陈志雄
[关键词] 改良Z形内眦开大术;Park法重睑成形术;平行重睑
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1004-4949(2024)08-0129-03
内眦赘皮(epicanthus)是指遮盖内眼角垂直的半月形皮肤皱褶,其发生多与遗传、生理解剖等先天性因素有关。调查显示[1],我国内眦赘皮发生率>50%,且单睑发生率高达70%。内眦赘皮特点是凹面凸向鼻侧,常将泪阜遮挡,眼睛视觉上表现为短而圆,对面部外观影响较大,严重情况下还会遮挡视野,甚至影响视力功能。内眦赘皮患者行传统切开法重睑成形术时,术后重睑只能形成“半双”,导致内眦间距增宽、睑裂变短,影响眼部美观[2]。有研究发现[3,4],使用改良Z形内眦开大术联合Park法重睑成形术矫正内眦赘皮的效果良好,可完全暴露眼角,从而形成平行的重睑线,与传统切开法重睑成形术相比,内眦瘢痕较不明显,重睑形态良好,且不形成台阶感,与内眦衔接更加自然[5-7]。本研究收集2019年1月-2022年12月天津市坤如玛丽医院整形外科收治的348例眼部整形患者临床资料,旨在分析改良Z形内眦开大术联合Park法重睑成形术矫正内眦赘皮的效果,现报道如下。
1.1 一般资料 收集2019年1月-2022年12月天津市坤如玛丽医院整形外科收治348例眼部整形患者临床资料,其中男29例,女319例;年龄18~45岁,平均年龄34岁;均为单睑或内双伴轻中度内眦赘皮,无既往眼部手术史。所有患者均接受改良Z形内眦开大术联合Park法重睑成形术。
1.2 方法
1.2.1手术设计 患者取仰卧位,距上睑缘7~8 mm设计平行型重睑线,见图1。根据内眦赘皮的严重程度以及方向,设计Z字皮瓣切口:①睁眼平视状态下,下睑缘平行延长线处皮肤与内眦赘皮纵轴交点为c点;②睁眼平视状态下,两手指向鼻侧牵拉内眦部,恰好完全暴露眼角,c点也会因皮肤牵拉向鼻侧移动,此时另一手持笔,笔尖固定于c点,保持笔尖不移动,松开牵拉,使眼角恢复自然,此时c点回原位,而笔尖未移动,笔尖垂直下方定点a点,即新的内眦点位置;③沿c点向上直至内眦赘皮的顶端设计b点;④睁眼平视状态下,向鼻侧牵拉内眦,暴露眼角,眼角中点取的d点,见图2。
1.2.2手术经过 配置1∶20万利多卡因肾上腺素混合液进行局部麻醉,单侧睑部注射1 ml麻药,内眦部0.3 ml麻药。用尖刀片切开ab、bc、cd,沿切口线剪开皮肤,分离皮下错构组织,形成两个三角瓣,于皮瓣下剪断错位的眼轮匝肌,暴露内眦韧带,cd臂组织紧密,需要适当分离,使bcd皮瓣自然向上旋转,abc皮瓣自然下旋,内眦赘皮消失。使用6-0和7-0尼龙线缝合皮瓣。
1.2.3缝合方法 ①使用6-0尼龙线锚定缝合内眦韧带起点、bcd皮瓣的c点皮下组织、a点皮下组织,做皮下牢靠固定,术后无需拆线(内眦韧带的不做缩短处理);②适当修剪abc皮瓣后填补bcd皮瓣上旋后的缺损,使用7-0尼龙线将abc皮瓣的b点与d点皮对皮缝合固定,缝合时保证无张力,随后按照术前设计的重睑线行Park法重睑成形术,使用6-0尼龙线将切口下唇肌肉悬挂于睑板,并进行深层固定,使用7-0尼龙线缝合表层切口。术后使用纱布包扎切口,口服3 d抗生素预防感染,7 d后拆线,术后效果及重睑形态见图3。
1.2.4 Park法重睑成形术重睑操作 局麻后沿设计线依次切除皮肤,用针形电刀切除切口设计线下方的部分眼轮匝肌,保留切口上下的眼轮匝肌,用针形电刀切开睑板前筋膜,暴露睑板上缘及交界处的上睑提肌腱膜,保留眶隔完整性,如需去除脂肪,在眼尾端做一小口,打开眶隔切除眶隔脂肪;从重睑线黄金分割点及其内外侧3个点位,用6-0尼龙线将睑板上缘、切口下唇眼轮匝肌、上睑提肌腱膜缝合固定,嘱睁眼观察重睑宽度、弧度、睫毛翘度。用7-0尼龙线浅层间断缝合,缝合时切口上下唇肌肉均对位缝合,保证术后切口平整度。
