王悦芬利下焦治疗糖尿病肾脏疾病*

谢晋,王婉懿,于宗业,李一民,刘梦超,赵文景,王悦芬

1.北京中医药大学临床医学院,北京 100029; 2.首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010

糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)主要的微血管并发症之一。在我国,DKD发病率逐年上升[1]。据估计,全球约有4.22亿糖尿病患者,其中20%～50%会发展为DKD,2型糖尿病患者可能在明确诊断之前已经患有DKD[2]。高糖“代谢记忆”是DKD研究热点之一,现代医学主要通过降血糖、降血压、降血脂、稳定斑块等方法延缓疾病进展,基于晚期糖基化终末产物(advanced glycation end products,AGEs)—晚期糖基化终末产物受体(receptors for advanced glycation end products,RAGE)轴的药物有望成为治疗的新策略[3],然而目前尚无干预DKD的有效手段。中医药治疗DKD疗效肯定,在缓解临床症状,提高生活质量,延缓DKD进展等方面具有巨大优势。

现代医家对DKD病机及治疗各有见解,百家争鸣,如北京市名老中医姚正平教授提出肾炎水肿命门——三焦气化学说[4]。全国著名中医肾病学家时振声教授提出DKD由气虚或阴虚动态发展而来,夹杂湿热、水湿等标实之邪,并提出益气养阴等DKD治疗十法[5]。全国名中医张炳厚教授提出消渴病气阴两虚的基础上出现真阴亏虚是DKD特色病机,并从“培补真阴,育阴涵阳”治疗DKD[6]。张炳厚教授学术继承人张胜容教授认为脾肾衰败,湿瘀浊毒等病理产物蓄积是慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的主要病机,擅长以改良三仁汤治疗湿浊证[7]。首都国医名师聂莉芳教授喜用当归芍药散加减健脾益气,活血利水[8]。

王悦芬教授,首都医科大学附属北京中医医院主任医师,硕士研究生导师。王教授出生于中医世家,师从中西医结合泰斗李恩教授,从事中医“肾”本质研究,私淑于姚正平、时振声教授,先后跟随张炳厚、张胜容、聂莉芳教授等侍诊学习,对中医药及中西医结合防治肾系疾病有独到见解及较高造诣,提出了“肾精亏虚-气化不足-邪伏膜原-肾气不固-封藏失司”的慢性肾脏病蛋白尿发病机制假说。王教授继承发展名老中医经验,结合临床实践,提出“畅三焦”治疗DKD理论,调畅三焦,通达膜原,减少蛋白尿,保护肾功能,疗效肯定[9-10]。笔者有幸随侍左右,现将其利下焦经验总结如下。

1 三焦与糖尿病肾脏疾病

“三焦”是上焦、中焦、下焦的统称,有名而无形,为六腑之一。《难经·六十六难》言:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。”三焦气化是实现运行原气、通行水液等三焦功能的主要途径。《本草述钩元·人部》将三焦气化与部位三焦相结合:“气化者,三焦为元气之使,乃水中之火,根于肾,际于肺,升降于脾。故下焦治在肾,中焦治在脾,上焦治在肺。”吴鞠通在前贤论述的基础上,提出外感温病的三焦辨证理论体系,三焦证的本质,是邪气阻滞三焦所属脏腑气机升降出入,气化不利[11]。

《黄帝内经太素》言:“肾主下焦。”下焦主要包括肾脏与膀胱。《灵素节注类编·脏腑分十二官》言:“下焦如渎者,清浊分行,滓水下出也……全赖下焦之气化,故云气化则能出矣。”肾主气化是对肾脏功能的高度概括[12],下焦肾脏之气化为上焦肺脏、中焦脾脏气化之根。下焦是先天元气与后天精微物质结合、转化及气机升降出入的场所,三焦气化尤其是下焦气化,关乎气血津液等精微物质的正常生化输布及代谢废物的排泄,是人体达到“阴平阳秘,精神乃治”的重要机制之一[13-14]。

“糖尿病肾脏疾病”属于中医学“消渴”“腰痛”“水肿”“尿浊”“关格”等范畴。当今医家倾向于以“消渴肾病”作为DKD规范化中医病名[15]。古代医家已从三焦角度认识糖尿病及糖尿病肾脏疾病的发生发展,如《儒门事亲·刘河间先生三消论》言:“然则消渴数饮而小便多者,止是三焦燥热怫郁而气衰也。”提出三焦气化不利,燥热内生是糖尿病肾脏疾病早期的重要病机之一。

