维持血液透析患者中心静脉导管相关血流感染影响因素及其交互作用研究

梁勋枢，李金梅，江春锦，陆凤明

广西贵港市平南县人民医院肾内科，广西贵港 537300

维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis,MHD）是一种常见的治疗慢性肾功能衰竭的方法，通常用于慢性肾脏病患者[1]。中心静脉导管治疗常见的并发症之一是中心静脉导管相关性血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection, CRBSI）。在我国，CRBSI的发生率为4.9%[2]。而70%左右的CRBSI是可以避免的[3]。因此，预防CRBSI成为MHD治疗中的重要问题。针对CRBSI的危险因素，国内外学者已展开许多探讨，但各研究所涉及的因素千差万别，截至目前，未出现任何系统总结的相关文献[4]。此外，不同因素之间的相互作用可能会导致患者发生CRBSI的风险增加。因此，本研究回顾性选取2019年9月—2022年9月贵港市平南县人民医院行维持血液透析的299例患者的临床资料，旨在分析维持血液透析患者CRBSI的影响因素及其交互作用，为预防和减轻中心静脉导管相关血流感染提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取本院行维持血液透析使用中心静脉导管治疗的299例患者的临床资料。按照是否感染分感染组（25例），未感染组（274例）。

1.2 诊断标准

CRBSI的诊断标准[5]如下：①患者有中心静脉导管置管病史；②出现置管部位的炎性反应，如红肿和疼痛等；③从外周血液或导管抽血样本中培养出病原菌，且至少有1次结果呈阳性，而且未发现其他血行感染的明确来源。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：肾衰竭患者，需要进行血液透析治疗；中心静脉导管置管时间≥3 d，维护均在本院完成；年龄＞15岁，临床资料完整；生活基本能自理，认知功能正常。

排除标准：存在其他感染病史或感染状态者；治疗期间死亡者；存在严重的肝、心肺等重要器官功能异常者；存在免疫系统疾病等自身免疫性疾病者。

1.4 方法

临床资料中，基本情况涉及性别、年龄、婚姻状况等概括性信息，临床特征信息则包括留置时间、置管部位、原发疾病、合并症状、血清白蛋白（Albumin, ALB）、血肌酐（Serum Creatinine，SCr）、尿素氮（Blood Urea Nitrogen, BUN）、血小板（Platelet, PLT）水平。患者在入院后清晨空腹状态时取静脉血，采用血生化分析仪检测ALB、SCr、BUN、PLT水平。

1.5 观察指标

比较两组患者CRBSI发生情况，分析患者发生CRBSI的影响因素，对CRBSI影响因素进行交互作用分析。

1.6 统计方法

利用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料（年龄、ALB、SCr等）以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料（性别、婚姻状况等）以例数（n）和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。相乘交互作用采用Logistic回归模型分析。相加交互作用采用Andersson等编制的Excel进行分析，利用相对超额危险度比（Relative Excess Risk of Interaction,RERI）、归因比（ Attributable Proportion, AP）和交互作用指数（Synergy Index, S）及其95%CI评估CRBSI影响因素之间是否存在交互作用，若RERI和AP值95%CI不包括0，S值95%CI不包括1则有相加交互作用[6]。

2 结果

2.1 两组患者单因素分析

两组患者年龄、置管部位、置管时间、ALB、BUN、SCr比较，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

表1 两组患者单因素分析

2.2 维持血液透析患者CRBSI多因素分析

将维持血液透析患者CRBSI（感染=1，非感染=0）作为因变量，将单因素分析中有显著的因素[年龄（原值输入）、置管部位（≥14 d=1，＜14 d=0）、置管时间（股静脉=1，颈内静脉=0）、ALB（原值输入）、BUN（原值输入）、SCr（原值输入）]作为自变量进行多因素分析。多因素Logistics回归分析结果显示：患者年龄≥60岁、置留部位为股静脉、置留时间≥14 d、ALB＜30 g/L是CRBSI的独立危险因素（P均＜0.05），见表2。

表2 维持血液透析患者CRBSI多因素分析

2.3 维持血液透析患者CRBSI影响因素交互作用分析

交互分析结果显示，ALB＜30 g/L与置管位置在股静脉存在相乘交互（P＜0.05），不存在相加交互作用（RERI、API的95%CI包含0，S的95%CI包含1），见表3。

表3 CRBSI影响因素交互作用分析

3 讨论

血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方法。然而，患者在治疗过程中可能会面临CRBSI的风险。本研究调查显示，CRBSI总发生率为8.36%，本研究结果与欧婷婷等[7]的研究结果（4.49%）存在差异，可能是感染发生情况受地区、医疗、卫生条件的影响有较大关系。本研究中，年龄、置管部位、置留时间、ALB＜30 g/L是CRBSI的危险因素。年龄≥60岁是CRBSI的独立危险因素，与汪慧智等[8]研究一致。可能是随着患者年龄增加，机体内器官功能逐渐衰退，导致免疫和抵抗力下降，血管条件骤然变差，身体承受能力下降，极易发生导管相关血流感染[9]。颈内静脉和股静脉是常用的置管部位。股静脉置管在腹股沟和会阴部进行，此位置的皮肤非常湿润，容易受到污染[10]。在暴露时间相同的情况下，长时间置留中心静脉导管的患者比短时间置留导管的患者更容易发生CRBSI。本研究以14 d作为时间分界，结果显示，导管置留时间≥14 d是影响CRBSI的危险因素，此结果与张琳[11]的研究结果一致。长时间的导管置留会导致导管周围的皮肤和黏膜受损，进而导致细菌易于感染，并且随着时间的推移，导管周围的细菌数量也会逐渐增加，从而增加了CRBSI的发生风险。ALB的降低会影响静脉内导管的壁层，并促进微生物的附着和生长，进而增加导管插管后发生CRBSI的风险[12]。此外，ALB作为反映机体营养状态的重要指标，患者ALB越低说明其营养状态越差，疾病感染率相对越高。

交互作用分析是对于两个或多个自变量相互作用的影响进行分析和解释的过程。交互作用发生时，自变量之间的影响不再是简单的加和，而是存在相互之间的影响和关联。本研究中ALB＜30 g/L与置管位置在股静脉存在相乘交互作用（P＜0.05），不存在相加交互作用（RERI、API的95%CI包含0，S的95%CI包括1）。这意味着当患者置管位置在股静脉且ALB＜30 g/L时，患者更容易发生CRBSI。

综上所述，维持血液透析患者CRBSI的影响因素为患者年龄、置留部位、置留时间、ALB。ALB＜30 g/L与置管位置在股静脉之间存在相乘交互作用。本研究为医务人员进行血液透析患者中心静脉导管治疗提供一些参考依据。此外，医护人员需要加强对血液透析患者的宣教和培训，提高患者的自我管理能力，以降低感染的风险。本研究是单中心的回顾性研究，样本量相对较小，不能代表所有血液透析患者CRBSI的危险因素，因此需要进行大规模、多中心、前瞻性研究来验证结果的可靠性。