艾儒棣教授临证特点浅析

*基金项目：第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函〔2022〕178号）；全国中医临床特色技术传承骨干人才项目（国中医药人教函〔2019〕36号）；云南省“兴滇英才支持计划”名医专项项目（云卫人发〔2022〕8号）

第一作者简介：钱锐（1974-），男，主任医师，研究方向：老年病内分泌的中医防治研究。

摘要：艾儒棣教授是全国名中医、全国教学名师，成都中医药大学博士生导师，师从文琢之老。临证50余年，医德高尚，治学严谨，医技精湛，临证开阖挥洒又植根于经典，特别重视脾胃功能；遣方特点鲜明用药独到，对小剂量药物配比、藤类药、虫类药、地方药、相反相激药对等都有深入研究；治疗手段丰富多彩，皮肤护理、心理调摄、特殊方法、饮食忌宜等等每每配合应用，临床不仅仅皮科外科疾病，很多疑难杂症均能取得满意疗效。

关键词：艾儒棣；名老中医；经验传承

中图分类号：R249    文献标志码：A    文章编号：1007-2349（2024）05-0012-03

艾儒棣教授师从文琢之老，是全国名中医，成都中医药大学博士生导师，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国教学名师。艾儒棣教授临证50余年，医德高尚，治学严谨，医技精湛，理论功底深厚，临床经验丰富，尤其擅长皮科外科。艾老临证开阖挥洒又植根于经典，遣方用药特点鲜明且丝丝入扣，同时治疗手段丰富多彩，皮肤护理、心理调摄、特殊方法、饮食忌宜每每配合应用，很多疑难杂症均能取得满意疗效。笔者有幸跟师学习，聆听教诲，每感精妙现试将艾儒棣教授临证特点总结如下，以飨同道。

1  辨识病机，精准顾护脾胃后天根本

艾老工作后一直从事中医外科皮科工作，其治病“法于《正宗》，首重脾胃”。认为脾胃为后天之本，仓禀之官，历来受到各位医家重视。从张仲景提出“四季脾旺不受邪”，再到李杲的《脾胃论》专著，《外科正宗》里亦指出“得土者昌，失土者亡”等等，所以脾胃为一切疾病的根本。无论内妇儿外诸疾，重视顾护脾胃都是重中之重。艾老在临床中虽善用培土之法但并非是一味补脾，而是十分重视脾胃相关病机辨识，认为只有详辨病机才能更加精准调护脾胃从而获得临床良效。

1.1  辨脾胃痰湿病机  艾老认为痰湿病机在临床非常常见，是导致很多内科和皮外科顽疾的直接原因，且与脾胃关系密切。《黄帝内经·素问·经脉别论》篇指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……”，水液代谢与脾胃直接相关，若脾胃功能失调，首先表现出来的就是水湿运化受阻，水湿内停，进而内侵脏腑，出现湿邪困阻之证；或外犯肌肤，表现为糜烂、渗液、水肿等，形成病情缠绵之症。痰湿本为一体，可以合称“痰湿”但临床又有区别。两者可以相互转化但均与脾密切相关，故有“脾虚生湿”和“脾为生痰之源”之谓。《杂病源流犀烛》亦指出“痰饮，湿病也”。艾老认为湿邪弥漫，痰多有形，治法在健脾和胃促进水湿运化的基础上有所差别。偏于弥漫无形湿气者，多健脾利水除湿之法，或兼补肾，或兼解毒；偏于痰浊有形者，多用健脾顺气化痰之法，或兼散结，或兼调肝。应用于急慢性湿疹、甲状腺结节、乳腺增生等疾病，临床均取得良效。

