1例酒精性肝硬化并发食管胃静脉曲张出血伴早期食管癌的治疗

孙文聪，赵莹莹，雷晓斐，徐昌青，李坤，杨静

山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）消化内科，济南250014

食管胃静脉曲张出血（EVB）是肝硬化门静脉高压的严重并发症之一，急性破裂大出血时严重危及患者生命。早期食管癌是病灶局限于黏膜层和黏膜下层，且无淋巴结转移的食管癌，内镜黏膜下剥离术（ESD）是早期食管癌早诊早治的主要方法。肝硬化患者并发食管癌的概率高于正常人群，当肝硬化、EVB合并早期食管癌的患者行ESD治疗时，其手术出血风险高于一般早期食管癌患者，因此其治疗策略的探索值得重视［1］。目前，临床上对于食管胃静脉曲张合并上消化黏膜病变患者的治疗，通常是处理黏膜病变前先采用内镜下套扎术降低曲张静脉的出血风险［2-4］。而采取经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPSS）降低出血风险的病例报道比较少。本研究报道了1例肝硬化并发EVB伴早期食管癌患者，在对早期食管癌病灶行ESD前先采取TIPSS降低曲张静脉的出血风险，获得了较理想的治疗效果。现报告如下。

1 病例报告

患者男，56岁，因“黑便2 d，腹痛、呕血5 h”于2022年7月13日至我院急诊，以“上消化道出血”收入院。既往“酒精性肝硬化、食管静脉曲张（重度）、门脉高压性胃病”病史2年余，“食管中上段黏膜病变、早癌可能”病史2年余，“胃底静脉曲张组织胶注射”手术史4月余，“内镜下食管曲张静脉套扎术”手术史9 d。饮酒史30余年，平均每日饮酒量折合乙醇约200 g。其余既往史、个人史、婚育史、家族史均无明显特殊。入院查体：体温39 ℃，脉搏106次/分，呼吸28次/分，血压100/53 mmHg；神情淡漠，精神差，嗜睡，贫血貌，睑结膜苍白。肝肋下未触及，脾大，约肋下8 cm，肠鸣音活跃；余查体无特殊。入院后完善辅助检查，血细胞分析相关指标：白细胞计数10.99 × 109/L，中性粒细胞百分比89.1%，淋巴细胞百分比4.1%，中性粒细胞计数9.79 × 109/L，淋巴细胞计数0.45 × 109/L，血红蛋白88 g/L。凝血常规相关指标：凝血酶原时间14.30 s，凝血酶原活动度68.60%，凝血酶原比率1.21，国际标准化比值1.22，D-二聚体0.88 mg/L。肝功能相关指标：总胆红素28.15 μmol/L，未结合胆红素26.7 μmol/L，白蛋白27.3 g/b，尿素氮11.45 mmol/L。血气分析相关指标：pH 7.47，二氧化碳分压31 mmHg，氧分压153 mmHg，血红蛋白68 g/L。心肌标志物相关指标：肌钙蛋白I0.211 ng/mL，肌红蛋白281.3 ng/mL。血浆氨63.09 μmol/L，降钙素原1.234 ng/mL，C反应蛋白33.7 mg/L。男性肿瘤全项、甲功五项、感染标志物系列、胰腺炎指标、肾功、大便分析、尿常规、B型钠尿肽（BNP）均未见明显异常。心脏超声：左心房41 mm，各心室壁厚度、动度正常，左心室射血分数（LVEF）64%，估测肺动脉收缩压（PASP）32 mmHg。颅脑MRI：双侧小脑半球、双侧额叶、双侧放射冠、左侧半卵圆中心、右侧丘脑及双侧颞枕叶急性/亚急性脑梗死，提示脑内缺血梗死灶。颅颈CTA提示颅颈部动脉硬化并部分动脉管腔狭窄。胸部CT+肝脏三维CT提示双肺炎症、纤维灶，双侧胸腔积液，双侧胸膜局限性肥厚，符合肝硬化、脾大、门脉高压、腹水及侧支循环形成CT表现。

