2013—2023年临沂地区伯克霍尔德菌的临床分布、感染特征及耐药分析

彭善鑫?刘婷婷?孙志清?朱晓松?左志文?廖瑞兰?付立芳?周卫萍

摘要：目的 分析2013—2023年临沂地区检出伯克霍尔德菌的临床分布、感染特征和耐药情况，为该菌的抗感染治疗提供参考。方法 回顾性分析2013—2023年临沂地区3家三甲医院分离鉴定的伯克霍尔德菌及其患者数据。结果 共检出414株伯克霍尔德菌，洋葱伯克霍尔德菌373株（90.10%）；主要分离自重症监护室（ICU）和呼吸内科，在痰标本中的占比最高（75.12%，311/414）。伯克霍尔德菌引起的感染与患者年龄、基础疾病情况、接受有创操作和广谱抗菌药物的使用情况相关；伯克霍尔德菌感染患者以60岁以上老年人为主（53.67%，212/395）；其他伯克霍爾德菌感染患者合并2型糖尿病的比例高于洋葱伯克霍尔德菌感染患者，差异有统计学意义（χ2=11.120，P=0.001）。洋葱伯克霍尔德菌对复方磺胺甲恶唑、头孢他啶、左氧氟沙星和米诺环素的耐药变化虽各不相同，但均低水平耐药；对美罗培南的耐药率近3年呈上升趋势；对替卡西林/克拉维酸的耐药率高。不同的伯克霍尔德菌对头孢他啶、替卡西林/克拉维酸和美罗培南耐药性差异大。结论 2013—2023年临沂地区检出的伯克霍尔德菌主要来自ICU，以痰标本为主，易感人群是60岁以上老人；2型糖尿病是其他伯克霍尔德菌感染的危险因素；伯克霍尔德菌对常用抗菌药物的耐药率变化不一，临床医生可根据药敏结果优先选用耐药率低的抗菌药物。

关键词：伯克霍尔德菌; 临床分布; 感染特征；耐药性

中图分类号：R978.1文献标志码：A

Clinical distribution， infection characteristics and drug resistance analysis of Burkholderia in Linyi area from 2013 to 2023

Peng Shanxin1， Liu Tingting1， Sun Zhiqing1， Zhu Xiaosong1， Zuo Zhiwen1， Liao Ruilan2， Fu Lifang2 and Zhou Weiping3

（1 Linyi Peoples Hospital， Linyi 276000; 2 Linyi Traditional Chinese Medical Hospital， Linyi 276000; 3 Linyi Women and Childrens Hospital， Linyi 276000）

Abstract Objective This study analyzed the clinical distribution， infection characteristics， and drug resistance of Burkholderia detected in the Linyi area from 2013 to 2023 and to provide references for anti-infective treatment of Burkholderia. Methods The data on Burkholderia isolated and identified from three hospitals in the Linyi area from 2013 to 2023 were analyzed retrospectively， along with the patient data. Results A total of 414 strains of Burkholderia were isolated， of which 373 were identified as Burkholderia cepacian， with an isolation rate of 90.10%. It was mainly isolated from the intensive care unit （ICU） and respiratory department and accounted for the highest proportion of sputum samples （311 strains， 75.12%）. The infection caused by Burkholderia was associated with patients' age， underlying diseases， invasive procedures， and use of broad-spectrum antibiotics. Most patients with the Burkholderia infection were over 60 years old （53.67%， 212/395）. The proportion of type 2 diabetes in patients with other Burkholderia infections was higher than that in patients with Burkholderia cepacia infections， and the difference was statistically significant （χ2=11.120， P=0.001）. The resistance rates of Burkholderia cepacia to trimethoprim-sulfamethoxazole， ceftazidime， levofloxacin， and minocycline remained unstable over the past decade， but the resistance rate was low. The resistance rate to meropenem showed an increasing trend in the past 3 years. The resistance rate of Burkholderia cepacia to ticacillin/clavulanic acid was high. Resistance to ceftazidime， ticacillin/clavulanate and meropenem varied significantly among different Burkholderella species. Conclusion The Burkholderia detected in the Linyi area during 2013—2023 mainly came from ICU， mainly sputum samples， and the most vulnerable population were people over the age of 60. Type 2 diabetes was one of the risk factors for other Burkholderia infections. The resistance rate of Burkholderia to antibiotics commonly used varied， and clinicians could preferentially select antibiotics with a low resistance rate according to the results of drug sensitivity.