1.2  辨脾肾相關病机  脾与肾之间存在着“先天温养后天，后天滋养先天”的关系。肾为先天之本，脾为后天之本。二者在生理上相互资助、相互促进，在病理上相互影响、互为因果。艾老特别重视脾肾关系，认为很多慢性、全身性、顽固性疾病都是脾肾相关，临床上常见脾肾两虚，阴阳不调之病证，表现为：倦怠面白，乏力浮肿，腰酸肢冷，大便常稀，舌淡或胖或齿痕，脉沉或细。如狼疮性肾炎、皮肌炎、慢性湿疹等疾病多属脾肾两虚，应从温补脾肾论治。肾阳推动温煦可助脾运化化生水谷精微；而水谷精微的不断补养，肾中精气才能不断充盈和闭藏。艾老同时亦指出，肾寄水火阴阳，脾肾同治不能一切均从温补入手，临床上还应详辨脾肾关系主次和阴阳两端，以免犯了“虚虚实实之戒”。

1.3  辨脾胃独证病机  临床常见脾胃症状反酸一症，一般认为［1］有肝气犯胃，兼有寒热之分。伤寒所论治肝虚寒之吴茱萸汤，方剂书中描述：呕吐酸水……但在临床中病人多不会表述为“反酸”。伤寒论和金匮要略有4段条文记载，如“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”等等，突出的均是“呕”、“吐”症状，并无“反酸”之描述。所以艾老认为《黄帝内经》已经指出“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”从临床实践来看，反酸一症就属热无疑。故每见吐酸无论舌脉它症，必用黄连清中焦胃热，剂量在6～12 g之间，热去则胃安。又如临床常见脾胃症状大便稀溏一证，艾老认为实证热证十不足一，更多的是属于脾胃虚弱。从以下临床信息即可辨识：一是病史较长，不是急性发病；二是舌象多淡、苔白腻、边有齿痕；三是受寒或冷食后加重。此类情况艾老善用炒制药物如炒白术、炒枳壳、炒神曲、炒麦芽等等，因为炒制后的健脾和胃药物甘润之性减少，温燥之性增加，用于大便稀溏之脾胃虚弱恰到好处。

2  用药独到，细微之处尽显临证功力

艾老早年曾中药加工房做中药炮制半年，后又跟随文琢之教授、罗禹田教授等名师大家学习丸丹膏散的制作绝技，对中药特性、内服外用特点和各种剂型了如指掌，在之后的职业生涯中，更是不断发挥，用药独到，极具特点，属传承与发挥并举，规范与灵活齐镶，取得明显的临床疗效。

2.1  宣散通利药物，药量应轻  对于一些在方中起宣散通利的药物，艾老认为药量应轻。一是顺应药物特性，宣散通利本来就是需要靠剂量小才能发挥作用，否则“味厚则入下焦矣”；二是这些药物起辅助作用，药量小既可发挥药物特点，又可不干扰主要治疗方向。如用活血凉血之品中配檀香3 g，陈皮5 g，取其行气温通；取川芎5 g，达活血祛风引药通达上行之意；用麻黄5 g开毛窍而逐邪气，有开门逐寇之功，常可迅速缓解病情，如治银屑病、特异性皮炎等，经常收到意想不到之效果。

2.2  拓展藤类药物使用范围  藤类中药是传统中药的重要组成部分，《本草纲目》和《本草纲目拾遗》中收载藤茎类中药200余种，《中华本草》收载藤茎类中药300余种。按照中医药理论，藤类中药多可入络，因此多用于风湿痹证的防治。曾有人将藤类中药按照功效和运用分为温通散寒、祛风止痛、清热通络、祛瘀活血，养血通络等5类藤类药物使用均为治痹之法。临床中，艾老也善于使用藤类药物，将藤类中药广泛用于皮肤病及内科病并拓展了藤类药物使用范围。如用忍冬藤，虽然疏风清热作用不及金银花，但在仙方活命饮和四妙勇安汤中均用忍冬藤替换金银花，且量宜大，通常为30～45 g，艾老取其清热解毒通络下行止痛之效，临床治疗痈疡肿毒初起或是已成已成溃疡之下肢脱疽疗效上佳。又如藤状灌木鸡矢藤，《四川中药志》记载治失眠，久咳。《重庆草药》记载：健脾除湿，益气补虚。常用于小儿瘦弱，脾弱气虚，食积疳积，及成人气虚浮肿，臌胀，耳呜，腹泻，遗尿，妇女虚弱白带，干病。并虚弱劳伤，虚痢，痒子瘰疬之由于气虚不愈者。作为四川地方药材，艾老常用鸡矢藤健脾补虚。再如鸡血藤，艾老取其活血养血，可替代四物汤中熟地，避免其滋腻碍脾，通补并行可防瘀滞；取其舒筋通络，常配黄芪用于气虚血瘀，脉络瘀滞不通之疾，是临床非常常用的一个药对。

