自制水枕在中重度急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗中的应用效果观察

刘晓丽，张勤，贾平，王丽，郭丹阳，蒲在春，刘媛

1 德阳市人民医院重症医学科，四川德阳 618000；2 四川省医学科学院·四川省人民医院日间病房；3 电子科技大学医学院；4 四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科监护室

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的急性弥漫性肺损伤，根据低氧血症严重程度可分为轻度、中度和重度三类［1］。对于中重度ARDS患者，临床强烈建议实施俯卧位通气治疗，且每天治疗时间需大于12 h［2-3］。俯卧位通气是指将患者置于俯卧位，在重力的作用下使肺组织扩张，从而改善肺通气血流比值，促进肺部分泌物引流，提高肺功能的同时纠正低氧血症［4］。但是，接受俯卧位通气治疗的患者常发生多种相关并发症，以1期或2期压力性损伤为主，面部为最常见的发生部位［5-6］。目前，临床上常使用普通软枕作为体位支撑及减压器具，但因其材质具有吸水性，导致皮肤多处于潮湿环境，且长时间受压后普通软枕弹力下降、形状改变、支撑力不足，预留空间逐渐被挤压，导致压力性损伤的发生风险随之增加。2022年12月—2023年1月，本研究在中重度ARDS患者俯卧位通气时应用自制水枕，观察其应用效果，为降低压力性损伤的发生风险提供可行的方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①符合中重度ARDS柏林诊断标准；②经气管插管且接受机械通气治疗；③接受机械通气时间＞7 d；④接受单次俯卧位通气治疗时间＞12 h。排除标准：①难以纠正的血流动力学不稳；②合并活动性出血；③合并未固定骨折；④骨科术后特殊体位；⑤合并颅内高压、妊娠及头、胸、腹大面积皮肤损伤；⑥治疗过程中死亡。根据文献提供的压力性损伤发生率及样本量计算公式［7］，计算得知所需样本量为112例，考虑10%样本量的流失，最低样本量为123例。采用便利抽样法，选取同期四川省医学科学院·四川省人民医院收治并符合上述标准的中重度ARDS患者124例，按入院的先后顺序编号，单号为观察组、双号为对照组，每组62例。观察组男32例、女30例，年龄（69.53 ±7.29）岁，每天俯卧位时间14.01（13.09， 14.88）h，APACHEⅡ评分（18.00 ± 2.90）分；对照组男29例、女33例，年龄（67.86 ± 7.45）岁，每天俯卧位时间13.51（12.68， 14.61）h，APACHEⅡ评分（19.07 ±2.53）分；两组上述资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核［伦审（研）2023年第247-1号］，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 水枕制作及使用方法 两组均给予俯卧位通气治疗，人工气道均为气管插管，俯卧通气时间至少12 h；俯卧前重新检查固定重要管道，包括气管插管导管、体外膜氧合（ECMO）导管、透析导管等是否固定妥当，必要时重新固定。观察组采用自制水枕辅助实施俯卧位通气治疗：①制作水枕。先断开一次性使用静脉营养输液袋（简称营养袋）上的螺旋链接件，将注水口对准自来水口，向袋内注水约3 500 mL；再注入红色或蓝色墨水3～5 mL，夹闭止流夹，拧紧盖帽，防止液体外溢，此为1个水枕，每例患者需要7个，其制作过程及摆放位置见OSID码图1～4。②安置水枕。患者两臂屈曲放于头的两侧，肩部外展80°，肘部弯曲90°，分别于头部、双肩部及双髋部下方各放置1个水枕，待体位安放妥当后双膝下方再各放置1个水枕（共7个）；注意肩部及髋部水枕需适当垫高，以使胸部悬空，避免胸廓受压，同时心电监护电极贴于背部，进行生命体征监测；这一操作需由至少5位工作者协同完成，其中呼吸治疗师位于患者头侧，负责统筹协调，另4位医护人员分别位于患者身体左右两侧各2位，可根据患者体质量增加操作人数［8-9］。每2 h更换一次头部朝向，并向左或向右20°～30°翻动身体一次；口鼻下放置具有吸水性的垫子，避免口腔或鼻腔分泌液对皮肤的刺激；每1 h触摸眼鼻是否受压，避免重力作用导致水枕移位，适时调整水枕位置［10］。对照组使用与水枕接近或同等厚度且弹性较好的软枕作为俯卧通气枕，其余操作同观察组。

1.3 疗效及安全性评价方法 ①氧合指数：记录两组患者首次接受俯卧位通气治疗前及治疗7 d后的氧合指数。②操作时间：两组进行俯卧位通气治疗时，记录从翻身操作开始到结束所需要的时间。③安全性：记录两组人工气道滑脱、人工气道弯折及压力性损伤的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件。计量资料采用K-S法检验正态性，呈正态分布以±s表示，两组间比较采用两独立样本t检验，同组间比较采用配对t检验；非正态分布以M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组首次接受俯卧位通气治疗前及治疗7 d后的氧合指数比较 观察组首次接受俯卧位通气治疗前及治疗7 d后的氧合指数分别为160.30（113.31，201.41）、225.78（178.42， 263.47）mmHg，对照组分别为155.50（115.13， 188.59）mmHg、209.41（168.90， 245.91）mmHg；与首次接受俯卧位通气治疗前比较，两组治疗7 d后的氧合指数均升高（P均＜0.05）；首次接受俯卧位通气治疗前后两组氧合指数比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组操作时间比较 观察组和对照组操作时间分别为9.02 （8.36， 10.31）、9.51（8.64， 10.79）min，两组比较P＞0.05。