2 三焦气化失常是糖尿病肾脏疾病的重要病机

王悦芬教授认为,DKD的病机演变与三焦气化失常密切相关,消渴病日久,三焦燥热怫郁、气化失常,因燥致虚,与此同时气血津液等精微物质流动障碍,酿生痰湿、瘀血、浊毒等有形之邪,这些病理产物凝滞胶结,伏匿于肾络,进一步加重三焦气化障碍,发为糖尿病肾脏疾病,如此反复,形成恶性循环,虚实夹杂,因病致虚,因虚加重病情,终致肾元衰败,阴阳离决。DKD病性本虚标实,本虚为气阴两虚、阴阳两虚;标实为痰湿、瘀血、浊毒等,病位在肾与肾络,涉及肺、脾等脏。

随疾病进展,DKD病机也处于动态变化之中,按主要临床症状及病机演变,结合Mogensen分期[16],DKD可分为早、中、晚三期:早期阴虚燥热、肾络郁滞为主,多合并咽干咽痛、口渴喜饮等上焦症状;中期气阴两虚、肾络瘀阻,多合并食少纳呆等中焦症状;晚期阴阳两虚、肾络癥瘕,以下焦症状为主,可见顽固性水肿、大量蛋白尿等,病机更为复杂,病情更加顽固,浊毒壅滞三焦,水道不通出现尿闭、关格等危候,变证蜂起,寒热交杂,浊毒寒化伤正,可致脾气衰败,心阳欲脱,浊毒从阳化热,可入营动血,内动肝风。

王悦芬教授针对三焦气化失常的基本病机,提出“畅三焦”思想,即通过宣上焦、畅中焦、利下焦等治法恢复三焦失常的气化。畅三焦强调在三焦同治时各有侧重,并非机械地三焦分治,具有其内在的灵动性。

3 利下焦治疗糖尿病肾脏疾病

肾为水脏,《素问·六节藏象论》言:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”DKD患者下焦肾脏气化失司,浊阴不能自下窍而出,表现为血肌酐、尿素氮等代谢指标的升高,甚至口有尿味,秽浊难闻;肾失封藏,症见泡沫尿、夜尿频多等;影响水液输布,症见水液泛溢肌肤;肾气亏虚,失于充养,症见神疲乏力,腰膝酸软等。《康熙字典》解释:“利谓便好也。”王悦芬教授认为,利下焦即恢复下焦肾脏气化功能之意,一则祛除痰湿、瘀血、浊毒等干扰肾脏气化之因素,一则补肾益肾提供能量,补肾气、涩肾精、通肾络、泻肾浊等均为利下焦之法。

3.1 补益肾元,平调阴阳以补肾气《素问·阴阳应象大论》言:“阳化气,阴成形。”肾阳蒸腾肾阴产生肾气,肾气是肾主气化的基础。补肾气是DKD的基本治疗思路之一。吴鞠通《温病条辨》云:“补下焦之阴,以收藏纳缩为要,补下焦之阳,以流动充满为要。”王悦芬教授认为,肾喜润而恶燥,不论温肾阳,或滋肾阴,均不宜峻补,以补益肾元、平调阴阳为组方原则,常用生地黄、熟地黄、枸杞子、女贞子、黄精、山药、山茱萸、淫羊藿等,阴中生阳、阳中求阴。补肾阴尤喜用生地黄。生地黄甘寒,归心、肝、肾经,补而不若熟地黄之温、滋而不若熟地黄之腻。《金匮要略心典》云:“痞坚之处,必有伏阳。”生地黄与鬼箭羽、刘寄奴、地龙等活血化瘀药同用,更有辛润通络之意。现代药理学研究表明,生地黄有效成分梓醇有良好的胰岛素抵抗和血管内皮保护作用[17]。

随疾病进展,补肾气力度逐渐增大,并由滋肾阴为主过渡到阴阳并补。DKD早期,燥热为主而肾虚不显,常以枸杞子、女贞子等养肾阴,性缓而药力持久,久服不伤正。同时,不忘脾肾双补,补后天养先天。中期肾虚逐渐加重且累及诸脏,常选用生黄芪15 g补五脏虚损不足。黄芪甘温,归脾、肺经,补气升阳,张锡纯称之为“补药之长”,若患者气虚乏力明显,黄芪用量加至30～50 g,此时须合用疏散理气之品,如连翘疏风开郁,使郁热自表而出;或紫贝齿、珍珠母等重镇沉降,防黄芪升提太过。至后期阴阳两虚,常选淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉等辛润温阳之品,而非桂附等刚燥之品,以防耗竭肾阴。

