卡维地洛联合ESVD治疗食管胃静脉曲张出血的研究

黄兰 李江涛 李艳艳 曹细妹

【摘要】 目的：探究卡維地洛联合内镜下食管胃静脉曲张精准断流术（ESVD）治疗食管胃静脉曲张出血的效果。方法：按随机数字表法将2022年1月—2023年1月九江市第一人民医院收治的82例肝硬化食管胃静脉曲张出血患者分为研究组和对照组，各41例。对照组予以ESVD联合普萘洛尔治疗，研究组予以ESVD联合卡维地洛治疗。比较两组治疗效果；观察患者再出血、再次内镜治疗和不良事件发生情况；比较两组治疗前和治疗1个月后的检查结果[肝静脉压力梯度（HVPG）、静脉曲张截断直径定量大小]。结果：研究组总有效率显著高于对照组（P<0.05）；研究组再出血率显著低于对照组（P<0.05）；两组再次接受内镜治疗率和不良事件总发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗1个月后，两组HVPG和静脉曲张截断直径定量大小均较治疗前显著下降，且研究组均低于对照组（P<0.05）。结论：卡维地洛联合ESVD治疗食管胃静脉曲张出血能够有效增加止血成功的概率，降低再出血率。

【关键词】 卡维地洛 内镜下食管胃静脉曲张精准断流术 普萘洛尔 食管胃静脉曲张出血

Study on Carvedilol Combined with ESVD in the Treatment of Esophagogastric Variceal Bleeding/HUANG Lan， LI Jiangtao， LI Yanyan， CAO Ximei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： 0-092

[Abstract] Objective： To explore the effect of Carvedilol combined with endoscopic selective varices devascularization （ESVD） in the treatment of esophagogastric variceal bleeding. Method： A total of 82 patients with cirrhosis esophagogastric variceal bleeding treated in Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2022 to January 2023 were divided into study group and control group according to random number table method， with 41 cases in each group. The control group was treated with ESVD combined with Propranolol， and the study group was treated with ESVD combined with Carvedilol. The therapeutic effect of the two groups was compared. The re-bleeding， re-endoscopic treatment and adverse events of patients were observed. The results of examination [hepatic venous pressure gradient （HVPG）， quantitative size of varicose vein cutoff diameter] before treatment and after 1 month of treatment were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The re-bleeding rate of the study group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the rate of re-endoscopic treatment and the total incidence of adverse events between the two groups （P>0.05）. After 1 month of treatment， the HVPG and quantitative size of varicose vein cutoff diameter in both groups were significantly decreased compared with those before treatment， and those in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Carvedilol combined with ESVD in the treatment of esophagogastric variceal bleeding can effectively increase the probability of successful hemostasis， reduce the rate of re-bleeding.

[Key words] Carvedilol ESVD Propranolol Esophagogastric variceal bleeding

First-author's address： Department of Gastroenterology， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.021

肝硬化是一种慢性、进展性的肝脏疾病，而食管胃静脉曲张是肝硬化患者常见的并发症，当肝脏功能受损时，会导致肝内静脉压力升高，从而引发食管胃静脉曲张，这些曲张的静脉壁较薄，容易破裂出血，一旦发生，会给患者带来巨大的痛苦和健康威胁[1]。统计数据显示，每年大约有7%的肝硬化患者会新发展食管胃静脉曲张，其中有10%～15%的食管胃静脉曲张患者首次出现出血，且其复发率高达60%，此外，这类出血患者6周内的死亡率为15%～20%[2]。目前，对于食管胃静脉曲张出血，在临床上有多种治疗方法，包括药物、内镜和介入治疗等，但因具体治疗方案的不同，其临床治疗效果存在差异[3]。近年来随着内镜技术的进步，内镜下食管胃静脉曲张精准断流术（ESVD）应运而生，基于食管胃底静脉解剖理论，通过精确选择曲张静脉来源支实施断流手术来治疗静脉曲张，可最大程度预防再出血[4]。但该技术应用时间尚短，需要更多的临床研究来观察其临床疗效。非选择性β受体阻滞剂（NSBB）能够降低静脉曲张出血的风险，根据临床指南，NSBB被推荐在静脉曲张破裂出血的一级和二级预防中使用[5]。在临床上，普萘洛尔是较早用于治疗门静脉高压的β肾上腺素受体阻滞剂之一，通过阻断心脏β1受体，能够达到降低门静脉高压患者肝静脉压力梯度（HVPG）作用，而卡维地洛是一种新型的NSBB药物，与普萘洛尔的作用机制类似，但具有双重作用，可以阻断β和α受体。研究表明，与传统NSBB相比，卡维地洛在降低HVPG效果和血流动力学应答率方面更为优越[6]，这使其成为一个新的研究焦点。现有研究显示，内窥镜和药物联合疗法比单独内科药物或内镜治疗能够更有效地防止再出血，提高患者生存率[7]。目前有关食管胃静脉曲张出血内镜联合药物治疗大部分研究报道旨在探讨传统内镜手术联合药物治疗的临床价值，而针对ESVD联合药物治疗的临床研究少见报道，仍需大量的前瞻性临床研究来全面分析。为此，本项目计划通过ESVD联合卡维地洛治疗食管胃静脉曲张出血，并评估其有效性和安全性，为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将九江市第一人民医院2022年1月—2023年1月收治的82例肝硬化食管胃静脉曲张出血患者作为研究对象。（1）纳入标准：①内镜、CT、彩超等影像学检查和实验室检查符合肝硬化食管胃静脉曲张出血临床诊断标准；②年龄≥18岁；③患者胃内出现新鲜血液，上消化道无其他病变，可解释出血。（2）排除标准：①合并其他肝脏、胃肠道严重疾病；②既往有内镜治疗或外科手术史；③口服β受体阻滞剂；④依从性差，无法顺利配合完成本研究。按照随机数字表法将患者分为两组，分别为研究组（n=41）和对照组（n=41）。研究遵循《赫尔辛基宣言》的要求，经本院医学伦理委员会批准，所有患者对研究内容知情同意。

