超声引导前锯肌平面阻滞的研究进展

袁 霖，钟茂林

（1. 赣南医科大学第一临床医学院；2. 赣南医科大学第一附属医院麻醉科；3. 赣州市麻醉学重点实验室，江西 赣州 341000）

前锯肌平面阻滞（Serratus anterior plane block，SAPB）是一种新兴的肌肉筋膜阻滞方法，2013 年由BLANCO R 等［1］首次提出，是将局麻药注射于前锯肌的浅表或深层，以实现对目标神经的阻滞。随着超声技术和设备的快速发展，前锯肌平面阻滞广泛应用于胸壁、腹部手术的术中麻醉和术后镇痛，并取得满意的效果，成为多模式镇痛方案的新补充［2］。但前锯肌平面阻滞的注射层面、位点、局麻药种类、药物浓度、容量及佐剂的不同，均会产生不同的临床效应。本文对前锯肌平面阻滞的研究进展进行综述，为后续研究和临床应用提供参考。

1 SAPB的应用解剖

1.1 前锯肌前锯肌位于胸壁前外侧，呈扁平状，起自1～8（9）肋，止于同侧肩胛骨内侧缘。各个肌束呈指状排布，依据肌束形态及依附肋骨的位置，可分成上、中、下3部分，上部紧贴胸廓，维持肩胛骨的稳定性，中部参与肩胛骨外展，下部肌束较为宽厚，可协助前臂上举［3］。

1.2 前锯肌平面胸大肌和背阔肌覆于前锯肌表面，形成前锯肌平面的浅面，胸长神经、胸背神经和肋间神经的外侧皮支均在其间走行［4］。前锯肌和肋间肌构成前锯肌平面的深面，肋间神经外侧皮支于此依次浅出肋间肌和前锯肌至皮下，后细分成前后2 支，前支支配胸大肌和腹外斜肌表层皮肤，后支支配肩胛区和背阔肌表层皮肤［5］。

2 超声引导SAPB的穿刺入路

2.1 腋中线第3 肋水平KIM J S 等［6］将高频探头放置于腋中线，获取第3肋的声像图后，采用平面内技术，将神经阻滞针穿过前锯肌到达第3肋表面，注射0.25%罗哌卡因30 mL。结果显示，该肋骨水平的SAPB 可以为涉及腋窝操作的手术提供良好的镇痛效果。

2.2 腋中线第5肋水平BLANCO R 等［1］将高频探头放置于4 名志愿者的腋中线第5 肋处，从下往上分别识别肋骨、肋间肌、前锯肌和背阔肌，然后应用22G 神经阻滞针进行平面内穿刺，超声引导针尖到达背阔肌和前锯肌之间，回抽无血后，注射0.125%左旋布比卡因25 mL。结果显示阻滞范围最高可达T2～T9。研究表明其可以为胸部手术提供满意的镇痛。

2.3 腋后线第6 肋水平KHEMKA R 等［7］研究中，患者取侧卧位，将线阵探头呈斜矢状位置于患侧第2 肋，然后向下外侧移动探头至腋后线第6 肋处，分别识别背阔肌、前锯肌、肋间肌和肋骨，然后引导针尖平面内穿刺至背阔肌和前锯肌间，注射局麻药。其主要应用于以背阔肌皮瓣行乳腺重建的患者。

2.4 菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞（Rhomboid intercostal and subserratus，RISS）

ELSHARKAWY H 等［8］研究中，取患侧卧位，在肩胛骨内缘T5～T6 水平呈矢状面放置线性探头，从上到下依次识别斜方肌、大菱形肌和肋间肌，随后使用17G神经阻滞针行平面内穿刺进针，到达大菱形肌与肋间肌形成的筋膜间隙，注入0.2%罗哌卡因10 mL，后将超声探头向下侧移动，在肩胛下角T6～T9 水平（依据手术类型进行选择）获取清晰的前锯肌和肋间外肌图像，超声引导下将穿刺进针到达前锯肌和肋间外肌之间，注射0.2%罗哌卡因20 mL，其中低位SAPB 部分的阻滞平面为肩胛下角T6～T9 水平，该范围的阻滞平面可以为腹部手术提供一定的镇痛效果。

不同的手术类型对镇痛有不同的需求，因此在临床工作中，我们需要依据不同的手术类型，选择不同入路。

3 SAPB的镇痛机制

ELSHARKAWY H 等［8］研究表明，将混有甲基纤维素的染料分别注射至6具新鲜尸体的大菱形肌和肋间肌之间，及前锯肌和肋间外肌之间，可以阻滞第4～8 肋间神经的外侧皮支。MAYES J 等［9］研究表明，在6 具防腐尸体的两侧分别进行SAPB，一侧注入亚甲蓝，对侧注入乳胶，发现第2～9双侧的肋间神经外侧皮支均有染料浸染，表明SAPB 产生镇痛作用的机制之一是通过阻滞肋间神经的外侧皮支来实现的。

