万全《幼科发挥》小儿惊风辨治探析

★ 钟莹莹 杨一民 熊儒君 蔡文津 （.福建中医药大学 福州 35008；.福建中医药大学附属厦门市中医院 福建 厦门 36009）

万全（1499—1582 年），字全仁，号密斋，明代著名医家，原为豫章（今江西省南昌市）人，旴江医学代表人物之一，家传三代均为中医，尤精儿科。万全不仅继承家学，还深耕《黄帝内经》《难经》《脉经》等著作，博采张仲景、钱乙、李东垣等各家学术所长，并勤于写作，著述颇丰，包括《养生四要》《育婴秘诀》《幼科发挥》《痘疹心法》等［1］。

《幼科发挥》为万全晚年总结和归纳其毕生临证经验之作，共4 卷，记载了小儿生理、惊风、疟、疳、疸和五脏主病，不仅载录了理、法、方、药，并附上医案，为后世小儿惊风的预防、治疗提供了有益参考。

1 小儿惊风的病因病机

惊风，又称惊厥，俗名抽风，相当于西医所说的小儿惊厥，是儿科常见急重症。临床主要表现为抽搐、昏迷，好发于1～5 岁儿童。《东医宝鉴》云：“小儿疾之最危者，无越惊风之证。”［2］小儿惊风常病情严重，进展迅速，故被列为儿科四大要证“痧、痘、惊、疳”之一。

宋代《太平圣惠方》首将惊风分为“急惊”和“慢惊”，但在病因病机、症状鉴别等方面区分仍不明确。至钱乙《小儿药证直诀》中认为急惊属热属实，慢惊属寒属虚，并提出“急惊合凉泻，慢惊合温补”的治疗原则。万全在钱乙的基础上进一步完善，阐述独到见解，基于“三不足两有余”的小儿五脏观，进一步说明了小儿惊风发病原理。《育婴秘诀》中写道：“（小儿）五脏之中肝有余，脾常不足，肾常虚……心常有余，肺常不足。”［3］万氏认为“肝常有余”是小儿的生理特性，肝属木，旺于春季，春乃少阳之气，小儿初生如春之萌芽，其气方盛而未已，又小儿“体禀少阳”，此“阳自然有余”；“心有余”即心属火，旺于夏季，“壮火之气”助小儿机体生长发育，使心神逐渐完善；而“脾常不足”是因为小儿肠胃尚弱，谷气不足，故脾不足。此有余、不足者皆是本脏之气，而“肝有余、心有余、脾不足”的生理特性亦表明了小儿发病倾向及小儿惊风的发病机理［4］。

《幼科发挥》有云：“惊本心生，风因肝致，搐分左右，症有顺逆，药分补泻，病有虚实。”［5］此言凝练了万氏对小儿惊风的理解，即惊风有虚实之分，实者为急惊风，虚者为慢惊风。万氏认为肝主风，搐搦、牵引喁斜为肝经主病，而心主惊，诸热惊悸为心经主病。肝经中风邪或仅中热邪时并不会发搐，而肝经病兼见心火时则发热而动搐，故肝风得热致急惊风。热则生风，加之风火二者为阳，互助则邪愈盛，“火资风势……风火相扇而发搐”。可见“火”为急惊风的发生关键点。万氏又言“热盛则生痰，痰盛则发搐”，认为痰邪为急惊风的重要诱发因素。而慢惊风发病机理则为脾虚为本，肝乘之生风，“风虚相搏，正去邪存”故慢惊风始成。

关于病因，万氏提出急惊风有“三因”，分为外因、内因、不内不外因。外因常见为外感风寒或温湿，法当发散、和解外邪清其热，使热退而不致发搐。内因常见饮食失节，法当消导、下之除其热。若内因引发热盛动风发搐，需要观察大便情况，不通时需通其宿便，即先除原发病因再治疗惊风。不内不外因则为小儿客忤，或是突然受到惊吓。惊伤神，故心神伤；恐伤肾，肾主藏志与精，加之小儿神志尚未完善、充实，猝然的惊恐易使小儿“精神溃乱，魂魄飞扬”，阴阳气机逆乱、不相顺接，“气逆痰聚”，则发为惊风抽搐。

慢惊风的病因其一为大病瘥后或吐泻之后，其二是医者过多使用利惊之品，使中焦脾胃严重受损。脾属土，脾土不足，肝乘己胜者，肝风内生。脾胃为后天之本，特别是小儿形气未充，依赖水谷生长发育，吐泻后水谷不能被受纳，加之“吐则伤气，泄则伤血，水谷已绝，血气又败”，此时患儿容易“遍身冷……手足瘛疭”，此乃阳气将绝之兆，故慢惊风难治，常预后差。

