前庭康复训练联合认知行为干预治疗持续性姿势-感知性头晕疗效观察

纪朋曼,曹俊英,王彩娟,孟曙龙,田丹丹,王 倩,杨静棉,贾云朋

(1. 河北省第七人民医院,河北 定州 073000;2. 石家庄市中医院,河北 石家庄 050000;3. 定州市人民医院,河北 定州 073000)

持续性姿势-感知性头晕(PPPD)是一种神经系统的慢性功能障碍,其特征为持续慢性的头晕、不稳或非旋转性眩晕感,当患者采取直立姿势以及在复杂或移动的视觉刺激下症状会进一步加剧[1-2]。PPPD在临床上较为常见,约占门诊头晕患者数量的10%,在这些PPPD患者中,女性患者的数量是男性患者的2倍[3]。研究发现PPPD常合并有焦虑或抑郁症状,同时伴有睡眠障碍,这些症状会进一步诱发加重PPPD,严重影响患者的生活质量与工作效率[4]。目前临床常采用抗抑郁药物治疗该病,但由于长时间服用药物不良反应较高以及部分患者对药物不耐受,总体疗效仍较低。前庭康复是一种非药物疗法,可以改善前庭疾病患者症状,但单独应用效果有限[5]。辛琳琳[6]研究发现,血府逐瘀汤联合西药结合认知行为干预可明显改善恐惧性姿势性眩晕患者症状及焦虑抑郁情绪。但目前关于前庭康复联合认知行为干预治疗PPPD的相关研究较少,基于此本研究观察了该联合疗法治疗PPPD的效果,探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合2017年国际巴拉尼学会(Bárány Society)前庭疾病分类委员会制定的PPPD诊断标准[7];②年龄20～70岁;③眩晕障碍程度评定量表(DHI)评分>30分;④患者对研究知情并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①前庭中枢病变或其他病因导致头晕/眩晕者;②伴躯体其他疾病影响治疗或疗效判定者;③不配合治疗或对治疗西药不耐受者;④研究期间不能按要求随访或接受其他方法治疗者。

1.3一般资料 选取2021年2月—2022年2月河北省第七人民医院收治的符合纳入及排除标准的PPPD患者82例,研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求并经河北省第七人民医院医学伦理委员会审核通过(20210708009),研究过程中无脱落者。按随机数字表法将患者分为2组:对照组41例,男21例,女20例;年龄22～70(45.4±4.3)岁;体质指数23～27(25.06±1.04)kg/m2。研究组41例,男23例,女18例;年龄20～70(46.4±4.2)岁;体质指数22～26(24.46±1.12)kg/m2。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4治疗方法 2组均给予草酸艾司西酞普兰片(山东京卫制药有限公司,国药准字H20080599,规格:5 mg/片)口服,2片/次,1次/d,连服5周。

1.4.1对照组 在常规西药治疗基础上给予提高凝视稳定性+提高姿势稳定性训练。①患者手持一张卡片(带有文字)立于视线正前方(看清文字为准),随后根据卡片的左右、上下移动而保持头部的相反方向摆动,简言之即卡片缓慢水平左移→头部缓慢水平向右移动,卡片缓慢水平右移→头部缓慢水平向左移动,卡片缓慢水平上移→头部缓慢向下移动,卡片缓慢水平下移→头部缓慢水平向上移动,此过程可分两步进行,先左右移动再上下移动,每个过程持续1 min,每天重复3～5次,练习时长可适当逐渐延长。②将一张卡片(带有文字)贴于墙上,保证患者与墙距离适当(看清文字为准),随后患者按如下顺序进行:头部先缓慢水平左移直至看不清文字→水平右移直至看不清文字→回到起始位置→水平前移直至看不清文字→水平后移直至看不清文字,此过程也分两步进行,先左右移动再前后移动,每个过程持续1 min,每天重复3～5次,练习时长可适当逐渐延长。③直线行走练习,患者每天按照一条直线行走练习,行走时尝试左右转头,向四周看。④练习爬楼梯,从1层楼的高度开始,上下楼梯,随着锻炼不断地增加锻炼的难度,2～3次/d,10 min/次。上述训练每天进行,训练量或训练强度可在5周的运动中逐渐增加。

1.4.2研究组 在对照组基础上给予认知行为干预训练,具体操作:①医护人员建立与患者的沟通桥梁,赢得患者的信任。通过与患者的积极沟通,帮助患者清楚了解疾病特征,对PPPD的发生、发展和治疗有正确认识,树立积极心态,同时消除患者对疾病的错误认知,建立对疾病的正确认知模式。②鼓励患者与他人交流,拉近与人沟通的距离,借此引导患者向积极情绪转变。③制定有针对性的心理护理方案,心理学家通过向患者释放一些积极的信号来进行心理干预,并通过调整患者的认知来改变他们形成的病理防御机制。以上治疗60 min/次,1次/周,持续5周。

