《金匮要略》利小便法治疗痹证的应用浅析

★ 申敏 袁雪梅 罗丰 熊鸿 周勇 杨孝余 姚血明（.贵州中医药大学 贵阳 550000；.贵州中医药大学第二附属医院 贵阳 550000）

小便不利是临床常见的一种症状，主要指小便量少或排出不顺畅［1-2］。利小便法属中医治疗八法之一的消法，消法是消散气、血、痰、食、水、虫等所结聚而成的有形之邪的重要手段。利小便法，作为消法的一种，适用于偏于下、偏于里的水湿内停证，是通过利水作用，使聚集于体内的湿邪痰饮从下而走、缓缓消散的一种治法。《金匮要略》作为仲景《伤寒杂病论》的杂病部分，是我国现存最早的一本阐述杂病治疗理论的专著，若以张仲景的角度、思想入手来探讨“湿”病，其论湿诸病脉证治散于不同疾病篇中，其中利小便法利水祛湿、通阳除痹的作用显著。故追古溯今，以作如下论述。

1 《金匮要略》对痹证的认识

痹证为一类中医病证，“痹”是指风、寒、湿等外邪痹阻关节筋骨，病变部位在肢体关节肌肉，以关节疼痛、肿胀、沉重、屈伸不利等为主要临床症状，张仲景所提出的“历节病”也归属于“痹证”范畴。在诸邪之中湿邪与历节关系最为密切，如《金匮要略》所载之湿病（即“湿痹”，属“狭义湿病”），仍属于太阳病范畴，湿邪从表而入，侵犯关节，是乃外湿为患［3］。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“中风盛者脉涩而小……历节疼痛，手不能屈伸，此皆饮酒后汗出当风所致。”仲景指出，痹证的发病内因责于肝肾不足、气血亏虚，外因归于风、寒、湿邪侵犯肌表。此外，仲景认为血痹是因气虚血亏，感受外邪所致。在《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》中指出：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细一作缓者，此名湿痹。”张仲景在此阐明湿痹为太阳病外感风寒湿邪阻遏太阳经、痹阻关节所致。

仲景治历节病以风湿与寒湿分病论治。“诸肢酸痛，形魁羸，脚肿如脱，头眩少气，温温欲吐，用桂枝芍药知母汤主之。”为风湿历节的证治，该方用于阳虚热郁痹症，以温药振奋阳气，阳气得以宣通，经脉得以通利，则外邪除。寒湿历节原文见“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”。本病由寒湿致病，其主要症状为关节剧痛，故临床治疗以温经止痛为重点［4］。血痹以通阳行痹为治法，阳气行则血行畅，病轻者可用外治法针刺引通阳气，病重者以黄芪桂枝五物汤内服温通阳气、祛邪行痹。湿痹阳气不足、水停成饮表现为小便不利，饮聚成痰，成为痹证的致病因素和病理产物，致关节痹阻不通。故以利水祛湿、通阳除痹治疗湿痹，体现了扶正祛邪的治疗思路，也是利小便法的应用原则［5］。

2 《金匮要略》利小便法的应用

小便不利主要是由肾和膀胱功能失常引起，原因主要有气化功能失司、湿热阻滞、水湿运化失常等［6］。参考历代医家的著作，张仲景对利小便法的应用较多且最为经典。《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“夫病酒黄疸者，必小便不利。”阐明黄疸在发病时必兼小便不利，换言之，黄疸是否发病与小便是否通利关系密切，故在评估黄疸治疗效果时，小便利则说明黄疸治疗效果佳［7］。《金匮要略》有专题论述小便不利的章节，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》解释了4 种小便不利的证治，如水停气不化津证、上燥下寒水停证、湿热夹瘀与脾虚湿盛证、水热互结伤阴证。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》云：“脉浮，小便不利……宜利小便发汗，五苓散主之。”脉浮说明病邪在表，表邪循经入腑，导致膀胱气化不利，则表现为小便不利，以五苓散治之。上燥下寒水停证原文为“小便不利，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之”，是因肾阳虚、气不能化水引起的小便不利，方用栝楼瞿麦丸温阳利气、利水润燥。如《金匮要略·水气病脉证并治》书中所言：“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”说明了对水湿之邪要因势利导，微出汗法和利小便法均为祛湿法的典范。张仲景提出：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”在此处小便不利乃湿邪内阻，或是由于脾的运化不力而导致之阳不畅所致［8］，故采用了利小便法，治法上主要是通过通阳化气行水，使水湿之邪自下而去，从而二便调畅而湿痹消除。