3.2 固肾涩精,敛阴益肾以涩肾精肾精是肾中所藏精微物质的统称,包括与生长发育相关的天癸和后天化生并贮藏于肾中的精微物质。严用和《济生方·肾膀胱虚实论治》云:“肾精贵乎专涩,膀胱常欲气化。”王教授认为,敛阴益肾当与补益肾元相互配合,以期恢复下焦气化之功。涩肾精当在补肾气的基础上进行,若纯涩无补,愈涩愈遗,更伤肾气,补涩相兼,方为正法。

DKD患者多年近七七、八八,肾气虚以致肾不藏精,精微外漏,临床常见尿浊、夜尿频等。DKD早期,蛋白尿、夜尿均不显著,不必专注于固涩,常选用山茱萸、覆盆子、莲子等补涩兼备之品。山茱萸不但补肾水,还兼有酸涩之性,温肾又可涩精缩尿,正如《长沙药解》云:“温乙木而止疏泄,敛精液而缩小便。”随病情进展,可见肾小管损伤相关的夜尿频,此时常在补肾气的基础上合用滋肾固精之品如金樱子、芡实等。金樱子酸涩,归肾、膀胱、大肠经,固肾缩尿止遗,芡实甘,平,归脾经、肾经,二者又合称水陆二仙丹,甘能益精,涩能止脱,共奏固肾涩精之功。网络药理学研究表明,水陆二仙丹通过多成分、多靶点、多通路发挥肾组织保护作用[18]。

固涩之法也并非全程适宜。《景岳全书》言:“当固不固,则沧海亦将竭;不当固而固,则闭门延寇也。”若合并外邪,症见恶寒发热、咽痒咽痛、腹泻、尿热尿痛、脉浮等,当以祛邪为先,邪去之后,再行固涩之法。

3.3 行气化瘀,活血通络以通肾络肾络是肾中络脉的统称,易滞易瘀,易入难出[19]。叶天士《临证指南医案》言:“阴络即脏腑隶下之络。”循行于脏腑之内的肾络等阴络是膜原组成之一[20]。膜原有名有形,多气多血,易受邪侵。周学海《读医随笔》言:“津液为火灼竭,则血行愈滞。”DKD以阴虚为本,阴虚血少,血行迟滞成瘀,肾藏真阴,是一身阴液之根本,瘀血尤易伏藏于肾络。

瘀血贯穿DKD的始终,并随病情程度逐渐加重,在外并非皆见典型的瘀象,临证亦需根据瘀血轻重选药。早期瘀血尚轻,肾络郁滞,可用丹参、鬼箭羽、刘寄奴等通肾络行气活血,延缓疾病进展;晚期癥瘕胶结难化,血肉有情之品也难以破开。诚如叶天士所言:“久则邪正浑处其间,草木不能见效,当以虫蚁药疏通诸邪。”虫蚁药行走攻窜,通经达络,疏逐搜剔,化痰散结之性优于草本植物药[21]。DKD起病隐匿,早期无明显症状,出现典型临床症状时往往已发展至中晚期,因此治疗起始即可在本草植物药化瘀通络的基础上加用地龙、水蛭等虫蚁药,晚期用药推崇平和,虫蚁之品适当减量,并合用鬼箭羽、益母草等行气化瘀利水之品,血水同调。鬼箭羽清热凉血,活血通络,透邪外达,推陈致新。药理研究证实,鬼箭羽有保护肾小管上皮细胞、降低全血黏度、调节免疫力、降低血糖等功能[22]。

王悦芬教授认为,DKD早中期,三焦相火内蕴,热迫血行,气逆生风,脉络绌急挛缩,风火相煽,精微物质外漏而成难治性蛋白尿,此时可用地龙消蛋白。地龙,味咸性寒,可清热熄风、平喘通络、利尿,其性蠕动,飞灵走窜,破瘀滞而新血不伤,通经络而不耗阴气,既可祛瘀通络,又可熄风止痉通络。现代药理研究也表明,地龙可有效抑制DKD血栓形成,降低尿白蛋白排泄率[23]。