2.3 两组人工气道滑脱、人工气道弯折及压力性损伤发生率比较 观察组发生人工气道滑脱0例、人工气道弯折11例（17.74%）、压力性损伤9例（14.52%），对照组分别为0例、13例（20.97%）、26例（41.94%），观察组压力性损伤发生率低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

ARDS具有高发病率、高病死率及高致残率的特点，严重威胁患者的身体健康。俯卧位通气是中重度ARDS的重要治疗手段，但有文献指出重度ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅为16.3%，而我国仅为10.1%［11-13］。2023年，国家卫生健康委将“提高中重度急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气实施率”列为国家医疗质量安全改进目标之一。压力性损伤作为俯卧位通气治疗最常见的并发症，在一定程度上影响了俯卧位的实施［14］。本研究以一次性使用静脉营养输液袋为原材料，自制水枕辅助用于中重度ARDS患者俯卧位通气治疗，观察其对患者压力性损伤的影响。

一次性使用静脉营养输液袋材质为乙烯—醋酸乙烯共聚物，有较好的韧性及抗冲击性，注水制成水枕后比较柔韧，可提高患者的舒适度。在一次性使用静脉营养输液袋注水完毕后，需要再注入红色或蓝色墨水3～5 mL，让水枕内液体变色，避免临床将其当作注射液误用。一次性使用静脉营养输液袋标注容积为3 500 mL，实际容积4 000 mL，水枕内注水3 500 mL可预留一定的空间，充分发挥水的流动性，增加患者的舒适感。注水完成后夹闭止流夹，拧紧盖帽，套上枕套即可应用。同时，由于水枕材质具有防水性，俯卧位通气患者若伴有渗血渗液或其他分泌物，应用后更换枕套，水枕表面使用乙醇或含氯消毒剂擦拭消毒即可。而软枕枕芯被渗湿或污染后清洁及消毒操作难度大，复用性差，持续使用时间较短。因此，自制水枕更经济便利，更利于医院感染的防控。

当水枕受压后，根据流体学原理，水枕承受的压力传递到水枕中，水枕中的水可以流动，能有效分散压力，防止皮肤着力点持续受压，从而有效预防压力性损伤的发生。研究显示，接受俯卧位通气的患者压力性损伤发生率约为56.9%［5］。本研究结果显示，对照组压力性损伤发生率为41.94%，而观察组压力性损伤发生率仅为14.52%，提示在俯卧位通气患者中配合应用水枕可有效减少发生压力性损伤的发生，效果优于普通软枕。魏敏［15］研究显示，脊柱手术患者在俯卧位手术中关节受压部位应用加温水囊垫进行局部皮肤保护，可有效避免局部皮肤损伤。罗晓萍［16］研究显示，在全麻下仰卧位行妇科肿瘤手术的过程中使用自制水袋能有效预防枕部压力性损伤的发生。本研究结果显示，与同组首次接受俯卧位通气治疗前比较，两组治疗7 d后的氧合指数均升高，但两组间比较差异均无统计学意义；这提示俯卧位通气可有效改善患者的氧合指数，俯卧位通气中使用水枕和普通软枕的效果相当。研究显示，俯卧位通气能通过体位改变，促进塌陷肺泡扩张，改善通气血流比，改善呼吸系统顺应性，因此能明显改善中重度 ARDS患者的氧合［17-19］。

本研究结果显示，两组俯卧位通气操作用时、人工气道滑脱、人工气道弯折发生率比较差异均无统计学意义。但相较于普通软枕作为俯卧位通气工具来说，水枕因本身材质的特点，使用便利可持续，易于清洁消毒，直接缩短了俯卧位通气前的用物准备时间及通气后的用物处理时间，因此间接减少了工作人员的操作耗时。普通软枕在持续长时间使用后容易变形塌陷，支撑性下降，预留空间将会被压缩，可能会导致管道弯折，甚至影响患者正常通气。而水枕因其自身材质具有柔韧性，即使局部变形，稍改变受力方向即可恢复理想形态。因此，水枕辅助用于俯卧位通气治疗除了具有使用周期长的优势，还可维持患者胸廓或头面部预设离床高度，有效保持治疗体位，不仅有利于患者胸廓运动，还不易使导管发生弯折，有助于达到预期治疗目标，改善患者预后。因此，中重度ARDS患者采用自制水枕辅助俯卧位通气治疗有助于降低压力性损伤的发生率，保障了俯卧位通气治疗的安全性，值得临床推广。但本研究样本量比较少，有待扩大样本量进一步研究其临床效果。