耳穴压籽合用三神针治疗急性缺血性脑卒中后抑郁临床观察*

孙前明 潘玉颖 李亚芳

缺血性脑卒中后抑郁(Ischemic post-stroke depression,IPSD)是指发生于卒中后,表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征,常伴有躯体症状,是卒中后常见的并发症之一。流行病学资料显示,IPSD在卒中后5年内的综合发生率为31%[1],卒中后急性期(<1个月)的发生率高达33%[2]。研究发现,卒中后抑郁(Post-stroke depression,PSD)是导致卒中不良预后的危险因素,认为情绪调节下的神经通路、神经递质、营养因子等病理改变会加速脑血管损伤,不仅降低了患者的生活质量,而且不利于卒中后神经功能的恢复,大大增加了二次卒中的发生率[3,4]。近期的一项基于随机对照试验的荟萃分析结果显示,急性脑卒中后预防性抗抑郁治疗可显著改善抑郁症状和神经缺损功能[5]。故及早采取有效干预手段治疗IPSD,这对促进患者神经功能康复以及改善其生存质量具有重要指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年11月—2022年10月在河南省中西医结合医院脑病科就诊的IPSD患者60例,按随机数字表法随机分为治疗组和对照组各30例。2组患者的性别、婚姻状况、居住情况、危险因素等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,%)

1.2 诊断标准符合由中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]的西医诊断标准。PSD诊断标准:首先,由心理专业的中医执业医师采用“90秒四问题提问法”[2]对PSD易发风险进行评估,如果回答均为阳性,则根据《CCMD-3中国精神疾病分类与诊断标准》[7]中单次抑郁发作的诊断标准进行判定,且所有入组患者至少出现以下3项症状(同时必须符合第1项或第2项症状中的1项)[2],且持续1周以上:①经常发生的情绪低落(自我表达或者被观察到);②对日常活动丧失兴趣,无愉快感;③精力明显减退,无原因的持续疲乏感;④精神运动性迟滞或激越;⑤自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达妄想程度;⑥缺乏决断力,联想困难,或自觉思考能力显著下降;⑦反复出现想死的念头,或有自杀企图/行为;⑧失眠,或早醒,或睡眠过多;⑨食欲不振,或体质量明显减轻。

1.3 纳入标准①经临床体征和颅脑MRI或CT平扫证实符合急性缺血性脑卒中的西医诊断标准;②符合IPSD的诊断标准,且属于轻中度抑郁(HDRS评分7～17分);③此次发病在获得脑卒中临证病灶证据确诊之后,发病持续时间<1周;④年龄40～70岁,所有患者自愿加入本试验,并签署知情同意书。

1.4 排除标准①重度急性缺血性脑卒中患者,即意识障碍、失语、认知、听力损害而影响正常交流者(NIHS评分≥15分);②既往有心理、精神疾病史或遗传精神疾病家族史;③患有出血性疾病、皮肤病或耳部及头皮治疗部位破损者;④非继发于本次缺血性脑卒中的抑郁症者;⑤既往有严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤者;⑥其他中枢神经系统疾病如颅内感染、神经变性疾病等;⑦本次缺血性脑卒中发病以来服用中药或中医特色辅助疗法以及治疗精神疾病的药品者。

1.5 剔除和脱落标准①治疗过程中卒中病情恶性进展,或出现恶心、呕吐等不良反应时,需要暂停本次试验者;②耳穴压籽不能耐受以及畏针、惧针者;③依从性差,试验过程中擅自服用中药或采用其他非试验相关的治疗方法者;④中途自行退出者。

1.6 治疗方法常规治疗:神经内科常规治疗。以改善脑代谢、营养神经、维持电解质平衡等为主,并进行血压、血脂、血糖等二级危险因素治疗及预防。

对照组在常规治疗基础上给与PSD相关心理指导,主要包括:①支持心理干预:保证患者绝对的隐私,建立医患信任桥梁,给予患者关爱和战胜疾病的信心;②认知心理干预:倾听患者心声,重构患者逻辑错误的信念,消除不良情绪;③告知调节方法:听音乐、抓握训练、深呼吸、慢跑等。治疗时间为4周。

治疗组在常规治疗基础上加用耳穴压籽及三神针治疗,具体内容如下。①耳穴压籽治疗:使用75%酒精消毒后,将王不留行籽用医用胶布固定于神门穴、枕穴、交感穴、皮质下穴、心穴、肝穴、脾穴几处;确定穴位敏感点后,将含王不留行籽的小方块胶布贴在选取的穴位上,并留置3 d,每日患者(上肢功能障碍无法完成者由家属帮助)自行从轻到重按压耳穴3次,并以自身可耐受的酸、麻、胀、痛为度,每次按压1 min,双耳交替进行,疗程4周。②三神针治疗:患者卧位或坐位,使用75%酒精消毒针具和头皮穴位(神庭、本神、四神聪)后,将用一次性安迪牌0.3 mm×40 mm不锈钢毫针刺入以上穴位,使用泻法,得气后留针20 min,期间行针1次。每日1次,每周5次,疗程4周。