4 SAPB的用药方案

4.1 SAPB 的局麻药浓度目前超声引导下SAPB常用的局麻药有布比卡因、罗哌卡因等，又因罗哌卡因起效快，作用时间长，有明显的运动感觉神经分离的效果，并且与布比卡因相比，神经毒性和心脏毒性更小，在临床工作中更受欢迎。HUANG L等［10］采用随机、双盲实验比较超声引导下SAPB 与不同浓度罗哌卡因（0.375%、0.5%、0.75%）在乳腺癌手术中的镇痛效果，结果显示0.5%和0.75%罗哌卡因在术后镇痛方面差异无统计学意义，但均优于浓度为0.375%的罗哌卡因。另外一项关于区域阻滞后局麻药全身浓度的Meta分析，共纳入15项临床研究发现：神经阻滞后全身血药浓度高于局麻药中毒的阈值［11］。这提示我们，需要充分考虑患者全身状况，满足镇痛需求的同时，适当降低局麻药的浓度，避免局麻药中毒的发生。

4.2 SAPB 的局麻药容量KUNIGO T 等［12］研究表明，在乳腺癌手术中进行超声引导SAPB，患者被随机分配至20 mL 0.375%罗哌卡因组和40 mL 0.375%罗哌卡因组。结果表明，超声引导SAPB 40 mL 0.375%罗哌卡因组在头尾侧的扩散范围更广泛，但首次镇痛补救时间并未延长。而另一项尸体研究表明，超声引导下SAPB 的阻滞范围主要由药物的容量来控制，而不是注射的点位，并发现前锯肌表面和前锯肌深层的药物扩散范围相似［13］。然而关于超声引导SAPB 的最佳药物容量，我们需要思考临床效果和解剖评估之间的差异，并需要更多大样本、多中心的随机实验来进一步证实。

4.3 佐剂的选择佐剂的加入可以一定程度上阻断伤害性刺激的传导，增强超声引导下SAPB 的作用，延长阻滞时长。

4.3.1 右美托咪定ABDALLAH N M 等［14］研究表明，在胸科手术后行连续SAPB，左旋布比卡因联合右美托咪定相较于单独应用左旋布比卡因，减少了阿片类药物的用量，降低了术后疼痛视觉模拟评分（VAS评分）。

4.3.2 氯胺酮HEFNI A F 等［15］在一项随机、双盲实验中，将159例接受乳腺癌根治术的患者随机分成3组行SAPB，其中一组注射32 mL 0.25% 布比卡因和盐酸氯胺酮1 mg·kg-1，另一组注射32 mL 0.25% 布比卡因和右美托咪定1 μg·kg-1，而对照组则注射32 mL 0.25%布比卡因。结果表明联合右美托咪定比联合氯胺酮不良反应更少，能更有效的控制术后疼痛，均优于单纯布比卡因组。

4.3.3 地塞米松XU X 等［16］研究表明，将接受胸腔镜治疗的66例患者随机分成2组，所有患者术后均行连续SAPB，实验组注射20 mL 0.375% 罗哌卡因和0.1 mg·kg-1地塞米松，对照组注射20 mL 0.375%罗哌卡因和生理盐水，结果显示罗哌卡因加地塞米松延长了胸腔镜术后患者的镇痛时间和运动阻滞时间，减轻了疼痛强度，进一步改善了持续性神经周围阻滞。

4.3.4 复合佐剂的应用CHEN J Q 等［17］研究表明，1 μg·kg-1右美托咪定联合20 mL 0.5%罗哌卡因和5 mg 地塞米松相较于0.5 ug·kg-1右美托咪定联合20 mL 0.5%罗哌卡因镇痛效果更为优越，阻滞时间明显延长，但随访发现二者的术后功能恢复和慢性疼痛的发生率差异无统计学意义。

综上，局麻药复合佐剂增强了作用效果，延长了阻滞时间。但目前关于局麻药复合佐剂的最佳剂量和配伍的临床研究较少。未来需要进一步确定最佳给药方案，以实现镇痛最优，而毒副反应最少。

5 SAPB的临床应用

SAPB 因其操作简便，镇痛效果确切，相对于胸段硬膜外和胸椎旁神经阻滞而言，降低了血流动力学波动和神经损伤等不良反应［18］，因而SAPB 被认为是椎旁神经阻滞的一种替代方法［19-20］。近年来，有学者通过尸体解剖和临床研究证明了SAPB 在腹部手术术后镇痛的应用基础［8，21］。因此，超声引导下SAPB广泛地应用于乳腺、胸科、腹部和肩关节手术。