1.2 方法

对照组：予以普萘洛尔联合ESVD。ESVD具体操作如下：通过门静脉CT血管造影（CTA），找到食管胃曲张静脉来源，由远至近多点依次静脉注射聚桂醇（生产厂家：陕西天宇制药有限公司，批准文号：国药准字H20080445，规格：10 mL︰100 mg）2.5 mL、组织胶（北京康派特医疗器械有限公司）0.5 mL、空气2.5 mL、生理盐水2.5 mL，在注射时严格控制聚桂醇和组织胶的使用量，以确保注射处无出血，并通过退镜观察，评估食管胃曲张静脉的减轻程度，若拔针后穿刺处有较多出血，仍需组织胶注射封堵。术后禁食24 h后，加盐酸普萘洛尔片（生产厂家：江苏亚邦爱普森药业有限公司，批准文号：国药准字H32020133，规格：10 mg）口服治疗，10 mg/次，3次/d，治疗2个月。

研究组：予以卡维地洛联合ESVD。手术操作同对照组，术后禁食24 h后加卡维地洛片（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20113021，规格：12.5 mg）口服治疗，6.25 mg/d，1次/d，之后根据患者情况逐渐加量至12.5 mg/d，1次/d，治疗2个月。两组患者在术后严格禁止进食，并给予抑酸、补液等治疗，同时对患者的生命体征进行监测。

1.3 观察指标及判定标准

（1）首次治疗1个月后，比较两组治疗效果，参考文献[8]，显效：经胃镜检查出血情况明显得到控制，无再出血发生且无不良事件发生；有效：经胃镜检查出血情况得到有效缓解，无再出血发生但发生不良反应；无效：出血情况未得到控制，多次发生再出血且发生严重不良反应。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）术后随访3个月，观察患者再出血情况，即期间再次出现呕血、黑便，经内镜检查确认再次出现食管胃底静脉曲张出血情况；同时记录期间再次接受内镜治療例数。（3）记录两组患者不良事件发生情况，包括低血压、心率过缓、头晕和气促。（4）比较两组患者治疗前和治疗1个月后的HVPG，并通过食管胃十二指肠镜（EGD）检查静脉曲张截断直径定量大小。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0版统计学软件处理。计量资料以（x±s）表示，进行组间比较时，使用独立样本t检验，进行组内比较时，使用配对样本t检验；计数资料以率（%）表示，进行组间比较时，使用字2检验，进行等级资料比较，使用秩和检验。当P<0.05时，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗效果比较

研究组的总有效率显著高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组再出血和再次接受内镜治疗情况比较

研究组的再出血率显著低于对照组（P<0.05）；两组再次接受内镜治疗率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组不良事件发生情况比较

两组不良事件总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 两组检查结果比较

治疗前，两组HVPG和静脉曲张截断直径定量大小比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗1个月后，两组HVPG和静脉曲张截断直径定量大小均较治疗前显著下降，且研究组均低于对照组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