入院后告知患者病重，禁饮食，监测生命体征，予以质子泵抑制剂、生长抑素类似物止血、输血、保肝及营养支持等治疗。行急症胃镜，可见胃内多量食物残渣及少量血痂，贲门胃底见排胶后溃疡形成，食管自上段起至贲门4条迂曲增粗静脉，最宽直径约0.7 cm，下段可见套扎环及脱环后多发溃疡，未见明显活动性出血（OSID码图1）。住院期间患者嗜睡、反应迟钝、发热、畏寒、腹胀，血培养提示咽峡炎链球菌感染，给予美罗培南抗感染治疗，予以腹腔穿刺置管术放腹水治疗，在神经内科会诊指导下予以抗血小板、调脂稳定斑块、扩容、清除自由基、改善脑循环、促醒等治疗。经积极治疗后，患者病情稳定出院。

2022年10 月11 日患者第2次入院复查，明确诊断为肝硬化失代偿期、门静脉高压、食管胃底静脉曲张，既往有EVB史，符合TIPSS手术适应证，同时既往内镜提示早期食管癌可能，有ESD手术指征。为降低门脉压力、改善食管胃静脉曲张，并创造早期食管癌ESD手术机会，与患者及家属充分沟通后，排除禁忌证，于2022年10月17日行TIPSS术（OSID码图2），术后给予抗凝、保肝、抑酸护胃、降血氨、通便等治疗，复查门静脉支架超声提示支架内血流通畅，血浆氨轻度升高，给予加强保肝、降血氨治疗。

2022年11 月22 日患者第3次入院复查，胃镜检查显示距门齿25 cm直贲门见3～4条曲张静脉，最大直径约0.5 cm，表面色蓝，红色征阴性，中下段见多处白色瘢痕，未见红白血栓；距门齿25 cm后壁见片状黏膜粗糙、发红，内镜窄带成像术（NBI）观察呈茶色改变，碘染色后局部不染，取该部位活检送病理，胃底未见曲张静脉（OSID码图3）。病理提示早期食管癌（OSID码图4），需行内镜下治疗。

2023年1 月3 日患者第4次入院，胃镜下先行食管静脉曲张内镜下预防性套扎术，套扎后接着进行早期食管癌ESD，手术顺利（OSID码图5）。病灶组织送病理，诊断为鳞状细胞癌（OSID码图6）。

2023年4 月12 日患者返院复查，胃镜显示食管距门齿25 cm见白色瘢痕，NBI观察微血管扩张呈修复性改变，中下段黏膜粗糙，散在瘢痕，胃体上段小弯见黏膜粗糙，表面隆起，余黏膜充血；规则排列的结合小静脉（RAC）结构消失，皱襞规整，未见溃疡及糜烂（OSID码图7）。患者术后随访10个月，病情稳定。

2 讨论

肝硬化患者继发肿瘤的风险高于正常人群，其中肝硬化患者并发食管癌的概率是正常人群的8倍，其原因可能与肝硬化导致的免疫功能异常有关［1］。食管癌患者的生存时间与其临床分期密切相关，进展期食管癌患者预后较差，但早期食管癌患者在接受根治术后5年生存率可达95%［5］。早癌择期处理可能出现肿瘤转移或其他风险，通常强调限期处理［2］。ESD是早期食管癌的主要内镜切除技术之一，是一种在黏膜下注射后使用电刀分离黏膜层与固有肌层，将病变部位的黏膜和黏膜下层完整剥离的方法［6］。但是，对于肝硬化合并早期食管癌，尤其是肝硬化、EVB合并早期食管癌的患者，其采用ESD剥离病灶时面临的出血风险要远高于非EVB患者。