1.5观察指标

1.5.1眩晕程度 治疗前后根据DHI评分量表评估患者眩晕程度,该量表主要包括躯体、情绪、功能等25项,分数0～100分,0～30分表示轻度眩晕,31～60分表示中度眩晕,61～100表示严重眩晕[8]。

1.5.2焦虑和抑郁状态 治疗前后根据汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分评估患者焦虑、抑郁状态。HAMA量表主要包括躯体7项、精神7项,<7分表示无焦虑,>7分表示可能焦虑,≥14分表示一定有焦虑,≥21分表示肯定存在明显焦虑,≥29分表示可能存在严重焦虑。HAMD量表主要包括躯体、体重、认知、睡眠等5方面,<8分表示无抑郁,8～20分表示可能抑郁,21～35分表示轻中度抑郁,>35分表示肯定存在严重抑郁。

1.5.3睡眠质量 治疗前后根据匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分评估患者睡眠质量,主要包括入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、睡眠效率等7方面,总分21分,分数越高睡眠质量越好。

1.5.4临床疗效 参考文献[9]制定疗效标准评估2组治疗5周后的临床疗效。痊愈:临床症状消失,DHI评分下降>80%;显效:症状明显减轻,DHI评分下降>60%～80%;有效:症状有减轻,DHI评分下降30%～60%;无效:症状无明显变化或加重,DHI评分下降<30%。

2 结 果

2.12组治疗前后DHI评分比较 治疗后2组患者DHI评分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组持续性姿势-感知性头晕患者治疗前后DHI评分比较分)

2.22组治疗前后HAMA评分、HAMD评分比较治疗后2组患者HAMA评分、HAMD评分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且研究组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组持续性姿势-感知性头晕患者治疗前后HAMA评分、HAMD评分比较分)

2.32组治疗前后PSQI评分比较 治疗后2组患者PSQI评分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组持续性姿势-感知性头晕患者治疗前后PSQI评分比较分)

2.42组临床疗效比较 治疗5周后,研究组总有效率为90.2%,对照组为73.2%,研究组明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组持续性姿势-感知性头晕患者治疗5周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

PPPD的特点是持续至少3个月的主观头晕、不稳或非旋转性眩晕,并且可能因直立姿势(包括患者自身的运动以及复杂视觉刺激的运动)而加剧[10]。PPPD通常伴随着躯体性前庭疾病,如良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、前庭偏头痛或梅尼埃病,以及与平衡相关的其他疾病,并且与焦虑、抑郁程度增加有关[11]。相关研究发现心理因素如焦虑、抑郁与头晕的患病率密切相关,并且很可能生物和心理因素相互作用,维持前庭症状以及焦虑、抑郁[12]。

患有PPPD的个体在直立自我运动和/或暴露于复杂的全视野视觉刺激期间通常会出现症状恶化,其机制被认为与 PPPD 患者的感觉整合能力差有关,即增加对视觉平衡的依赖[13]。已证明PPPD中增加的视觉依赖与平衡性能和发展为慢性症状的可能性有关。在对与PPPD具有相同症状的姿势控制障碍相关疾病如视觉眩晕或恐惧性姿势眩晕研究发现,移动视觉刺激或剥夺视觉输入会导致姿势摆动增加,头部和躯干运动学改变或步态速度降低[14-15]。这些研究均表明,PPPD患者的平衡障碍和空间定向障碍治疗需要在复杂的全场视觉刺激下进行。此外,在患有PPPD的人中,焦虑等因素可能会进一步损害动态平衡表现。

PPPD的确切病理生理机制仍不清楚,患者不仅平衡和运动有问题,而且导航能力较差。前庭康复治疗是一种基于运动的头晕治疗方案,旨在增强凝视稳定性,增强姿势稳定性,改善眩晕及日常生活活动。前庭康复促进前庭恢复机制包括前庭适应、其他眼球运动系统替代、视觉替代、体感提示、其他姿势策略和习惯化,其练习关键是各种身体姿势和活动的头眼运动,以及在头部和躯干不同方向的减少支撑基础下保持平衡,同时执行各种上肢任务和重复引起眩晕的运动,从而使患者逐渐适应各种感觉和运动环境。该疗法适用于任何稳定但代偿性差的前庭病变,无论患者的年龄、病因、持续时间和症状强度如何,只要每天进行几次锻炼,即使是短暂的锻炼也足以促进前庭恢复[9,16]。认知行为干预疗法的核心要素是暴露于具有挑战性的情境中,目前国外相关学者已建议将其和前庭康复结合起来作为PPPD的治疗方法[17]。在一项系统回顾中,四项随机对照试验结果显示,前庭康复联合认知行为干预治疗可显著改善慢性主观性头晕患者的眩晕情况,增加患者平衡能力,且在后期6个月随访中依然保持良好的治疗效果[18]。

本研究证实在西药及前庭康复训练基础上联合认知行为干预,可更有效减轻PPPD患者症状,有效减轻不良情绪,改善睡眠质量。但是本次研究病例数少,未观察远期疗效,需进一步探究联合治疗的意义。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。