3 《金匮要略》利小便法治疗痹证

3.1 病机特点

湿为阴邪，湿性重浊，是痹证缠绵难愈的原因。湿邪是痹证形成的主要病因病机，其停滞所形成的瘀血、痰饮，是痹证关键的致病因素，贯穿于疾病发生发展的始终，故祛除湿邪为痹证主要的治疗手段。张仲景强调辨明痹证病因的重要性，在治疗上，外邪治疗重点在于祛湿，内因着重于肺、脾、肾气的补益，并针对性地提供了发汗、利小便等基本治法［9］。风湿在上，以微阳药达到微汗而风湿俱去之目的；湿邪在内在下，当用温阳以利水祛湿，体现“通阳不在温，而在利小便”的方法，同时应遵守“益火之源，以消阴翳”，不能只利水而伤阴［10］。仲景认为湿痹首先为外湿痹阻阳气不通，从而脾肾阳虚导致膀胱气化不利造成水湿停滞、小便不利，治疗上以利小便祛湿为主要方法，兼顾温阳，以干姜、蜀椒、半夏温补中焦脾阳，以附子、干姜、肉桂温补下焦肾阳［11］。利小便的中药味较淡，可以总结成“淡以通阳”四字。后人在治疗湿病时所遵循的“非辛不散，非苦不燥，非淡不渗”的用药法度亦源于此［12］。

总之，治痹证当针对其病机关键，即通阳不在温而在利小便，“通阳”用于湿阻气机，而阳郁不畅证，则应用利小便法，小便得利则里湿去，阳气得通，湿痹可除。因此，利小便法尤其适用于痹证的治疗，以利小便法为治疗手段的方剂有五苓散、真武汤及苓桂术甘汤等，其中茯苓、猪苓、泽泻等利小便药物有“淡以通阳”之功，取其助阳化气、除湿通痹之功，临床应用疗效均达满意。

3.2 应用要点

第一，阴虚津亏者忌利小便。阴虚是指由于阴液不足，主要指阴血津液等不足从而不能滋润、营养，不能制阳导致的一系列病理变化及证候。在痹证的疾病发展过程中，阴虚致阳亢或阳热，耗竭津液，从而津液亏虚、筋骨失养引起关节疼痛、屈伸不利，形成寒热错杂的证型。因此，阴虚火旺体质者及阴虚津亏者治疗痹证时应以滋阴润燥为原则对症治疗，切勿盲目利小便，以免伤及津液、加重病情。

第二，亡血失津者忌利小便。血痹重症因营卫气血变化俱不足而引起，主要以身体麻木不仁为主要特征，血痹者血液亏虚，根据中医“津血同源”理论，津液和血均源自水谷精气，是由水谷精气化生。在人体中，津液与血液相互传输，并互相补充。痹证若失血过多，脉外津液即渗入脉内，则津液不足，不能濡养关节筋骨，故形成血痹。故痹证亡血失津者忌利小便，若此时利小便，会致血脉空虚、津枯血燥。

第三，中病即止，切勿过度。利小便法的主要目的是驱湿邪而出，人体内的阴阳需保持动态平衡，湿邪属阴，性质黏滞，易阻滞阳气，湿邪痹阻决定了湿痹阳气不宣的特征［13］，但此法切勿过度，过度祛除湿邪会致阴虚阳亢，发生变证。疾病的发生与正邪相争有关，过度祛邪亦会伤正，故湿邪若有消退趋势则应另寻治法，主张以人体自身正气抗邪外出，切勿过度利小便，以免伤正留邪［14］。