Key words Burkholderia; Clinical distribution; Infection characteristics; Drug resistance

伯克霍尔德菌属（Burkholderia genus）是一种广泛存在于水、土壤、植物、人体乃至医院环境中的革兰阴性非发酵细菌。1992年它由假单胞菌属分离出来，归属于变形菌门，β-变形菌纲，伯克霍尔德菌目，伯克霍尔德菌科。伯克霍尔德菌属包括类鼻疽菌群（Burkholderia pseudomallei group，Bpm）和洋葱伯克霍尔德菌复合群（B. cepacia complex， Bcc）2个独立的群组，以及少数独立的种[1]。迄今为止，已确定并归类为洋葱伯克霍尔德菌复合体的物种有24种[2]，可分为9种基因型，分别是B. cepacia（Ⅰ）、B. multivorans（Ⅱ）、B. cenocepacia（Ⅲ）、B. stabilis（Ⅳ）、B. vietnamiensis（Ⅴ）、B. dolosa（Ⅵ）、B. ambifaria（Ⅶ）、B. anthina（Ⅷ）和B. pyrocinia（Ⅸ），主要分离自水产品或临床样本[3]。研究表明Bpm是引起人畜共患传染病——类鼻疽病的病原菌，最易感染肺部，可导致急性或慢性肺炎[4]。Bcc易感染囊性纤维化患者等免疫力低下群体，引起具有基础疾病的患者发生呼吸道感染、泌尿系感染、血流感染或脓肿等感染，是院内感染的重要病原菌之一，在非发酵菌感染中仅次于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌[5]。独立种唐菖蒲伯克霍尔德菌（又称椰毒假单胞菌酵米面亚种，B. gladioli）主要产生米酵菌酸和毒黄素2种毒素，其中米酵菌酸引起的中毒事件临床症状非常严重、病死率高[6]。

伯克霍尔德菌属的耐药机制复杂多样[7]，增加了临床治疗伯克霍尔德菌感染的难度，因此对伯克霍尔德菌的临床分布、药敏结果和感染患者的临床特征进行分析显得十分必要。本研究拟对2013—2023年临沂地区临床分离的伯克霍尔德菌的分布、药敏特性及感染患者的感染特征进行研究，以期为临床经验性用药、感控措施的及时落实提供科学理论依据。

1 材料与方法

1.1 材料

从临沂地区的3家三甲医院收集2013年1月—2023 年6月住院患者分离鉴定的伯克霍尔德菌及相应患者临床资料，标本类型包括痰液、肺泡灌洗液、血液和尿液等，相同标本多次送检标本不重复计入。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：经MALDI-TOF MS质谱仪鉴定为伯克霍尔德菌的患者数据。排除标准：临床诊断的污染菌株；同一患者同一标本检出的重复菌株。

1.3 研究方法

采用法国BioMerieux公司MALDI-TOF MS质谱仪进行菌株鉴定，采用VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定药敏分析仪和K-B法进行药敏试验，结果判断参照2022年美国临床实验标准化研究所（CLSI）标准。鉴定质控菌株为大肠埃希菌ATCC8739，药敏质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和肺炎克雷伯菌ATCC70063，购自国家卫生健康委员会临床检验中心。

1.4 统计学方法

运用Whonet 5.6 软件和SPSS 26.0进行数据处理和统计分析，所得数据以菌株数（n）和百分率（%）表示，组间数据的比较采用χ2检验，P＜0.05（或P＞0.05）表示其差异有（或无）统计学意义。

2 结果

2.1 伯克霍尔德菌临床检出情况

如表1所示，2013—2023年上半年3家医院共检出414株伯克霍尔德菌。其中洋葱伯克霍尔德菌（B. cepacia）373株，占比90.10%；其他伯克霍尔德菌41株，占比9.90%，主要包括多噬伯克霍尔德菌（B. multivorans）24株，唐菖蒲伯克霍尔德菌（B. gladioli）8株，越南伯克霍尔德菌（B. stabilis）3株，稳定伯克霍尔德菌（B. stabilis）3株，双向伯克霍尔德菌（B. ambifaria）2株，类鼻疽伯克霍尔德菌（B. pseudomallei）1株。2023年上半年检出的其他伯克霍尔德菌占总检出伯克霍尔德菌的30.43%（14/46）。

