规(82.0%)>枳实薤白桂枝汤+西医常规(76.1%)>炙甘草汤+西医常规(41.8%)>西医常规(0.0%)。见表7,图7。

表6 UAP虚证(虚实夹杂)总有效率Meta分析结果

表7 UAP虚证(虚实夹杂)总有效率网状Meta分析结果排序

图7 UAP虚证(虚实夹杂)总有效率的累计曲线下面积疗效排序

2.4.6 UAP治疗后心电图总有效率Meta分析结果 纳入39项明确报道了心电图有效率的研究进行分析,8个经典名方均优于单纯西医常规观察组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表8。另外,四妙勇安汤+西医常规观察组的曲线下面积最大,疗效

表8 UAP心电图总有效率Meta分析结果

最佳。其中,补阳还五汤+西医常规观察组的曲线下面积最大,疗效最佳。其中,四妙勇安汤+西医常规(76.2%)>补阳还五汤+西医常规(72.1%)>化痰祛瘀通脉汤+西医常规(65.5%)>瓜蒌薤白半夏汤+西医常规(64.7%)>炙甘草汤+西医常规(56.8%)>枳实薤白桂枝汤+西医常规(49.7%)>血府逐瘀汤+西医常规(32.6%)>丹参饮+西医常规(29.9%)>西医常规治疗(2.3%)。见表9,图8。

表9 UAP心电图总有效率网状Meta分析结果排序

图8 UAP心电图总有效率的累计曲线下面积疗效排序

2.4.7 UAP治疗后hs-CRP总有效率Meta分析结果 纳入26项明确报道了治疗后hs-CRP变化情况的研究进行分析,结果显示,枳实薤白桂枝汤+西医常规、化痰祛瘀通脉汤+西医常规、补阳还五汤+西医常规、血府逐瘀汤+西医常规、瓜蒌薤白半夏汤+西医常规和四妙勇安汤+西医常规观察组优于单纯西医常规观察组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表10。Hs-CRP变化情况的两两比较见图9。另外,枳实薤白桂枝汤+西医常规观察组的曲线下面积最大,即疗效最佳。其中,枳实薤白桂枝汤+西医常规(81.0%)>化痰祛瘀通脉汤+西医常规(78.8%)>补阳还五汤+西医常规(64.6%)>血府逐瘀汤+西医常规(51.4%)>瓜蒌薤白半夏汤+西医常规(48.7%)>四妙勇安汤+西医常规(16.7%)>西医常规治疗(8.7%)见表11,图10。

表10 6个经典名方干预UAP患者hs-CRP Meta分析结果

表11 7个经典名方干预UAP患者hs-CRP网状Meta分析结果排序

图9 6种经典名方改善hs-CRP网状Meta森林图

图10 hs-CRP的累计曲线下面积疗效排序

2.5 安全性分析 对纳入研究进行分析,其中5项报道了不良反应事件。其中,1项RCT无不良反应;4项RCT列出具体不良反应事件。经典名方联合西医常规观察组(血府逐瘀汤+西医常规、瓜蒌薤白半夏汤+西医常规和祛瘀化痰通脉汤+西医常规)共纳入456例患者,其中,血府逐瘀汤+西医常规观察组纳入64例患者,心血管不良事件(包括急性心肌梗死、血运重建、心力衰竭、心源性休克及心源性死亡等)共2例,不良反应发生率为0.85%;瓜蒌薤白半夏汤+西医常规观察组纳入140例患者,头痛3例,腹胀恶心呕吐6例,眩晕心悸2例,乏力1例,无发热、出血及心血管不良事件;化痰祛瘀通脉汤+西医常规观察组纳入30例患者,无任何不良反应。单纯常规西医观察组共纳入222例患者,其中,2项研究无不良反应事件发生,其余研究中,出血2例,皮肤瘀斑3例,发热4例,恶心呕吐3例,出汗4例,头痛6例,乏力2例,困倦嗜睡7例,心血管不良事件发生率为3.60%。

3 讨论

UAP是以心绞痛症状进行性加重为临床特点的一类急性冠脉综合征。UAP病情较为复杂凶险,尽管使用常规药物治疗和(或)血运重建治疗,许多患者的心绞痛症状仍存在。在CABG或经皮冠状动脉介入治疗1年后,25%～60%的患者仍需要继续接受治疗[70]。西药常规抗血小板、抗凝、调脂等治疗存在出血反应及不良反应,故本研究旨在探求更有效的方案。目前,中医药发展迅猛,临床上经常采用经典中药方剂治疗UAP,但由于缺乏系统的评价分析,尚未形成规范的辨证及治疗方案。本研究选取应用较为广泛且具代表性的8个经典名方展开评价分析。在此基础上,将纳入的研究分为实证和虚证(虚实夹杂)两大类证型进一步比较、分析,有助于临床中辨证论治的运用和个性化治疗方案的制定。