肝硬化会导致肝功能减退、门静脉高压、凝血功能障碍等一系列症状，并且肝硬化失代偿期常伴有诸多并发症，包括消化道出血、感染、肝性脑病等。EVB是肝硬化失代偿期门静脉高压的严重并发症之一，会导致患者病死率升高，出血严重时可导致出血性休克，急性EVB的6周病死率为15%～20%［7］。而EVB稳定后如不采取预防措施，1年再出血率达60%，病死率约33%［8-9］。有文献报道了1例EVB合并胃多发息肉的患者，ESD切除病灶后第6天发生曲张静脉破裂出血，可见对此类患者进行ESD前，需要充分评估其静脉曲张的严重程度及出血风险、曲张静脉与早癌病灶的毗邻关系、凝血功能、肝功能、肝脏血管情况等［3］。切除病灶前对毗邻位置的曲张静脉进行干预，是降低出血风险是关键步骤。预防曲张静脉出血的方式主要有内镜治疗、外科分流和TIPSS。目前，对于EVB合并消化道黏膜病变患者提前干预曲张静脉预防出血的方法主要是内镜治疗，具体包括采用套扎法干预食管曲张静脉、采用组织胶栓塞治疗干预胃底曲张静脉以及采用硬化剂注射法干预食管曲张静脉［2-4］。

本例患者早期食管癌病灶与曲张食管静脉毗邻，且有多次出血史及套扎后再出血史，本次入院同时合并脑梗死、感染、腹水，评估患者手术出血风险极高，因此在行ESD术前必须先充分干预曲张静脉，以降低出血风险。但本例患者4个月（第一次入院）前行胃底静脉曲张组织胶注射，9 d前行食管静脉曲张套扎术，现又发生再出血，可见单纯内镜治疗干预曲张静脉对该患者ESD术前降低出血风险的效果不佳。曲张静脉的内镜治疗是通过物理破坏曲张静脉，从而降低其破裂出血的风险，但被处理的静脉分流受到阻碍后，会导致其他侧支循环开放，从而使得门静脉压力进一步升高，导致曲张静脉再出血率增加；并且静脉注射处和套扎圈脱落之后可能会形成溃疡，溃疡创面发生再出血的风险较高，组织胶注射后有时会出现排胶出血、异位栓塞等并发症，而硬化后的黏膜下粘连会导致病灶切除不完整及肿瘤切缘阳性［10-13］。因此，本例患者在行ESD前，若单纯采取内镜治疗干预曲张静脉并不能有效降低术中术后的出血风险。

TIPSS是采用介入放射的方法，在肝静脉与门静脉之间建立肝内分流道，可有效降低门静脉压力［14］。2022年TIPSS国内指南及国外共识指出，TIPSS是EVB治疗和预防再出血的重要方式之一，EVB患者内镜治疗后若仍有出血，TIPSS可作为预防再出血的优先方案［7，15］。国外GUGLIELMI等［16］曾报道过1例采用TIPSS干预曲张静脉，后续内镜下黏膜切除术（EMR）成功切除早期胃癌病灶的病例。本研究结合该患者既有食管重度静脉曲张、EVB以及门脉高压情况，最终采取的治疗方案是预先行TIPSS降低门静脉高压，从而降低食管和胃底曲张静脉的出血风险，再行ESD。该患者TIPSS术后1个月内镜下评估血管情况，可见食管胃底静脉曲张程度已明显减轻，术后2个月全面综合评估患者的凝血功能、肝功能及身体素质等各项情况较好的情况下，准备行ESD术；但术中考虑到该患者多次曲张静脉破裂出血史，且其曲张静脉与早癌病灶位置毗邻，为进一步确保手术安全性，术中对肿瘤病灶毗邻部位的曲张静脉行套扎术，进一步降低出血风险，最后对病灶行ESD，保证了手术的安全性及有效性。

综上所述，对于肝硬化合并EVB伴早期食管癌的患者，在对黏膜病变处采取内镜治疗等手术操作前可先行TIPSS，尤其对于像本例这种合并多种肝硬化并发症的患者，以及有严重门静脉高压导致多处静脉曲张、门脉高压性胃病以及套扎和组织胶栓塞后再出血的患者，TIPSS可同时改善食管和胃底静脉的曲张程度，能较好地减少再出血风险。