2.2 伯克霍尔德菌的临床分布特征

本地区检出伯克霍尔德菌最多的科室是ICU，共151株（洋葱伯克霍尔德菌137株，其他伯克霍尔德菌14株），占比36.47%（151/414）；其次是呼吸内科44株（洋葱伯克霍尔德菌38株，其他伯克霍尔德菌6株），占比10.63%（44/414）。其标本分布见表2，伯克霍尔德菌在痰标本中检出最多，占比75.12%（311/414）。

2.3 伯克霍尔德菌感染患者的性别年龄构成

如表3所示，伯克霍尔德菌感染以男性患者居多，约占2/3。伯克霍尔德菌感染患者以60岁老年人为主，占比53.67%（212/395）。其他伯克霍尔德菌在60岁以上老年患者中的检出率（68.29%，28/41）高于在60岁以内的患者中的检出率（31.71%，13/41），差异具有统计学差异（χ2=4.019，P=0.045）。

2.4 患者的基础病及临床干预情况

19名患者的不同标本检出2株洋葱伯克霍尔德菌，故分析354名洋葱伯克霍尔德菌感染患者和41名其他伯克霍尔德菌感染患者的基础病及臨床干预，详见表4。他们的基础病主要为肺部感染、其他细菌感染、高血压、恶性肿瘤和2型糖尿病等，大部分患者存在2种以上的基础病；这些患者接受的主要医疗干预包括泌尿道插管、手术等有创作诊疗操作，以及抗菌药物的使用，部分患者接受2种以上的医疗干预手段。其他伯克霍尔德菌感染患者合并2型糖尿病的比例（39.02%）高于洋葱伯克霍尔德菌感染患者（17.23%），差异有统计学意义（χ2=11.120，P=0.001）。

2.5 洋葱伯克霍尔德菌的药敏情况分析

2013—2023年分离出的373株洋葱伯克霍尔德菌对复方磺胺甲恶唑、头孢他啶、左氧氟沙星、美罗培南、米诺环素和替卡西林/克拉维酸的耐药率分别为11.53%、10.46%、11.53%、11.26%、3.08%和76.13%。2013—2023年各年度分离洋葱伯克霍尔德菌对各抗菌药物的耐药率见表5。

2.6 其他伯克霍尔德菌的药敏数据分析

共分离其他伯克霍尔德菌41株，其对常见抗菌药物的耐药率如表6所示。

3 讨论

伯克霍尔德菌属是β-变形菌纲的一大分支，包含70多个物种[8]。其中，只有鼻疽伯克霍尔德菌（B. mallei）被认为是真核生物宿主的非专性寄生虫，而其余的都是环境腐生菌[9]。尽管如此，除鼻疽伯克霍尔德菌外，许多菌种都是机会致病菌，能够致病。类鼻疽伯克菌（B. pseudomallei）是一种严重且经常致命的类鼻疽综合征的病原菌[10]。Bcc包括洋葱伯克霍尔德菌、多噬伯克霍尔德菌、稳定伯克霍尔德菌、越南伯克霍尔德菌等24个种，他们都是条件致病菌，易感染免疫力低下的患者，具有较高的死亡率。该属极易逃避多种抗菌药物的作用，是引起严重感染导致死亡的主要原因[7]。

本研究结果显示2013—2023年本地区共分离伯克霍尔德菌414株，以洋葱伯克霍尔德菌为主，占比90.10%。2020年以来检出伯克霍尔德菌株数的增加可能与新冠病毒感染导致的呼吸道脆弱有关[11]。其他伯克霍尔德菌的占比在近几年持续增加，由2019年的9.68%（3/31）到2023年上半年的30.43%（14/46），需要引起臨床重视。

临床分离株主要集中于ICU，其次是呼吸内科，其标本来源主要是痰标本（75.12%，311/414），这与Vasireddy[12]、Sfeir [2]和顾天英[5]等的研究结果一致，伯克霍尔德菌主要分离自ICU和呼吸内科的痰标本，这两个科室是伯克霍尔德菌传播和流行的主要场所，这可能与患者免疫力低下、呼吸系统脆弱有关。