4 病案举隅

患者刘某，女，47 岁，2021 年7 月18 日初诊。患者8 年前于外院诊断为类风湿性关节炎，后规律服用非甾体抗炎药及甲氨蝶呤治疗，病情控制。1周前外出郊游受凉淋雨后，感四肢畏寒发凉，全身多处关节疼痛或肿胀，以双膝及左踝关节为甚，得温则减，神疲乏力，食欲不振，小便不利，完谷不化，睡眠欠佳，舌黄淡、苔白滑，脉沉细。自行服用止痛药后疼痛未缓解，3 天前因天气变化气温骤降致关节疼痛加重。刻下症：遍身多关节疼痛肿胀，累及双肩、双膝、左腕关节。自觉周身酸痛、全身四肢发冷、沉重，腰膝酸软疼痛，活动不利，畏寒恶风，神疲乏力，食欲不振、脘腹闷胀，小便不利，食少便溏，舌淡有齿痕、苔白滑，脉沉细。类风湿因子阳性，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation Rate，ESR）测定52 mm/h，C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）为22 mg/L，肝肾功能无异常，余均无特殊。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊断：痹证。辨证为脾肾阳虚、湿邪痹阻。治法：温补脾肾、祛湿通痹。处方：茯苓10 g，桂枝10 g，白术6 g，黄芪10 g，附片10 g，防己10 g，五加皮10 g，晚蚕沙12 g，桑枝30 g炒，生姜12 g，吴茱萸10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次服。

2021 年7 月25 日二诊。关节疼痛稍有改善，畏寒肢凉、神疲乏力、食欲不振、脘腹闷胀、腰膝酸软疼痛等症状有所好转，小便不利情况仍存在，关节肿胀未见明显变化。前方基础上加用薏苡仁15 g、生地龙10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次服用。嘱患者避风寒，保暖，忌食生冷。

2021 年8 月5 日三诊。患者服药后小便利，关节肿胀、疼痛症状消失，余症状明显好转。遂继续服上方治疗，1 月后余症状消失。复查ESR、CRP均无异常。

按语：本案中患者反复多关节肿痛、重着，伴畏寒恶风、腰膝酸软疼痛、活动不利、神疲乏力、食欲不振、脘腹闷胀、小便不利、食少便溏，为脾肾阳虚、湿邪痹阻所致。故以苓桂术甘汤合黄芪桂枝五物汤加减，取利小便法，以温补脾肾、祛湿通痹为治疗原则。方中茯苓、桂枝合用，共奏通阳化气、利水平冲之功；茯苓、白术为健脾祛湿的经典组合；桂枝与黄芪配合，散邪而不伤中正，补而有散，温而寓通；生姜可助桂枝散风邪；加附片、吴茱萸以补火助阳止泻；加防己、五加皮、晚蚕沙、桑枝以祛风除湿，通络止痛。二诊时，因患者仍小便不利，关节肿胀改善不明显，故加用薏苡仁、地龙。其中薏苡仁利水渗湿兼健脾舒筋，地龙为虫类药，善引诸药到达病所，除风湿痰结，地龙还有通络利尿之功，薏苡仁、地龙合用增强利尿功效，驱逐水饮。诸药合用则湿邪下行而阳气通，症状好转。又恐药力不足，嘱患者避风寒，添衣加被，忌食生冷，服药后多饮温热水，以助药力。三诊时，患者诉小便已通利，诸症较前明显减轻，故谨守病机，仍继续予此方治疗，1 月后病愈。

5 结语

利小便法在治疗痹证中起着至关重要的作用，临床应用中应明确利小便法适用于痹证的阳虚湿阻证，遵从因势利导的思想，小便利则湿邪从下而走，湿邪祛则经脉通，阳气得以布散则痹证除。同时需注意，阴虚津亏者忌利小便，亡血失津者忌利小便，勿犯利小便法禁忌，不犯伤阳耗阴之弊，延误病情治疗。掌握利小便法在痹证中的应用，中病即止，不可过度，使阳气通而湿邪除，对痹证的临床治疗有指导意义。