本研究对8种经典名方联合西医常规治疗干预UAP的RCT研究进行了网状Meta分析。主要结果显示,1)在心绞痛疗效方面,未考虑证型因素的情况下,8种中医经典名方联合西医常规治疗均可明显改善心绞痛症状,差异有统计学意义(P<0.05)。组间疗效比较提示,枳实薤白桂枝汤+西医常规>四妙勇安汤+西医常规>化痰祛瘀通脉汤+西医常规>补阳还五汤+西医常规>血府逐瘀汤+西医常规>瓜蒌薤白半夏汤+西医常规>丹参饮+西医常规>炙甘草汤+西医常规>单纯西医常规治疗,且组间差异有统计学意义(P<0.05)。2)将纳入研究进行证型分组后,UAP实证中(包括痰浊瘀阻证、心血瘀阻证、热毒血瘀证),四妙勇安汤+西医常规治疗最佳,且与西医常规观察组比较,化痰祛瘀通脉汤+西医常规、血府逐瘀汤+西医常规和瓜蒌薤白半夏汤+西医常规治疗更有效,组间差异有统计学意义(P<0.05)。UAP虚证(虚实夹杂)中(包括气阴两虚、气虚血瘀、阳虚气结),补阳还五汤+西医常规治疗最佳,且枳实薤白桂枝汤+西医常规、炙甘草汤+西医常规治疗较单纯西医治疗更有效,各组间差异有统计学意义(P<0.05)。3)在心电图改善方面,8种中医经典名方联合西医常规治疗均可明显减轻心绞痛症状,差异有统计学意义(P<0.05)。组间疗效比较提示,四妙勇安汤+西医常规>补阳还五汤+西医常规>化痰祛瘀通脉汤+西医常规>瓜蒌薤白半夏汤+西医常规>炙甘草汤+西医常规>枳实薤白桂枝汤+西医常规>血府逐瘀汤+西医常规>丹参饮+西医常规>单纯西医常规治疗,且组间差异有统计学意义(P<0.05)。4)在降低hs-CRP改善炎症反应方面,与西医常规治疗比较,枳实薤白桂枝汤+西医常规、化痰祛瘀通脉汤+西医常规、补阳还五汤+西医常规、血府逐瘀汤+西医常规、瓜蒌薤白半夏汤+西医常规和四妙勇安汤+西医常规观察组疗效优,差异有统计学意义(P<0.05)。其中,枳实薤白桂枝汤+西医常规治疗疗效最优。5)在安全性评价方面,对于心血管不良事件评估的结果提示,瓜蒌薤白半夏汤+西医常规未发生心血管不良事件,其次为化痰祛瘀通脉汤+西医常规治疗,单纯西医常规治疗心血管不良事件发生率最高,其余观察组的心血管不良事件由于文献未提及暂未纳入,这表明中医经典名方联合西医常规治疗可有效地减少心血管不良事件的发生率。

UAP归属于中医“胸痹”“心痛”范畴,其病因病机可归为虚实两方面。《金匮要略》中明确提出胸痹心痛总属阳微阴弦,即病机为本虚标实。本虚多指气血阴阳虚损,标实责之于痰饮、瘀血等病理产物的蓄积。阳虚是由体内多个脏腑共同作用的结果,病位主要在心,与脾、肾等其他脏腑相关。而心阳虚则推动血液运行之力不足而停滞,导致痰饮、血瘀等病理产物的形成,继而出现胸痹、心痛症状。目前,各研究中关于UAP患者的辨证分型分布包括心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、气阴两虚等,总体可以主要归结为实证和虚实夹杂,由于病情以及正邪交争的不同阶段,决定了病情表现以实证或者虚证(虚实夹杂)为主。本研究中,血府逐瘀汤联合西医常规治疗相关的文章最多,但经分析后,总有效率及治疗后的hs-CRP变化方面,枳实薤白桂枝汤联合西医常规治疗疗效最优;根据虚实证候分类后,疗效较优的方剂分别为四妙勇安汤和补阳还五汤。枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略》,多用于治疗胸痹,方中瓜蒌化痰除痹为君;桂枝温阳散寒,薤白温阳散寒,宽胸开痹,均加强了瓜蒌宽胸开痹功效;枳实行气化痰;制半夏燥湿化痰,散结消肿,上述药物合为臣药;丹参活血化瘀,葛根解肌散寒合为佐药;炙甘草调和诸药。四妙勇安汤具有活血止痛、清热解毒之效。方中金银花清、玄参共奏清热泻火解毒之效,当归活血化瘀,甘草增加清热之力。“补阳还五汤”本为治疗“中风”的代表方,具有益气活血、通脉止痛之效,现已广泛用于UAP的治疗。方中重用生黄芪,目的在于大补元气使得气血运行通畅。当归尾活血、行血又能补血为臣;红花、桃仁、川芎、赤芍辅助活血化瘀;地龙通经活络为佐。