5.1 SAPB 在乳腺外科中的应用乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，已经成为威胁女性健康的主要危险因素，而手术是治疗乳腺癌的重要方法。但有研究发现超过一半的乳腺手术患者会出现术后的急性疼痛，严重影响了患者的术后康复［22］。CHAI B 等［23］完成了一项前瞻性、单盲随机研究，结果显示术前联合超声引导下SAPB 相比于单纯全麻组，可显著的降低乳腺癌根治术的术后疼痛，并且术后3 个月、6 个月的乳房切除术后疼痛综合征（Post-mastectomy pain syndrome， PMPS）发生率更低。另外一项随机、对照研究表明，胸椎旁神经阻滞和超声引导下SAPB 均能减少乳腺癌根治术术后患者的阿片类药物的用量和加快术后康复［20］。近年来，一项纳入16项随机实验、囊括1 062例患者的Meta 分析显示，与单纯全麻相比，联合SAPB 可降低接受乳腺手术患者的术后疼痛评分，减少阿片类药物的用量，并且降低术后呕吐的发生率［24］。

5.2 SAPB 在胸外科手术中的应用胸科手术常因破坏了胸壁的完整性，导致术后中到重度的急性疼痛。而术后剧烈的疼痛将致使患者不敢用力呼吸，咳嗽、咳痰不充分，肺部分泌物潴留，引发肺部感染，肺不张等并发症。因此完善的术后镇痛可以有效的降低胸科手术术后并发症的发生率［25］，改善呼吸功能，降低死亡率。

5.2.1 开胸手术多项研究［18，26］均表明，SAPB 可以为开胸手术提供充分的术后镇痛，并认为连续SAPB 拥有不劣于胸段硬膜外和胸椎旁神经阻滞的镇痛效果。另外一项纳入了51 项研究（9 项随机对照试验、13 项队列研究、19 个案例系列和10 份病例报告）的Meta 分析指出：在开胸手术后，联合SAPB与单纯全麻相比，可降低疼痛评分和阿片类药物消耗约 6～12 h，作用持续时间比肋间神经阻滞长，比胸椎旁阻滞短，但血流动力学不稳定的风险更低［27］。

5.2.2 胸腔镜手术胸腔镜因其创伤小，恢复快，而被广泛地应用于胸外科。虽然切口较小，但术后疼痛明显。提供有效的镇痛措施，可以明显减少并发症。HANLEY C 等［25］研究表明，接受连续SAPB的患者24 h 内静息、运动时的NRS 疼痛评分，48 h内的阿片类药物的用量均优于连续胸椎旁阻滞。国内外多位学者的研究结果［28-29］均指出SAPB 可以降低术后急性疼痛、减少阿片类药物的用量，这表明SAPB 在胸腔镜术后的镇痛过程中起着重要作用。

5.2.3 肋骨骨折MARTINEZ T 等［30］选择了10 例钝性胸部创伤和肋骨骨折患者。10 例患者中，3 例采用SAPB 治疗，其余采用SAPB 进行短期镇痛，然后以0.15 mL·（kg·h）-1的速度持续输注0.2%罗哌卡因。结果显示，SAPB 可显著降低患者每日口服阿片类药物的次数和减少咳嗽时的动态VAS 评分。结果表明，SAPB 能有效减少对阿片类药物的需求，提高肋骨骨折患者的就医体验。当患者因严重创伤而不能移动时，SAPB 是一种简单便捷、安全有效的胸段硬膜外和胸椎旁神经阻滞的替代方法。

5.3 SAPB 在腹部手术中的应用腹壁的皮肤和肌肉由来自T6～L1脊神经前支所支配［31］。BLANCO R等［1］研究表明，SAPB 的阻滞范围可以达到T2～T9。多位学者［8，21，32］进行了一系列尸体解剖和临床研究，结果表明SAPB的阻滞平面最高可达到T2～T12。由此可见，SAPB 拥有为腹部手术提供镇痛的能力。WU Y等［33］将100例接受腹腔镜下胆囊切除的患者，随机分成2组，一组常规全麻，另一组低位SAPB 联合全麻。结果显示，SAPB具有良好的镇痛作用，降低了术后VAS评分，降低术中和术后阿片类药物的用量。超声引导SAPB 应用于腹部手术术后镇痛，已经逐渐被临床工作者所接受。但目前相关研究以病例报道为主，其安全性、注射点位、药物容量、最佳适应证等方面不是很清晰，未来仍需要多中心、大样本的临床研究进一步探讨。