2 惊风病之分类论治

万全结合大量临证后，言“惊风之病，有兼证者，有类证者，不可不辨也”，在书中对急惊风、惊风后余证进一步分类。

2.1 急惊风证

万氏将惊风作为一种证候进行认识，在急惊风证中提到“脐风发搐”“变蒸发热而发搐”“丹瘤发搐”“虫疥浸淫疮入腹而发搐”“咳嗽发搐”“泻痢发搐”“疟疾发搐”等情况，注重对原发病的审察，如“咳嗽发搐”当辨咳嗽的新久，初咳、痰甚气促者当先祛痰，久咳者为肺虚有热，宜滋阴清虚热，小阿胶散主之，而先发搐后咳嗽者为风邪入肺，需先发散风邪。“疟疾发搐”中要知晓是先疟发或是搐先，先疟发热而搐首当截疟，先发搐后病疟者当平疟养脾并施。

2.2 急惊风变证

急惊风变证中记载“急惊风变成痫者”和“急惊风成瘫者”，前者变证乃平风镇惊后未能祛痰，急痰内停，痰蒙心窍，故心病，因心主惊，惊久伏痰发作成痫，宜用如神断痫丸。后者乃惊风后血虚不濡养筋脉而瘫，宜用地黄丸加当归、牛膝等，该变证非经络郁闭所致，勿用风药助长其引动内风、助风生燥。

2.3 急惊风类证

急惊风类证指的是似惊风而出现抽搐的其他疾病，包括了天钓似痫、痓病似痫、内钓似痫、盘肠气痛、客忤似痫、中恶似痫、白虎证似痫等。

天钓似痫者生于风热，有壮热、抽搐之症，发作时有头目仰视之症，惊风则无，治宜和解风热之邪，钩藤散主之。内钓似痫者为伤于寒邪，乃胎中受外风和内惊所致，腹痛多啼、唇黑囊肿、伛偻反张，治宜温散，木香丸主之。痓病似痫者，乃中风邪或中湿邪后发汗过多导致发痓，有刚痓、柔痓之分，表现为项强、角弓反张、瘛疭，治宜祛风舒筋止痓，前者宜用麻黄葛根汤，后者用桂枝葛根汤，二痓皆可用人参败毒散加防风。盘肠气痛者，乃冷气搏结于小肠所致腹痛，伴额汗出，宜散寒理气止痛，宜金铃子散、当归散。

对于以上四者，万全将天钓、内钓归于足厥阴肝经病，循肝经故病时目上翻、角弓反张、囊肿，且诸风掉眩皆属于肝，二钓有搐掣之状，但前者多哭笑无常，后者多啼。痓病则属足太阳膀胱经病，故有角弓反张状，但无搐掣。而盘肠痛属于手太阳小肠经，循腹而过，故出现腹痛，而不出现瘈疭，便以区分。

客忤似痫者，多因突受惊吓致气机不顺，外邪从鼻窍入而伤心肝，亦有食邪从口入伤脾胃，“吐青黄白沫……喘息腹痛，反侧瘈疭，但眼不上窜”，治宜扶正祛邪、镇惊安神，予苏合丸、至圣保命丹。中恶似痫者，其一为感受秽毒邪气而突发厥逆、不省人事，宜用理气涤痰、开窍醒神，可予霹雳散、苏和丸或摄生饮；其二为病自内生，表现为心腹刺痛、腹部皮肤青黑，急用攻法，宜服雄黄解毒丸。白虎证似痫者，出现目视不转，手如数物，治宜辟秽化痰开窍，宜服至圣保命丹，灶心土煎汤送服。此三证皆因小儿正气不足、邪气外袭所致，白虎者属轻者，中恶属重者，治疗上均需辟邪养正安神，兼顾和胃，苏合香丸为上三证首选药。而虫病似痫者因感染蛔虫所致，马脾风似痫者乃肺胀也，二者急当攻下，前者予雄黄解毒丸、苦楝皮煎汤下，后者予牛黄散。

2.4 惊风后遗症

抽搐后瘫痪的患儿，多因肝主筋功能失常，“肝热则筋弛而长，手足伸而不能屈矣。肝寒则筋缩而短，手足屈而不能伸矣”，宜滋阴补肝肾，予六味地黄丸加减。惊风后不能言语者，多因久病肾阴虚，治宜滋阴补肾，予六味地黄丸加巴戟、远志、石菖蒲。

3 惊风的防治原则及治疗用药特点

3.1 防治原则

《内经》云：“上工治未病，不治已病。”［6］万全深谙小儿惊风常病情危重，因此书中强调对小儿惊风的防治，首先注重望诊，察小儿出现“腮红面赤，两目如怒，直视不转”，则提示这是急惊风的先兆表现，小儿此时是火热阳邪亢盛于上，携肝风而行，急当服用河间当归龙荟丸，泻肝胆实火，实邪泻后则急惊风得以防之。

