消痛方外敷联合健腰活络针法治疗腰椎术后残余腰背痛临床研究

余刚，余利军，吴华杰

淳安县中医院骨伤科，浙江 淳安 311700

腰椎疾病是临床常见病，对于保守治疗无效者，手术是其主要的治疗方式，能快速缓解患者的临床症状，持久改善腰椎功能，取得不错的效果[1]。但多年临床诊治发现，部分患者术后仍残留腰背痛、行走困难、转侧不利等症状，影响生活质量，其积极防治是近年来骨科临床探究的热点和难点，对于提高手术效果、改善患者预后至关重要。西医临床往往以非甾体类消炎药等药物治疗为主，在缓解疼痛方面有一定效果，但长期反复使用易致机体出现耐药性、产生药物依赖及一定程度的不良反应，效果不甚理想[2]。腰椎术后残余腰背痛归属于中医学痹证范畴。患者多因手术伤及筋脉，致气血不畅，不通则痛，以气滞血瘀证多见。中药外敷可达到通经活络的效果，使药力通过温热透入局部患处，既可改善局部血液循环，又可加快炎症消退[3]。针刺可有效调节气血运行，增强行气止痛、活血通络之功，利于解除局部组织的痉挛、粘连，促进炎性物质吸收，进一步减轻疼痛，改善腰椎功能，且二者操作简便、安全可靠，患者更易于接受。本研究观察消痛方外敷联合健腰活络针法治疗腰椎术后残余腰背痛气滞血瘀证患者的临床效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准腰背痛的诊断符合参考文献[4]中的标准。患者术口愈合良好，无感染。术口周围出现腰背痛，疼痛时间≥3 个月，以胀痛为主，可扪及筋结或条索，肌肉僵直，广泛压痛。

1.2 辨证标准参考《中医内科学》[5]中气滞血瘀证的辨证标准。主症：腰背刺痛，痛处固定，拒按；活动受限。次症：胸胁胀闷，情志不舒，急躁易怒；女性可痛经，经色紫暗有块；舌质紫暗，可有瘀斑或瘀点，苔薄白；脉弦紧。凡具备2 项主症及1 项次症，即可辨证。

1.3 纳入标准符合诊断及辨证标准；年龄25～65 岁；均符合手术指征，首次行腰椎手术治疗，手术由同一组医师团队执行；术后残余腰背痛，病程≥3 个月，且疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分≥3 分；术后无脊髓受压、椎间隙感染、无切口感染等并发症，无神经损害；可正常沟通交流，配合相关调查问卷和诊治，依从性良好；可耐受药物热敷、针刺治疗；患者签署知情同意书。

1.4 排除标准临床资料不完整；因外伤、骨质疏松、强直性脊柱炎、脊柱结核等其它原因引起的腰背痛；药物禁忌证、针刺禁忌证；哺乳期、妊娠期；合并严重肝肾功能不全、传染性疾病、感染性疾病、免疫系统疾病、皮肤疾病；合并抑郁症、精神疾病；肿瘤患者。

1.5 一般资料选取2021 年6 月—2023 年6 月淳安县中医院骨伤科收治的136例腰椎术后残余腰背痛患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组各68 例。对照组男42 例，女26 例；年龄25～65 岁，平均（44.38±3.04）岁；术后腰背痛病程3～12 个月，平均（6.83±1.40）个月；平均体质量指数22.73±1.35；手术类型：腰椎融合术50例，腰椎经皮内镜术18 例；疾病类型：腰椎间盘突出38 例，腰椎管狭窄19 例，腰椎滑脱11 例；发病部位：L5～S112 例，L3～421 例，L2～335 例。观察组男39 例，女29 例；年龄25～65 岁，平均（45.22±3.16）岁；术后腰背痛病程3～12个月，平均（6.74±1.31）个月；平均体质量指数22.65±1.47；手术类型：腰椎融合术45 例，腰椎经皮内镜术23 例；疾病类型：腰椎间盘突出42例，腰椎管狭窄16例，腰椎滑脱10例；发病部位：L5～S110 例，L3～420 例，L2～338 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经淳安县中医院医学伦理委员会审核批准（CZY2021058）。