5.4 SAPB 在肩关节手术中的应用ZHU H 等［34］将94 例接受肩关节镜手术的患者随机分成2组，对照组于术前行超声引导下臂丛神经阻滞，研究组于术前行超声引导SAPB。结果显示，术后6 h、12 h、48 h、72 h，2组VAS 评分比较差异无统计学意义，研究组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量明显低于对照组，术后研究组疼痛介质低于对照组，2组的不良反应差异无统计学意义。结果表明，SAPB 用于肩关节镜手术麻醉效果好，作用时间长，可以显著减少阿片类药物用量，增强术后镇痛效果，安全性良好。

6 其他应用

SAPB 除了应用于围手术期的镇痛和麻醉外，在其他方面也有应用。

6.1 带状疱疹GOLDSMITH A J 等［35］报道了1 例66 岁男性患者，患有高血压和高脂血症病史，伴有胸部和背部疼痛，T5 水平可见带状分布的皮肤皮疹，保守治疗效果不佳，在腋窝中线的第5根肋骨上进行了超声引导下SAPB，患者的疼痛在 20 min 内从10 次减至2 次，在没有进一步镇痛的情况下好转出院，遗憾的是没有进行随访。

6.2 PMPSTAKIMOTO K 等［36］报告了1 例PMPS的患者，每2～4 周接受一次SAPB 间歇性镇痛。6 个月后，患者疼痛明显减轻，恢复正常生活。

6.3 胸部烧伤有学者［37］报道了1 例因做饭时衬衫着火，导致前外侧胸壁深度烧伤，剧烈疼痛的患者。经患者同意后在第3 肋水平行双侧SAPB。在超声引导下，将1%罗哌卡因+1%利多卡因+肾上腺素的混合液15 mL 分别注射到双侧前锯肌的表面。15 min 后，疼痛缓解，镇痛时长达15 h，其间仅需要少量静脉镇痛药。

综上，SAPB 在疼痛诊疗方面有着广阔的应用前景，但目前相关研究均为病例报道，在未来，还需要进一步的研究去确定最佳的用药方案，以实现最佳的镇痛效果，同时避免潜在的毒性和不良反应。

7 SAPB与其他镇痛方式

前锯肌阻滞是一种新兴的筋膜平面阻滞技术，操作简单、效果确切，无呼吸抑制、血流动力学波动等不良反应。与传统的局部浸润麻醉相比，SAPB需要的局麻药更少，局麻药中毒的风险相对较小，并且通过置入导管可以延长阻滞时间。与胸段硬膜外相比，SAPB 一般不引起脊髓损伤、全脊麻、呼吸抑制和血流动力学波动等风险［38］。与肋间神经阻滞相比，SAPB 实施简单，不需要多点注射，且无气胸等严重并发症［27］。与胸椎椎旁神经阻滞相比，SAPB 的操作难度较小，且没有循环波动和尿潴留的风险［39］。与静脉镇痛相比，SAPB 没有恶心呕吐、过度镇静、阿片类药物引起的呼吸抑制等不良反应。

8 并发症

SAPB 阻滞相关并发症鲜有报道，理论上可能会出现血管损伤引起血肿、局麻药中毒、翼状肩、气胸等。2020年首次报道了1例前锯肌阻滞后出现气胸的病例：1 例63 岁的ASA Ⅲ级乳腺肿块的女性，在超声引导下进行改良的右前锯肌平面阻滞，将20 mL 0.25%的布比卡因注射到前锯肌深部，术中突发气道压上升和血氧饱和度下降，随后在PACU进行的胸片显示右侧大面积气胸，立即进行针头减压和胸腔闭式引流治疗后，安返病房［40］。这说明，虽然依据解剖结构而言，SAPB 是一项并发症较少和安全有效的区域阻滞技术，并且随着超声技术和设备的发展，安全性得到了进一步提高，但在临床工作中仍可能出现严重并发症，需要谨慎。

9 总结

综上所述，SAPB 是一种新兴的筋膜平面阻滞技术，相对于其他镇痛方式，更加简单，效果更确切，并发症更少。随着超声设备和技术的进步，其安全性和有效性得到了很大的提高。在超声引导下，SAPB 广泛地应用于临床，不仅减少了围手术期阿片类药物的使用量，而且操作方便，具有良好的镇痛效果，是无痛、舒适的医疗治疗的替代方案。超声引导SAPB 的穿刺入路、局麻药浓度、容量、佐剂的选择及潜在并发症分析仍需进一步深入研究，为临床应用提供更高级别的研究证据。