伯克霍尔德菌主要侵袭患者的呼吸系统，尤其是老年患者[5，13]，伯克霍尔德菌感染患者中，60岁以上老年患者占一半以上（59.89%，212/354），这提示老年人是伯克霍尔德菌的易感人群。另外，本研究发现与60岁以内患者比较，60岁以上老年患者更易感染其他伯克霍尔德菌（χ2=4.019，P=0.045）。

本研究还发现感染患者大部分存在肺部感染、其他细菌感染、高血压、恶性肿瘤和2型糖尿病等２种以上的基础病，同时接受医疗干预，例如手术、泌尿道插管、机械通气和中央静脉置管等有创操作以及抗菌药物的使用。伴有2种及以上基础疾病的患者，尤其呼吸功能差的患者，同时会有长时间抗菌药物的抗感染治疗，造成菌群失调进而引起定植伯克霍尔德菌的感染，是导致上述现象的主要原因[13]。Jia等[14]报道患有呼吸道疾病、恶性肿瘤、糖尿病的患者更易感染洋葱伯克霍尔德菌。研究发现其他伯克霍尔德菌感染患者合并2型糖尿病的比例高于洋葱伯克霍尔德菌感染患者，差异有统计学意义（χ2=11.120，P=0.001），可见患有2型糖尿病的患者更容易感染其他伯克霍尔德菌，2型糖尿病是其他伯克霍尔德菌感染的一项危险因素。

伯克霍尔德菌是一种耐多种常见抗菌药物的病原菌，其对氨基糖苷类抗菌药物、多黏菌素天然耐药，同时又可以通过整合子和基因转移等方式获得性耐药。美国临床和实验室标准协会指南建议临床选用复方磺胺甲恶唑、头孢他啶、米诺环素、左氧氟沙星和美罗培南作为治疗洋葱伯克霍尔德菌感染的药物[15]。

本地区药敏资料显示，2013—2023年洋葱伯克霍尔德菌对复方磺胺甲恶唑和头孢他啶的耐药率分别为11.53%和10.46%，均高于2021年全国的数据5.1%和5.5%[16]，但此10年间洋葱伯克霍尔德菌对复方磺胺甲恶唑和头孢他啶的耐药率呈整体下降趋势。洋葱伯克霍尔德菌对左氧氟沙星和米诺环素的耐药率呈波动变化，分别在11.53%和3.08%，均低于2021年全国数据19.0%和3.6%[16]。洋葱伯克霍尔德菌对替卡西林/克拉维酸和美罗培南的耐药率分别呈逐年上升和波动上升趋势，其中对替卡西林/克拉维酸已上升至90%以上，不建议临床使用；对美罗培南的耐药率近3年波动在较高水平，2022年上升至26.67%，这可能与新冠肺炎流行有关，也可能与洋葱伯克霍尔德菌感染患者合并其他细菌，尤其是多重耐药菌感染有关。本研究发现42.94%（152/354）的洋葱伯克霍尔德菌感染患者合并其他细菌感染。临床应对此需要引起重视，依照药敏结果合理选用抗菌药物。

分析其他伯克霍尔德菌对常见抗菌药物的耐药率发现，本研究中的其他伯克霍尔德菌对复方磺胺甲恶唑、左氧氟沙星和米诺环素具有100%的敏感性；不同的伯克霍尔德菌对头孢他啶、替卡西林/克拉维酸和美罗培南耐药性差异较大，需要以药敏结果为依据进行选用。

综上所述，伯克霍尔德菌主要来自ICU，易感染60岁以上老人的呼吸道。2型糖尿病是其他伯克霍尔德菌感染的危险因素，这需要临床重点关注。另外，不同伯克霍尔德菌对常用抗菌药物的耐药率变化不一，因此临床医生应重视微生物培养，及时送检，依药敏结果调整抗生素，更好更快地抗感染、救治患者。

参 考 文 献

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基金项目：国家自然科学基金青年项目（No. 82003435）；国家卫生健康委医院管理研究所“感研”项目（No. GY2023031-A）；山东省自然科学基金青年项目（No. ZR2020QH114）；山东省中医药科技发展计划面上项目（No. 2021M020）

作者简介：彭善鑫，男，生于1990年，博士，主管技师，从事中药逆转细菌耐药及耐药菌耐药机制研究，E-mail： psx9027@163.com；

*通信作者，E-mail： lyzhiwen@126.com