2 治疗方法

2.1 对照组口服洛索洛芬钠片（辽宁天医生物制药股份有限公司，国药准字H20041923，规格：60 mg）治疗，每次60 mg，每天3 次，7 d 为1 个疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 观察组在对照组基础上给予消痛方外敷联合健腰活络针法治疗。消痛方处方：威灵仙、赤芍、延胡索各20 g，土鳖虫、五灵脂、盐川牛膝、桃仁各15 g，全蝎6 g，红花、当归各10 g，制草乌12 g。药材购于淳安县中医院中药房，每天1剂，纱布包裹，蒸15 min，待温度适中趁热外敷痛点患处，每次30 min，每天2次。健腰活络针法：取腰夹脊穴、环跳穴、秩边穴、委阳穴、气海穴、阳陵泉、悬钟、殷门、承扶、丘墟、承山、委中、昆仑、阿是穴。常规皮肤消毒，患者取俯卧位，取0.3 mm×50 mm 一次性毫针快速进针，进针深度1寸左右，得气后行平补平泻手法，留针20 min。隔天1 次，每周3 次，7 d 为1 个疗程，连续治疗2个疗程。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①视觉模拟评分法（VAS）评分。治疗前、治疗7 d、14 d 后指导2 组患者评价主观痛感，在游标卡尺上，根据自己的痛感程度选择标尺上相对应的痛感位置，并进行标记，0～10 的刻度分别代表无痛到剧痛，根据患者标记的位置进行积分，分值越高，痛感越剧烈。②Oswestry 功能障碍指数（ODI）。治疗前后采用ODI 评分对2 组的腰背功能进行评价，包括坐、立、行、穿衣等日常活动自理能力及旅行、提物、性生活、社会活动、睡眠、疼痛程度等10 个方面，根据自身情况对每个问题进行选择，最低0 分，最高5 分，分数越高，功能越差。ODI=（各条目实际得分之和/50）×100%，0 为正常，越接近100%，说明功能障碍越严重。③腰椎后伸、前屈活动度。治疗前后采用手持关节角度仪测量2组腰椎后伸、前屈活动度。④氧化应激指标、疼痛介质。治疗前后抽取2组空腹外周血3 mL，以3 000 r/min，离心半径15 cm，离心10 min 后分离血清，置于低温待验。采用硫代巴比酸法检测丙二醛（MDA）含量，用化学比色法检测谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-PX）含量，用黄嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶（SOD）含量。试剂盒购自武汉默沙克生物科技有限公司，操作严格按照说明书进行。采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清神经生长因子（NGF）、β-内啡肽（β-EP）、P 物质（SP）含量，试剂盒购自上海信宜生物科技有限公司，操作严格按照说明书进行。⑤临床疗效。⑥不良反应。统计治疗过程中2 组急性肾功能不全、肝功能损伤、血小板减少、贫血、白细胞减少、皮肤烫伤、头晕/头痛、胃部不适、瘙痒/皮疹、恶心/呕吐、烧心、针后皮下血肿、皮下出血等发生情况。⑦复发率。随访3、6个月，计算复发率。复发率=[复发例数/（痊愈+显效+有效）例数]×100%。

3.2 统计学方法采用SPSS23.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参考《中医病证诊断疗效标准》[6]拟定。痊愈：痛感消失，腰部功能恢复，活动自如，不影响工作；显效：痛感缓解明显，腰部功能活动稍有不适，对工作产生轻微影响；有效：疼痛、功能障碍均有所好转，但仍遗留刺痛点，影响工作；无效：各方面未见变化，甚至加重。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2组治疗前后疼痛VAS评分比较见表1。治疗前，2 组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d、14 d 2 组VAS 评分均逐渐降低（P＜0.05），且同一时间点观察组低于对照组（P＜0.05）。

表1 2组治疗前后疼痛VAS评分比较（± s） 分

表1 2组治疗前后疼痛VAS评分比较（± s） 分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与本组治疗7 d 比较，P＜0.05

例数68 68组 别观察组对照组t值P值治疗前6.78 ± 1.35 6.94 ± 1.27-0.712 0.478治疗7 d 4.83 ± 0.89①5.75 ± 0.92①-5.927＜0.001治疗14 d 3.51 ± 0.68①②4.14 ± 0.75①②-5.132＜0.001