1.7 观察指标及疗效评定标准观察指标:对2组患者在治疗前、2周、4周时的汉密尔顿抑郁量表(HDRS)、美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)、日常生活能力量表(ADL)进行评分[8,9]。疗效评价指标:根据HDRS减分率判断临床疗效。HDRS减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。痊愈:HDRS减分率≥75%;显效:50%≤HDRS减分率<75%;有效:25%≤HDRS减分率<50%;无效:HDRS减分率<25%[10]。

2 结果

2.1 2组患者NIHSS ADL评分比较治疗2周、4周时,治疗组的NIHSS评分低于对照组,ADL评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者NIHSS评分 ADL评分比较 (分,

2.2 2组患者HDRS评分比较治疗2周、4周时,治疗组HDRS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者HDRS评分比较 (分,

2.3 2组患者HDRS疗效总体评价比较治疗4周后,治疗组总有效率显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者HDRS疗效总体评价比较 (例,%)

3 讨论

PSD是卒中后常见的并发症之一,但是国内患者及家属对抑郁情绪缺乏重视,导致该病呈隐匿性进展,不仅造成多系统生理病理的变化,进而降低患者的生活质量和生存率,甚至导致卒中患者的病死率升高[9,10]。目前,神经递质系统功能紊乱是当前对PSD发病机制认可度最高的研究[11]。这可能与脑卒中的实质病变使大脑突触神经元减少、神经通路传送率降低,以至于5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NA)等主要通过纹状体-苍白球-丘脑-皮质通路传送神经递质的供不应求密切相关[12]。选择性5-HT再摄取阻滞剂、多巴胺受体阻滞剂等西药,在治疗抑郁症方面具有较好的疗效,但该类药物的耐药性和不良反应也较多[13,14],因此迫切需要寻求新的治疗方法和思路。

中医古籍中对该病虽无明确记载,但根据其情绪低落、悲伤欲哭等临床症状,应归于中医“郁证、梅核气、脏躁”等情志病范畴。肝主疏泄,调畅情志,因此,现代医家多认为该病主要病位在脑,肝气郁结为其主要病机。张金生[15]在临床诊疗中发现肝为PSD的起病之源,脑为传病之所,肝失疏泄和脑络瘀阻常常相互影响,进而导致该病的发生与发展。本课题组也通过长期的临床观察发现,中风后患者常因情志不舒而肝气郁结,或横逆乘脾,脾失健运,以致中焦气机升降之轴受损,酿生痰瘀而上扰脑神;或肝郁抑脾,耗伤心气、营血,元神失养。因此,疏肝解郁、醒脑安神是该病治疗的关键。

中医药特色疗法是中医学文化的瑰宝,其临床疗效得到了历代医家的认可,其中耳穴压籽是当前使用较多的疗法之一。综合中医学整体观以及生物全息论,耳穴疗法可调节机体内外平衡。《灵枢·邪气脏腑病形》载:“二十二经脉, 三百六十五络, 其血气皆上于面, 而走空窍……其别气走于耳”。即耳通过各大脉络与全身脏腑联系密切。现代研究也表明,人体各部分在耳廓上有其对应点或区域,刺激耳穴可影响人体内分泌系统,调节大脑皮层兴奋和抑制程度,从而发挥镇静安神解郁作用[16]。王不留行籽具有通经活络、活血祛瘀的效果。故本研究选取耳穴中的神门穴、枕穴、肝穴以调神解郁、镇静安神、疏通经脉;并根据《金匮要略》所载:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。加用脾穴、胃穴、大小肠穴以调中下两焦,以行先安未受邪之地的治未病之法;同时辅助交感和皮质下穴位以改善睡眠,双向调节自主神经功能[17,18]。诸穴相配,起到调整脏腑功能、疏肝解郁、镇静安神的目的。其次,因脑位于颅腔之内,为诸阳之会,因此本研究加用头针——三神针,取穴以神庭、本神、四神聪3个穴位,其中神庭为督脉要穴,四神聪为经外奇穴,二者与胆经本神穴合称“头三神”,是院内脑病科治疗精神神志类病证特色穴位,从阳引阴,协助耳穴以调达肝体、疏解情郁。综上,本研究结果发现耳穴压籽配合三神针治疗PSD,能够显著改善PSD 患者的抑郁症状,同时能促进急性期神经功能缺损的恢复,为进一步的临床推广和研究提供了理论依据。