348例患者手术切口均一期缝合,无感染、血肿等并发症。术后随访6~12个月,平均随访9个月,随访结果显示,348例中有9例患者重睑内侧瘢痕牵拉较明显,对瘢痕给予相应的处理后,随着肿胀消退,瘢痕逐渐减轻。内眦瘢痕程度分级:0级39例;1级300例;2级9例。339例患者对术后效果持满意态度,重睑形态适中,平行性重睑线流畅平滑。内眦赘皮瘢痕不明显,也无回缩,内眦充分暴露,术后眼睑长度及高度较术前增大。
3.1 案例1 患者,女,31岁,术前重睑一宽一窄,伴有轻度内眦赘皮,见图4A;行改良Z形内眦开大术联合Park法重睑成形术术后12个月,重睑线平行,弧度流畅,宽窄一致,内眦瘢痕不明显,见图4B。
3.2 案例2 患者,女,21岁,术前右侧隐形重睑,左侧重睑不明显,皮肤遮盖角膜,两侧中度内眦赘皮,见图5A;行改良Z形内眦开大术联合Park法重睑成形术术后6个月,重睑线平行,弧度流畅,宽窄对称,内眦完全暴露,瘢痕不明显,见图5B。
近年来,有学者提出[8],内眦赘皮形成原因是内眦部皮肤及深层结构位置异常,内眦赘皮皱襞内有内眦韧带发出的结蹄组织纤维斜形进入,造成上下眼轮匝肌在内眦韧带起始处错构、错位。也有学者认为[9],内眦部皮肤水平方向富足,垂直方向欠缺,使内眦部皮肤形成一个蹼状遮挡泪阜。内眦开大术的目的在于:①保持重睑弧度流畅,消除内眦赘皮对重睑内侧的牵拉;②内眦部瘢痕尽量不明显;③去除内眦皮肤牵拉,充分暴露内眼角,远期效果稳定,重睑形态优美[9]。经过大量临床研究发现[10-12],内眦开大术术后形成的重睑皱襞及形态较为自然,效果理想,切口瘢痕较不明显。Z形内眦开大术是内眦开大最常用术式,改良Z形内眦开大术是基于这一术式进行优化,具有以下优势:①内眦切口短小,每一条臂大概2~3 mm左右,abc皮瓣与bcd皮瓣互转后,切口小而短,术后瘢痕较不明显;②深层两点固定,bcd皮瓣c点与a点缝合时与内眦韧带起始点做深层锚定,内眦赘皮不会回缩,且采用皮内缝合,此线无需拆除,可减轻患者术后拆线痛苦;③皮瓣设计与重睑线最内侧点有5 mm左右间隔,不完全贯通,可避免愈合期两者互相影响,防止瘢痕性内眦赘皮形成;④皮瓣转移时对内眦赘皮的皮下筋膜组织及错位的眼轮匝肌完全离断、切除,使内眦部重新形成新的解剖关系,根源上防止了内眦赘皮的回缩[13]。
尽管临床上患者大多对重睑形态的关注度更高,但内眦部瘢痕也是不容忽视的问题[14]。解决内眦赘皮的方法较多,如Z形内眦开大术、V-Y成形术、L形矫正术等。Lin Y等[15]报道了整体和分步相结合的内眦赘皮矫正术,通过逐步分解内眦部张力、设计局部皮瓣,从而达到矫正内眦赘皮的作用,但内眦部的切口稍多、操作繁琐,术后瘢痕问题较为明显,患者接受度不高。同时,临床实践证实[16],改良Z形内眦开大术矫正内眦赘皮在手术设计、皮瓣转移方面操作简单、效果稳定,新内眦角对比矫正前更加自然,且術后瘢痕不明显。本研究中患者均接受改良Z形内眦开大术联合Park法重睑成形术,切口虽然外露,但据回访情况看,一般术后2周左右切口开始出现增生,表现为瘢痕发红发硬,数月后瘢痕逐渐淡化,半年左右瘢痕基本不明显,且此术式方法设计简单,操作简单,耗时10 min左右,手术效果确切,适合多种类型的内眦赘皮矫正。然而,本研究仍有一定的局限性,主要采用回顾性分析研究,并未与内眦开大的其他术式进行对比分析,未来还需进一步深入研究,对比论证这一术式的远期效果及安全性。
综上所述,改良Z形内眦开大术联合Park法重睑成形术矫正内眦赘皮的临床效果良好,手术切口短小,操作简单,手术时间短,且后期瘢痕较不明显,术后患者对内眦重睑效果的满意度较高。
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收稿日期:2024-2-10 编辑:扶田