2.3  善用十八反之海藻甘草药对  艾老治疗肿块时常用十八反之海藻甘草，利用两者“相反相激，激之以溃其坚”，临床治疗肿块病人数以万计，无一例出现中毒。虽然十八反属于配伍应用禁忌，但《东垣十书》治瘰疬之散肿溃坚汤、《证治准绳》治瘿瘤之昆布散、《医宗金鉴》治瘿瘤之海藻玉壶汤等，皆以海藻、甘草同用，可见海藻甘草治疗瘿瘤瘰疬应是可以使用的药对。然毕竟此非寻常治法，现代研究又有多篇文献指出海藻配伍甘草剂量大对肝肾功能有影响，属“小毒”［2-3］，艾老亦指出此药对临床不能常规宽泛使用，需专业人员经验指导，甘草用量一般为3 g，海藻用量为15 g。体强者甘草可加到6 g，则激荡之力倍增，疗效更好。

2.4  动物类药物的使用应“知其流弊、明其用法”  动物类中药是中药饮片重要的组成部分，艾老于1978年即发表了文琢之老中医用动物药经验［4］一文，较为丰富的介绍了文老应用动物药经验。之后艾老在此基础之上多有发挥，但仍然遵循文老提出的动物药应用基础，即“知其流弊、明其用法”。如用虫类药物，艾老常在顽疾中使用，认为顽疾入络，病位较深，一般草木之品不如虫类药物能走窜入络搜刮邪毒，直达病所。如用僵蚕、蜈蚣、全蝎、土鳖虫等。但此类药物亦存耗气破血之痹，艾老指出要从小量起用，多需重配补益气血之品，且不能过量长时间服用，特别是体弱气血不足之人应该慎用。如用甲壳类药物石决明、牡蛎、瓦楞子等，艾老指出此类药物需先打碎先煎，饭后服用，这样不易伤胃。其他动物药艾老亦擅长应用：如运用刺猬皮和胃止痛祛风止痒，配合乌梢蛇可治疗皮肤瘙痒症［5］；鹿角霜推陈除积治疗是治疗乳痈要药；桑螵蛸补肾固涩、九香虫补肾通达，两者合用可为互补，可补先天以滋后天等等。

2.5  充分应用本地药物  艾老临证50余年，师从川派名家多人，经常到基层从事诊疗活动，对四川本地药物认识较深，临床每每习用。如用南鹤虱燥湿杀虫，对顽固性皮肤黏膜溃疡疾病疗效显著；又如用一口钟，主要产于我国西南川滇地区，可杀虫治皮肤诸疾，对皮炎皮癣均有较好作用；又如羌活鱼，《四川中药志》有记载，为小鲵科动物山溪鲵全体。生活于川西接近藏区的高山小溪中，夏秋季捕捉，捕得后用酒碎死，洗净晒干或以微火烘干备用。此药行气止痛，又可补虚，治疗胃虚胃痛均有上佳疗效，只是此药现产量较少，医院未常规备药，艾老常用刺猬皮替换使用。

3  多法并用，诸技配合明显提高疗效

艾老精疗中医皮科外科诸疾，除了中药内服外用，临证还特别注意交代患者生活调摄，包括皮肤护理、心理调摄、生活习惯、饮食忌宜等。并指出这些方法看似简单，但病人服药治疗同时如能认真遵循后确有意外之喜，病人的依从性也可进一步提高，有助于病情的进一步恢复。