当小儿出现频繁呕吐、泻下不能止，诊察其手足发冷，观其“睡露睛，口鼻气出冷”，有形成慢惊风的病势，应当标本兼治，急予参苓白术散补脾固本，合用琥珀抱龙丸去枳壳、枳实，加当归、川芎，佐黄芪以平肝，则惊风由此而未成。

3.2 治疗用药特点

对于惊风的治疗，万全云：“语其治，肝则有泻无补。”［3］认为急惊风为实证，肝风夹热，加之小儿“肝常有余”，故实则泻之，宜用凉药。急惊风据病因不同而论治，外因所致发热而搐应清泻心火、肝风，宜服导赤散、泻青丸。内因者食积发热动搐需消积退热，宜用保和丸、三黄枳术丸；大便不通时用木香槟榔丸，加胆导法通之；若大便润者，则用辰砂五苓散、琥珀抱龙丸。不内不外因受于惊吓者，治当先祛痰、后安神，宜用辰砂膏、琥珀抱龙丸，热者用东垣安神丸。

慢惊风为虚证，脾虚夹风，又因小儿“脾常不足”，虚则补之，故宜用温药。虽慢惊有风，“所立之方不用风药”，宜用调元汤加白芍，因甘药能缓肝之急、补脾之缓，既补脾虚又泻肝实。抑或应用黄芪建中汤、醒脾散、观音散均有良效，正如万氏言：“药不执方，合宜而用可也。”

同时，万全着重调护小儿脾胃，治疗惊风时慎用苦寒、峻猛、有毒之品，用药性味平和顾护脾胃［7］，秉持“小儿用药，贵用和平”的原则。万氏还关注小儿不同的体质，急惊风时，较壮实的小儿可用吐下之法祛邪，体弱者则不可猛攻，易伤及小儿元气。

4 病案

原文：予初习医，治一儿二岁发搐而死……告其父曰：此儿面色未脱，手足未冷，乃气结痰壅而闷绝，非真死也。取艾作小炷，灸两手中冲穴。火方及肉而醒，大哭。父母皆喜，遂用家传治惊方，以雄黄解毒丸十五丸利其痰，凉惊丸二十五丸去其热，合之，煎薄荷汤送下。须臾，利下黄涎，搐止矣。雄黄解毒丸：鸡冠雄黄（飞）二钱，真郁金、壮大黄各二钱，巴豆霜一钱，上共碾匀，水糊丸，小豆大。每服一、二丸，茶清下。凉惊丸：黄柏、黄连、黄芩、山栀仁各等分，朱砂（水飞）减半，上为细末，腊雪水为丸，麻子大，薄荷汤送下。

按语：一小儿发搐，神志状态差，病情危重，但万氏诊察后发现小儿是因痰气壅结，气机不通，痰阻气道致小儿呼吸困难、神志不清，未至阳气大脱之候，先行外治急救法，用艾炷灸中冲穴，中冲穴为心包经井穴，惊风可灸之，行醒神、开窍、退热之效，小儿神清后，予中药行祛痰退热之功。雄黄解毒丸中雄黄、郁金、大黄皆入肝经，引药入肝而清其热，雄黄辛散，以祛痰定惊，郁金辛散苦泄，解郁开窍清心，佐以大黄清热泻火、巴豆霜豁痰利咽，使痰祛、气道通畅；凉惊丸则诸热通用，其中黄柏、黄连、黄芩共奏清热泻火功效，加山栀仁、朱砂清心，二丸配合薄荷汤送服，辅助退热化痰，片刻后小儿吐出黄色痰涎，不再抽搐。万氏遇小儿急症时善用针刺、灸法、推法等，急则治标，本案通过灸法开窍醒神，再用祖传丸剂下痰去热，不仅药精、量轻、力专，且便于服用，及时逐痰邪、退热邪，则不发抽搐。

5 讨论

万全在《幼科发挥》中的小儿惊风学术思想不拘泥于儿科先贤理论，以五脏有余不足观为基础，深刻论述小儿惊风的发病机理及预防，并对小儿惊风进一步细致描述，包括惊风的兼证、类证及其鉴别，其尽数分享家传的秘法经验，在治疗上密切把握“肝常有余、脾常不足”的生理特点，重视清肝柔肝，又不忘顾护小儿脾胃。与此同时，还详细记载了其大量临床经验与医案，擅于结合中医外治法，丰富了小儿惊风的诊疗手段。综上所述，万全的小儿惊风思想为儿科医学带来了巨大的价值，其著作值得我们继续深入挖掘并发扬，以将其思想更合理、更广泛地应用于临床。