微通道经皮肾镜取石术联合FURL治疗复杂肾结石患者的效果观察

刘昌全，李华，肖金国，林科毅，郑林

贵州省大方县人民医院泌尿外科，贵州毕节 551600

复杂性肾结石（Complex Renal Calculi, CRC）是一类治疗难度较大的肾结石，其位置、成分、形状等参数复杂多样，具有清除率低、术后复发风险高等特点[1]。经皮肾镜取石术在肾结石患者中有着较广泛的应用，但常规术式应用于CRC患者的难度较大，结石残留的风险性偏高[2]。以改善外科治疗效果、降低术后风险为目标，既往学者对手术方式的改良进行了多角度研究，如在B超引导下进行手术[3]，多种手术方式的联合应用等[4]。输尿管软镜碎石术（Flexible Ureteroscopic Lithotripsy, FURL）是上尿路结石患者的首选，能够满足体外冲击治疗定位难度较高或者某些特殊类型肾结石病例的手术治疗需求，对直径较大的肾结石，也有一定的治疗价值[5]。微通道经皮肾镜取石术（Mini-Percutaneous Nephrolithotomy,MPCNL）是微型化技术治疗CRC患者的重要方法，相较于标准手术方式，具有出血量低、患者接受度好等特点。本研究回顾性选取2022年11月—2023年10月贵州省大方县人民医院收治的86例CRC患者的临床资料，探讨FURL与MPCNL联用的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取本院收治的86例CRC患者的临床资料。根据结石所用手术治疗方法，将患者分为两组，各43例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合肾结石的诊断标准[6]，临床确诊为CRC；②术前通过CT检查为单侧结石；③确认手术指征，采用FURL或FURL+MPCNL联合治疗；④年龄18～65岁；⑤临床资料完整。排除标准：①存在较严重的尿路感染者；②肝、肾等重要器官存在功能障碍者；③既往接受肾脏手术者；④尿路梗阻者。

1.3 方法

对照组采用FURL治疗。患者取截石位，全麻；常规置入输尿管镜，扩张输尿管，并在导丝的引导下，将输尿管软镜送入肾盂；利用软镜观察肾结石情况，置入钬激光进行碎石处理，并检查碎石效果，及时通过套石网篮取出尺寸较大的碎石；常规冲洗，有序撤出钬激光光纤、软镜等。

观察组实施FURL+MPCNL治疗。12肋旁标记，取长度约为4 mm的切口，在超声引导下进行穿刺，置入导丝后，逐级扩张；置入Fr13的超微经皮肾镜UMP外鞘，完成通道的建立；由外鞘置入肾镜，使用钬激光碎石，取出可见结石，后续FURL治疗方法与对照组相同。

1.4 观察指标

①手术相关指标，包括手术时间、住院时间、术中出血量。②术前、术后3 d的肾功能指标检测结果，包括尿素氮、血肌酐。抽取静脉血3 mL，采用奥林巴斯AU5400全自动生化分析仪进行检测。③碎石效果。以术后超声检查结果为主，未发现结石残留，或仅少量结石残留，且直径＜3 mm。④出血、尿路感染、发热、腰痛等并发症发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。手术相关指标、肾功能指标为符合正态分布的计量资料，以（±s）表示，行t检验；碎石效果、并发症发生率为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的手术时间、术中出血量稍大于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别观察组（n=43）对照组（n=43）t值P值手术时间（min）132.33±11.36 125.68±12.51 2.581 0.012住院时间（d）9.81±1.91 9.28±2.05 1.240 0.218术中出血量（mL）56.03±10.79 49.25±9.86 3.042 0.003

2.2 两组患者肾功能指标比较

两组患者的血肌酐、尿素氮水平比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

表3 两组患者肾功能指标比较(±s)

表3 两组患者肾功能指标比较(±s)

组别观察组（n=43）对照组（n=43）t值P值血肌酐（μmol/L）术前66.25±5.15 65.47±4.89 0.720 0.474术后3 d 76.21±8.06 77.11±8.52 0.503 0.616尿素氮（mmol/L）术前6.62±1.09 6.74±1.05 0.520 0.604术后3 d 6.92±1.04 6.84±0.96 0.371 0.712