3.1  皮肤护理  艾老常嘱咐患有皮炎的皮肤病患者洗澡时间要短，一般不要不超过3 min；水溫的控制也有讲究，不能太烫；沐浴露洗发露等卫浴用品最好使用婴儿用品，以上方法都是用以免皮肤过度刺激，以免导致皮肤疾病迁延不愈的良招。皮肤瘙痒等患者可以用橄榄油适量外擦，润肤止痒。还有对脱发患者，艾老必教患者头皮护理：如有条件，用新鲜桑叶煮洗局部头皮，因为桑叶疏风清热，不但内服可以使风热之表邪宣散，利五脏，通关节，鲜品外用还能除皮脂，解热腻，对于脂溢性脱发、斑秃等皆有良效。如无新鲜桑叶，可用白醋代替，用白醋6滴稀释到一盆水中，用于洗头，1～2日1次即可。

3.2  心理调摄  心理调摄也是艾老在临床中的必备方法之一。无论皮科外科还是内科疾病，艾老常在病人就诊时花一定时间客观地讲解病情，化繁为简，使病人的心理对疾病有一定的接受程度。对于过分担心自己病情的患者，时常宽心顺意，适当安慰，并进行鼓励，使患者树立战胜疾病的信心；对于焦虑不安，症状繁杂的部分患者，要打消疑虑，舒缓情绪；对于病程较长或者反复发作，还有对于患者常问的病情“断根”等情况，艾老常用暗示和明示两种方法和诙谐的语言进行清晰解释，使患者能够理解自己病情，很好的配合临床治疗，从而提高临床疗效。

3.3  重视生活忌宜的交代  大多数皮肤疾病需要对饮食有一定禁忌，而很多病人由于体质偏颇和病情变化，需要不断调整生活忌宜。艾老在临床中必然不愿其烦细致交代，突出重点，要求饮食禁忌须遵循，不良生活习惯要改变。如过敏性皮肤病要忌发物，特别是春芽、蘑菇、芒果、蜂蜜等光敏性食物；痤疮等患者要忌辛辣香燥等，并做成健康教育处方交予病人。皮肤疾病熬夜、暴晒都是绝对不可取的，而运动锻炼是需要的，艾老经常提醒病人要适量，以不疲乏和微微出汗为宜，这样邪气微透又不影响正气。

3.4  特色疗法配合  艾老在应用药物汤剂常会根据病情需要交代患者煎煮饮片时加粳米，可取健脾之用，配半夏即为半夏秫米汤可助安神；遇到脱发就诊的患者，除汤剂健脾养肝补肾之外，必交代患者用刮胡刀刮脱发区域，可以促进毛发生长；外阴疾病如白塞氏病艾老认为是虫毒上攻则口咽溃烂，下注则出现二阴溃疡，会使用中药煎汤局部坐浴，借助氤氲药气作用于病灶，由表入里，取到攻其局部杀虫愈疡作用，配合中药汤剂疗效更佳；更有艾老继承发扬文氏所制的各种外用制剂［6］，包括膏剂、丹剂、油剂、糊剂等等，临床已经形成系列成熟的制剂，每多对症使用……。这些特殊方法的配合使用大大的促进了治疗皮外疾病的临床疗效。

参考文献：

［1］周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：205-206.

［2］刘云翔，柳海艳，钟赣生，等.海藻玉壶汤中海藻-甘草反药组合加减应用的急性毒性实验研究［J］.中国实验方剂学杂志，2013（22）：240-245.

［3］孟娴，伍振辉，彭蕴茹，等.海藻-甘草反药配伍致大鼠肾毒性的机制探讨［J］.中草药，2018（9）：2076-2083.

［4］艾儒棣.文琢之老中医用动物药的经验［J］.浙江中医学院学报，1978（4）：55-57.

［5］刘瑶，秦悦思，谢祥锟，等.艾儒棣教授运用乌梢蛇配合刺猬皮治疗皮肤瘙痒症的经验［J］.云南中医中药杂志，2011（4）：5-6.

［6］陈明岭，艾华.当代中医皮肤科临床家丛书·艾儒棣［M］.北京：中国医药科技出版社，2014：81

（收稿日期：2023-07-18）