4.3 2 组治疗前后腰椎功能ODI比较见表2。治疗前，2 组腰椎功能ODI 指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组腰椎功能ODI 指数均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表2 2组治疗前后腰椎功能ODI比较（± s） %

表2 2组治疗前后腰椎功能ODI比较（± s） %

组 别观察组对照组t值P值例数68 68治疗前62.47 ± 4.78 61.52 ± 3.95 1.263 0.209治疗后42.60 ± 1.67 49.69 ± 2.50 19.447＜0.001 t值32.360 20.868 P＜0.001＜0.001

4.4 2 组治疗前后腰椎活动度比较见表3。治疗前，2 组腰椎后伸、前屈活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组腰椎后伸、前屈活动度均增大（P＜0.05），且观察组大于对照组（P＜0.05）。

表3 2组治疗前后腰椎活动度比较（± s） °

表3 2组治疗前后腰椎活动度比较（± s） °

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t值P值例数68 68腰椎后伸治疗前14.26 ± 1.73 14.35 ± 1.65 0.310 0.757治疗后51.06 ± 4.19①43.74 ± 5.73①8.503＜0.001治疗后19.60 ± 2.07①17.09 ± 2.13①6.969＜0.001腰椎前屈治疗前34.17 ± 2.96 34.25 ± 3.11 0.154 0.878

4.5 2 组治疗前后血清MDA、GSH-PX、SOD 水平比较见表4。治疗前，2 组血清MDA、GSH-PX、SOD 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清MDA 水平均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）；2 组血清GSH-PX、SOD 水平均升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表4 2组治疗前后血清MDA、GSH-PX、SOD水平比较（± s）

表4 2组治疗前后血清MDA、GSH-PX、SOD水平比较（± s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t值P值例数68 68 MDA（mmol/L）治疗前5.73 ± 0.85 5.81 ± 0.74-0.585 0.559治疗后82.35 ± 11.41①78.20 ± 10.29①2.227 0.028治疗后3.92 ± 0.54①4.45 ± 0.63①-5.267 0.002 GSH-PX（g/L）治疗前76.78 ± 7.26 77.81 ± 6.94-0.846 0.399治疗后103.40 ± 14.28①87.64 ± 10.74①7.273＜0.001 SOD（U/mL）治疗前71.66 ± 8.20 70.89 ± 9.17 0.516 0.607

4.6 2 组治疗前后血清NGF、SP、β-EP 水平比较见表5。治疗前，2组血清NGF、SP、β-EP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清NGF、SP 水平均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）；2 组血清β-EP 水平均升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表5 2组治疗前后血清NGF、SP、β-EP水平比较（± s）

表5 2组治疗前后血清NGF、SP、β-EP水平比较（± s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t值P值例数68 68 NGF（ng/L）治疗前75.64 ± 10.78 76.02 ± 11.39 0.200 0.842治疗后49.53 ± 5.57①41.45 ± 4.24①-14.250＜0.001治疗后46.55 ± 8.38①53.76 ± 10.74①-4.364＜0.001 SP（pg/mL）治疗前116.32 ± 19.54 115.78 ± 18.25 0.954 0.343治疗后87.50 ± 11.50①95.47 ± 13.29①-14.250＜0.001 β-EP（pg/mL）治疗前37.42 ± 3.49 38.07 ± 2.95 0.954 0.343

4.7 2 组临床疗效比较见表6。观察组治疗总有效率95.59%，高于对照组85.29%（P＜0.05）。

表6 2组临床疗效比较 例

4.8 2 组不良反应发生率比较见表7。治疗过程中，2 组患者未见急性肾功能不全、肝功能损伤、血小板减少、贫血、白细胞减少、皮肤烫伤、针后皮下血肿、皮下出血等不良反应。观察组、对照组的不良反应发生率分别为8.82%、17.65%，2 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表7 2组不良反应发生率比较 例

4.9 2组复发率比较随访3个月，观察组有效治疗65 例患者中，未见复发；对照组有效治疗58 例患者中，复发3 例，复发率5.17%。2 组比较，差异无统计学意义（χ2=3.374，P=0.066）。随访6 个月，观察组复发2 例，复发率3.08%；对照组复发9 例，复发率15.52%。2组比较，差异有统计学意义（χ2=5.704，P=0.039）。