食管胃静脉曲张是一种严重的并发症，常常造成严重的出血状况，对患者的生命构成危险。为了有效控制出血并提高患者生存率，医学界一直在寻找最佳的治疗方法。目前，内镜手术已经被广泛应用于食管胃静脉曲张出血治疗，并且取得了一定的成功，但是，仍然存在疗效不稳定、复发率高和安全性问题的挑战[9]。为了解决这些问题，本项目计划引入ESVD和卡维地洛药物联合治疗。其中ESVD是一种新型的内镜治疗方法，通过内镜下操作，能够准确地找到患者体内的食管胃曲张静脉，并通过特殊的器械将其断流[10]。而卡维地洛是一种常用于心血管领域的药物，能够降低心血管系统的压力，从而降低食管胃静脉曲张出血的发生风险[11]。

在本研究中，与普萘洛尔联合ESVD方法相比，卡维地洛联合ESVD方法在食管胃静脉曲张出血的治疗效果上显示出明显的优势，同时能够降低再出血率、HVPG和静脉曲张截断直径定量大小。两组均采用了ESVD方法，迅速识别并处理患者出血的病灶，从而最大限度地减少止血的时间，及时有效的完成止血，这为患者的康复提供了坚实的基础，使他们能够更快地恢复正常的生活[12]。而后期随访的效果依然显著，究其原因可能在于卡维地洛的药理作用与普萘洛尔有差异。普萘洛尔属于选择性β受体阻断剂，通过抑制β1和β2肾上腺素能受体的活性，起到降压和减少心脏负荷的作用，这种药物可以有效地降低血压，减轻胃肠道静脉压力，从而防止食管胃静脉曲张出血的发生[13]。而卡维地洛是一种非选择性β肾上腺素受体阻滞剂，通过阻断β肾上腺素受体，能够降低再出现食管胃静脉曲张出血的概率，同时，卡维地洛还有α1受体阻滞作用，有助于改善冠状动脉的扩张，提高心肌的氧供，减少心肌的缺血，降低心脏的负荷，这些作用使得卡维地洛在治疗食管胃静脉曲张出血中有着独特的作用[14]。此外，卡维地洛通过阻断α1肾上腺素受体，从而降低内皮素的分泌，减轻其对血管的收缩作用，改善血液供应；且其具有强大的抗氧化作用，防止氧化反应过度进行，保护细胞不受损伤；还可以阻止肝星状细胞的活化，减少胶原蛋白的产生，从而抑制肝脏纤维化的发生，这意味着卡维地洛可以提供更持久的治疗效果，降低食管胃静脉曲张出血的复发风险[15]。

但在对比两组患者治疗期间的不良事件总发生率时，并没有发现显著的差异。导致这一结果的原因，首先考虑到两种方法的药物选择及其不良反应的慢潜伏期。目前，普萘洛尔和卡维地洛均广泛应用于临床，主要用于调节心率和血压，不仅适用于心脏病患者，还可以用于其他疾病的治疗[16]。研究表明，其在预防肝硬化患者并发食管胃静脉曲张出血中也具有一定效果[17]。然而，这些药物存在一定的不良反应，如头晕、低血压、心率过缓等[18]。因此，两种方法所选择的药物可能在不良事件方面有着类似的表现，从而导致不良事件总发生率差异不显著。研究表明，短期内卡维地洛效果更好，但两者在整体的不良事件发生率上并无显著差异[19]。此外，患者的个体差异也可能对不良事件总发生率的差异产生影响[20]。不同患者的身体情况、疾病严重程度、病史及其他病理因素有所不同，因此，即使是在相同的治疗环境下，不同患者可能对药物的反应不尽相同，这也会导致两种方法在不良事件发生方面的差异不明显。

综上所述，卡维地洛联合ESVD治疗食管胃静脉曲张出血有较高的临床价值。该方法以提高止血效果为目标，降低再出血的概率，为患者带来更好的治疗效果和预后，为临床医生提供更安全、有效的治疗方案。但仍存在一些不足之处需要进一步研究和随访来验证。首先，目前使用该方法的样本量较小，临床研究的结果可能存在一定的偏差。为了更准确地评估该方法的疗效和安全性，还需要进一步扩大样本量，并进行多中心、大样本的随机对照试验。其次，目前的研究为短期观察，对于长期疗效的评估不足，需进一步的临床研究和长期随访来验证其长期疗效和安全性。

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（收稿日期：2023-10-27） （本文编辑：陈韵）