2.3 两组患者碎石效果比较

观察组一次碎石率为97.67%（42/43），高于对照组的81.40%（35/43），差异有统计学意义（χ2=6.081，P=0.014）。

2.4 两组患者并发症总发生率比较

两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症总发生率比较

3 讨论

CRC患者常见的病理改变主要包括黏膜损伤、梗阻等，随着疾病的进展，除血尿、疼痛等症状外，将有发展为肾积水、肾衰竭等问题的风险。鉴于CRC患者病情的复杂性，在临床确诊后，需要根据结石位置、大小以及患者的耐受情况等采用恰当的手术方式[7-8]。一次手术取得较高的结石清除率，是手术治疗CRC的理想目标之一，且与分期手术比较，同期手术的总体住院时间更短，能够降低患者的经济负担。而同期手术的问题在于能否取得良好的取石效果，是否会对患者的并发症风险与肾脏功能等造成损害。既往研究得出的结果表明，同期手术治疗CRC具有一定的可行性[9-10]。FURL是尿系结石的经典手术方法，借助钬激光等将结石击碎后，残留结石可自行排出，但由于部分病例的结石位置较特殊，或受输尿管狭窄等因素的影响，术后可能出现多种并发症。MPCNL是对传统肾镜结石手术的重要改良，在超声、X线等技术的支持下，借助肾镜与相应的碎石器械完成碎石治疗，能够缩小通道直径，改善复杂结石类型患者的预后。本研究围绕FURL+MPCNL在CRC患者中的应用价值进行分析，结果证实该手术方案能够显著提高取石效果。

FURL治疗CRC患者的术后结石残留风险高。本研究中，仅使用FURL治疗的对照组，术后超声结果显示，一次碎石率为81.40%（35/43），而增用MPCNL患者的一次碎石率明显更高，达到97.67%（42/43）（P＜0.05）。汪彬等[11]发现，采用联合治疗的清除率达到90%，显著高于对照组的75%（P＜0.05）。根据既往CRC患者的手术治疗实践，FURL治疗失败主要与手术时存在视野盲区或者结石类型较复杂等因素有关。而采用MPCNL构建微通道，对准结石进行粉碎处理，能够在不对患者的肾脏造成明显实质损伤的情况下，取得较好的手术视野，实现精准碎石。本研究中，观察组与对照组的手术时间分别为（132.33±11.36）、（125.68±12.51）min，术中出血量依次为（56.03±10.79）、（49.25±9.86）mL，观察组手术用时稍长，术中出血量稍高于对照组（P均＜0.05）；而两组住院时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05），使用MPCNL进行治疗不会显著延长患者的住院时间。徐晓健等[12]指出，采用联合治疗的患者，手术时间、出血量依次为（136.2±12.8）min、（67.7±10.8）mL，稍高于单纯使用FURL进行治疗的患者，但联合治疗的一期结石清除率明显更高，与本文结论一致。

复杂结石类型以及手术治疗对CRC患者肾脏功能造成的影响，是患者出现不良结局的重要原因。既往研究证实，相较于单一手术方式，两种方法联合应用有助于减少肾损伤[13]。本研究中，两组血肌酐、尿素氮比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），与既往文献所得结论一致[12,14]。但王培龙等[4]的研究提示，双镜联合能够改善患者的胃肠功能，减轻肾功能所受损伤。分析上述差异的原因，可能与CRC患者病情的差异性、通道建立方法不同等有关。本研究还发现，观察组与对照组患者主要的并发症类型包括尿路感染、发热、出血、腰痛等，未见其他严重并发症，总发生率依次为13.95%、16.28%，差异无统计学意义（P＞0.05）。由此考虑，单用FURL与FURL+MPCNL联合治疗两种手术策略均有较好的安全性。

综上所述，CRC患者碎石手术治疗的难度较高，相较于单独使用FURL进行治疗的方法，增用MPCNL治疗虽然会小幅度增加术中出血量，延长手术时间，但一次结石清除效果更好，且不会增加肾脏功能的损害风险，安全性较好。