5 讨论

腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症均是临床上导致腰痛的常见疾患，手术虽是缓解患者痛感的有效治疗手段，但术后仍有部分患者出现残余慢性的、不是特别剧烈的腰背痛等困扰。临床普遍认为，术后残余症状的出现与术中牵拉、剥离神经根、骶棘肌过度、术后硬膜外瘢痕粘连等有关[7]。西医临床尚无特效的诊疗方案，往往以洛索洛芬钠片等急性镇痛药物为主，可通过抑制患者前列腺素合成，减少白细胞在腰椎聚集，降低炎性因子对腰椎细胞、组织的侵害，从而一定程度上缓解患者的腰痛症状，改善关节功能。然而，患者往往因其耐药性、药物依赖、不良反应等而限制应用[8]。相比而言，中医药治疗痛证有其独特的优势，不仅能减轻西药的不良反应，还可通过整体调节、多靶点地减轻疼痛、改善腰椎功能[9]。术后残余腰背痛归属于骨痹、腰痛、筋伤等范畴。临床上多见患者因手术伤及腰背部软组织，致腰部气血运行不畅，瘀血内生，存在气滞血瘀、经络闭阻现象，使腰背部的皮肉、筋骨失于濡养，致不通则痛[10]。可见，瘀血阻络贯穿术后残余腰背痛的始终，治宜活血舒筋、行气止痛。本研究所用消痛方中威灵仙宣通经络、消痹止痛；土鳖虫破血逐瘀，且破而不峻；全蝎走窜性强，可搜剔经络之瘀而定痛，增强通络开痹之功；五灵脂活血散瘀、行血止痛；盐川牛膝长于通血脉，引瘀血下行；桃仁、红花、赤芍、当归主入血分，增强活血通脉、舒筋止痛之功；延胡索理气止痛；制草乌祛风散寒、除湿止痛。诸药经纱布包裹，蒸后趁热外敷痛点患处，借助蒸汽的温热刺激，使药效于局部加强渗透吸收，直达病所，发挥通行经脉、通滞止痛的功效，使诸痛得消，痹证自除，且该法操作简便，安全可靠，患者更易于接受。另外，本研究采用健腰活络针法与消痛方外敷协同治疗，选取腰夹脊穴为经外奇穴，行于腰背，针刺该穴可调畅气血，通督活络，使阴阳调和，达到健腰止痛之功，是临床上用于缓解腰部疼痛的常用穴位。研究发现，夹脊穴附近均有相应脊神经根伴行，针刺夹脊穴可改善局部微循环，减轻神经根炎症，缓解腰部疼痛[11]。针刺腰夹脊穴可有效增加腰背伸肌群肌力，改善疼痛介质水平，减轻腰痛症状及腰椎功能[12]。针刺环跳穴可强健腰膝、疏通经络、活血止痛；针刺秩边穴可增强舒筋活络、强壮腰膝之功。研究证实，针刺体表环跳穴、秩边穴等痛敏点可缓解腰痛患者的痛感，改善患者腰椎功能及腰椎关节活动度[13]。针刺委阳穴善治腰脊强痛，增强活血舒筋、疏调经脉之效。相关研究发现，针刺委阳穴可松解被压迫的坐骨神经，缓解肌肉痉挛，调节腹部肌肉以维持脊柱整体平衡，治疗腰痛有良效[14]。针刺气海穴可通调一身之气，使气行则血行，达到培补元气、行气消滞的效果。针刺阳陵泉主治筋伤，可增强舒筋通络、活血行血之功。研究发现，刺激气海、阳陵泉、昆仑穴可下调神经根炎大鼠血清中NGF 水平，降低炎症反应，减轻神经元细胞水肿，修复损伤的神经，促进腰痛的缓解和腰椎功能的改善[15]。悬钟为八会穴之髓会，针刺长于益精填髓、健腰舒筋。针刺殷门可强健腰膝、舒筋通络。针刺承扶善治腰部疼痛，增强舒筋活络之功。研究表明针刺悬钟、承扶可有效降低腰痛VAS 评分，改善患者的腰痛症状。针刺丘墟可通利关节、舒经消肿、活血止痛[16]。针刺承山可理筋止痛；针刺委中可舒筋通络、消痹止痛。报道指出，针刺秩边、委中穴可促进局部组织修复，减轻炎症反应，缓解疼痛，改善腰椎功能障碍[17]。针刺昆仑可宣通气血、激发经气，发挥舒筋活络之功；阿是穴是疼痛的反应点，针刺可有效止痛。诸穴合用，可增强行气通滞、通督活络、舒筋止痛之功。