3.4 分清泻浊,利水渗湿以泻肾浊历代医家鲜有提及肾浊等“肾实证”,当今医家认为,肾浊为肾虚后因虚致实所产生的病理产物,如痰饮、水湿、瘀血等[24]。在DKD发生发展过程中,痰湿瘀等相互胶结,伏于肾络,酿成浊毒,造成肾功能的持续损害,临床可表现为血肌酐、血尿酸、尿素氮等化验指标的升高,湿浊内蕴,蒙上流下,在上可见目眩头晕,湿阻中焦脾胃,清阳不升,浊阴不降,可见纳谷不馨,呕恶连连,浊毒壅滞三焦,气化失司,水道不通可见尿少水肿。

肾浊因肾虚而生,反之也可以加重肾虚,刘河间《黄帝素问宣明论方》云:“肾实精不运。”化瘀泻浊有利于肾脏精气的输布。DKD早期即可用泽泻泻肾浊。泽泻味甘性寒,清利膀胱湿热,泻肾经虚火。《雷公炮制药性解》云:“泽泻下降为阴,专主渗泄,宜入膀胱诸经。”药理研究表明,泽泻具有降血脂、降血糖、肾脏保护等作用[25]。关于泽泻的毒性,说法不一,王悦芬教授认为,泽泻虽性善利湿化浊,但不可久用。对浊毒重,舌苔厚腻,尤其合并血尿酸升高者,王悦芬教授常以绵萆薢、土茯苓利湿化浊。土茯苓味甘,气平,解毒除湿,《本草正义》记载:“利湿去热,故能入络,搜剔湿热之蕴毒。”绵萆薢味苦,气平,归肾、胃经,可利湿祛浊。《神农本草经疏》言土茯苓、绵萆薢皆善除湿祛风消水,去浊分清,固下焦元气。

DKD为伏邪致病,痰湿等邪伏于肾络,在肺脾肾亏虚的基础上,外邪引动,内外相引,因加而发。外邪、饮食、劳欲、情志、药毒等均可成为诱发DKD急性加重的因素,临证可表现为浊毒内盛,症见胸闷脘痞、呕恶纳差、浮肿、小便短赤、口气秽浊等,血肌酐、尿素氮等突然升高,病情复杂,病势危重,治当给邪以出路。DKD患者多年高正虚,浊毒内盛,肾元更亏,慎用大黄煎汤内服,以防破气伤正,必要时改变给药途径,以大黄、玄明粉灌肠通腑泻浊。

涩肾精与泻肾浊看似矛盾,实则并行不悖,处于动态平衡之中。《临证指南医案》言:“通补则宜,守补则谬。”临证需辨明补涩与通利的主次,寓通于补,或寓补于通,一般认为早期无明显临床症状而肾功能衰退不明显者,以固涩为主,通利为辅;肾功能衰退明显者,通利为主,固涩为辅,一固一通,一收一散的同时有助于气机的输布。减少蛋白尿不能盲目依赖于固涩之法,应辨病求本,对于湿热浊毒所致的精微外泄,当清热利湿解毒以消蛋白。

4 结语

王悦芬教授对DKD不同阶段治疗也极具特色,DKD早期无典型尿浊、水肿等下焦症状,当以清热益阴为主,不宜专注于补肾助阳,当防微杜渐,徙薪救焚以免火势燎原。中晚期常见大量蛋白尿合并水肿,病情逐渐复杂,此时当以利水消肿为主,健脾胃,开胃进食,继而补涩兼用,固肾缩尿,渐复肾气。阴虚水肿亦为常见,不可峻下逐水,当以滋阴化气为主,以少许利水之品起向导之功,如此方可水去肿消。

DKD患者承受着巨大的经济和心理负担。王教授通过30余年的临证经验,总结并提出三焦气机阻滞,气化失常是消渴病发展到糖尿病肾脏疾病的一大因素,痰湿、瘀血、浊毒等伏藏于肾络,终致三焦壅滞,肾元衰败,阴阳离决。因此,治疗上调畅三焦,尤其强调通利下焦,临证理气为上,调气以行水化瘀,甘润益阴,轻灵护胃不伤正,攻补兼施,护肾保肾,疗效确切,为临床治疗DKD提供新的思路。