UAP病机复杂,病理机制主要包括冠状动脉粥样硬化斑块破裂、不完全闭塞血栓形成、冠状动脉痉挛,当出现炎症介质、血管内皮功能损伤等因素时,可引起斑块破裂,血栓脱落。网络药理学挖掘提示,枳实薤白桂枝汤的核心化合物具有抗炎作用,这种抗炎作用的发挥可能与过氧化物酶体增殖物激活受体(Peroxisome Proliferators-activated Receptor-γ,PPARγ)、肿瘤坏死因子(Tumor Necrosis Factor,TNF)、腺苷酸活化蛋白激酶(Adenosine Activated Protein Kinase,AMPK)及磷脂酰肌醇3-激酶(Phosphatidylinositide 3-kinases,PI3K)/蛋白激酶(Bprotein Kinase B,AKT)信号通路相关[71]。分子网络模型预测提示枳实薤白桂枝汤的靶点可覆盖冠心病相关的基因[72]。动物实验结果表明,四妙勇安汤可能通过调节Dll4/Notch1/Hey1/VEGF信号通路显著降低ApoE-/-小鼠主动脉的斑块面积,降低内膜中层厚度,改善动脉粥样硬化[73]。另外,有研究表明,四妙勇安汤通过抑制单核细胞和巨噬细胞的分化和募集,促进调节性T细胞的分化和募集,减少炎症介质的分泌改善动脉粥样硬化的程度[74]。此外,四妙勇安汤还可以改善缺血组织灌注情况[75]。代谢组学研究表明,四妙勇安汤可能通过调节丙酮酸、牛磺酸和亚牛磺酸代谢途径发挥其抗氧化和抗炎活性,进而广泛应用于心血管疾病[76]。体内实验研究表明,补阳还五汤可以剂量依赖性地降低动脉粥样硬化大鼠的血脂水平和组织氧化应激水平,改善动脉内膜形态,抑制炎症细胞因子并阻断NF-кB信号通路[77]。另外,有研究通过质谱检测并结合体外抗血小板聚集实验发现,补阳还五汤的活性化合物成分具有抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集作用,证明补阳还五汤具有较好的抗血栓作用[78]。

另外,现代药理研究提示上述经典名方中重要组成中药在冠心病的治疗方面发挥重要作用。如薤白、瓜蒌配伍达通阳化痰之效,可通过降低主动脉平滑肌细胞内ɑ平滑肌肌动蛋白水平,抑制平滑肌细胞增殖,减少斑块形成。目前临床多用于治疗证属痰浊瘀阻者[79]。四妙勇安汤具有减轻炎症反应、抗血栓、稳斑等作用[80]。体内研究证明,绿原酸作为金银花的主要成分可抑制内皮细胞中的瞬时受体电位(Transient Receptor Potential Canonical1,TRPC1)的表达抑制Ca2+内流和活性氧的产生保护内皮[81]。玄参环烯醚萜类可作用于核因子κB(Nuclear Factor Kappa-B,NF-κB)信号通路,降低炎症介质的表达和释放而发挥抗炎作用[82]。此外,体内研究证明环烯醚萜苷和苯丙烷苷具有调节免疫和抗氧化作用,这可能是玄参发挥其滋阴作用的主要机制。当归、川芎通过抑制斑块内CD147基因表达改善动脉粥样硬化小鼠主动脉斑块面积[83]。黄芪的有效成分黄芪总皂苷主要通过调节细胞内Ca2+稳态、抗氧化应激和抗炎途径对缺血/再灌注引起的心肌损伤具有预防作用[84];当归可能通过下调miR-22的表达,激活PI3K/AKT和JAK1/STAT2通路减轻缺氧诱导的H9C2细胞损伤[85],说明具有减轻心肌细胞的耗氧量的作用[86]。桃仁具可以降低血液黏度,与红花配伍增强减少血栓形成的作用,此外,红花还可以降低血清胆固醇水平[87]。

本研究存在一定的不足和局限,主要表现为1)纳入的原始研究多为中文文献且未使用盲法,部分研究对随机方法、病例脱落的描述不清晰,可能存在选择偏倚;2)由于纳入文献内容限制,部分研究未纳入中医证型,且中医证候以实证和虚证(虚实夹杂)分类较为笼统;3)安全性分析方面,部分研究未具体列举不良事件;4)评价心绞痛的结局指标集中于症状的改善,评估的主观性较强;5)未对经典名方的剂量及加减应用严格限定造成的疗效差异。

综上所述,本研究以总有效率、心电图改善、hs-CRP为主要结局指标,对经典名方治疗不稳定型心绞痛进行网状Meta分析,具有一定的参考价值。但原始研究的方法学质量较低,建议在心绞痛的研究中使用规范的客观性结局指标,并开展设计严谨的高质量研究,为传统经典方剂的广泛应用提供更为科学可靠的依据。

利益冲突声明：无。