本研究结果显示，治疗后，观察组临床总有效率高于对照组，VAS评分、腰椎功能ODI指数均低于对照组，腰椎后伸、前屈活动度大于对照组。说明与单纯应用洛索洛芬钠片治疗相比，加以消痛方外敷联合健腰活络针法在镇痛、提高腰椎功能、改善腰椎活动度等方面有更突出的效果。且2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，说明加用消痛方外敷联合健腰活络针法并未增加不良反应，证实了观察组治疗方案的安全可靠。观察组患者随访6个月的复发率显著降低，说明加用消痛方外敷联合健腰活络针法不仅在减毒增效方面有优势，且在降低复发率方面效果更好，更利于改善患者的远期预后。

腰椎术后残余腰背痛的发生、发展常伴氧化应激反应及致痛因子水平的异常表达。手术创伤可致机体处于持续的应激状态，生成大量的氧自由基，加剧氧化应激损伤，加重局部疼痛[18]。不仅如此，应激创伤可引起局部致痛物质的大量聚集，刺激神经末梢，加重病情。MDA 可反映机体受自由基攻击的严重程度；GSH-PX、SOD 可减少氧自由基的生成，反映机体自身抗氧化能力[19]。NGF作为神经生长必需物质，参与中枢疼痛的调节，能诱导SP 的生成。SP 能传递痛觉信号，加重神经损伤和疼痛程度[20]。β-EP 则参与疼痛传递，低表达的β-EP 是机体长时间慢性疼痛的反映，可激活神经末梢感受器，促进痛感的加剧[21]。本研究结果显示，治疗后观察组血清MDA、NGF、SP 水平均低于对照组，GSH-PX、SOD、β-EP 水平均高于对照组。提示与单纯应用洛索洛芬钠片治疗相比，加用消痛方外敷联合健腰活络针法更利于减轻机体的氧化应激水平，提高机体的抗氧化能力，利于调节血清中致痛介质的表达，阻断痛觉神经，发挥更好的镇痛效果，促进腰椎功能活动的恢复，此可能是其发挥疗效的作用机制。分析原因可能在于，部分外敷药物被证实可通过消除组织及神经炎症、促进血液微循环、加快致痛介质吸收、改善神经根组织营养、抗氧化应激等途径有效促进术后腰背痛感的缓解。如威灵仙中的多糖可清除机体自由基，降低关节退变，从而增强机体抗氧化应激能力，提高腰椎功能[22]。当归中的藁本内酯可抑制氧化应激反应，改善机体微循环状态，调节腰椎功能[23]。制草乌具有镇痛、抗炎等药理活性，可提高痛阈[24]。土鳖虫、全蝎等虫类中药具有显著的通络效果，可促进血液微循环，改善受压神经的供血，还具有良好的抗氧化活性，减轻氧自由基对脑神经元的损伤，缓解痛感；延胡索可调节β-EP 水平，提高痛证大鼠的痛阈，发挥镇痛活性[25]。针刺被证实能激发神经元活性，改善周围神经的病理变化，抑制周围伤害性感受器的信号传导，修复受损的周围神经，调节中枢神经功能以产生中枢镇痛作用，从而缓解疼痛[26]。针刺还被证实可使神经根炎大鼠血清及肌肉中的SOD 活性增强，MDA 含量降低，总抗氧化能力升高，发挥良好的抗氧化应激作用[27]。

综上所述，消痛方外敷联合健腰活络针法在减轻腰椎术后疼痛、提高腰椎功能、改善腰椎活动度等方面效果理想，初步认为其起效可能与抗氧化应激损伤、抑制血清中致痛介质的表达有关。此治疗方案安全可靠，远期不易复发。