从“高巅之上,射而取之”探讨急性期前庭性偏头痛的病机与证治*

孙怿泽,王哲义,吕剑

山东大学齐鲁医院,山东 青岛 266035

前庭性偏头痛(vestibular migraine,VM)是一种前庭症状反复发作的疾病,在一般人群中的患病率为1.0%～2.7%,在头晕门诊中占6.0%～25.1%,是仅次于良性阵发性位置性眩晕、引起反复发作眩晕的第二大病因[1]。本病以眩晕和头痛为主,常伴畏光畏声、视觉先兆,约半数病人合并不同程度的精神心理障碍。急性期VM西医治疗以曲坦类药物为主,但因其血管收缩作用而禁用于心脑血管病患者,且循证证据不足[2],有致睡眠障碍、胃肠道紊乱、感觉异常的弊端。已有大量文献研究支持中医药可安全有效地治疗前庭性偏头痛[3-5],本文将从“高巅之上,射而取之”探讨急性期前庭性偏头痛的病机与证治。

1 急性期前庭性偏头痛的病因病机

前庭性偏头痛的典型症状以眩晕为主,或伴头痛耳鸣、畏光惧声、烦躁焦虑,中医多将其归为“眩晕”范畴,病位在脑窍。风火为本病的重要致病因素。《类证治裁·眩晕》曰:“头为诸阳之会,烦劳伤阳,阳升风动,上扰巅顶。耳目乃清空之窍,风阳旋沸,斯眩晕作焉。”火随风动、风火上扰,为眩晕发作的关键。肝禀风木,内寄相火,风火致眩,首责肝胆。足厥阴肝经“循喉咙之后,上入颃颡,连目系上出额,与督脉会于巅;其支者,从目系下颊里,环唇内”。足少阳胆经“起于目锐,上抵头角,下耳后……其支者,从耳后入耳中,出走耳前,至目锐后”。耳目头窍病与肝胆经关系最为密切。前庭性偏头痛病位在脑窍,病变脏腑责之肝胆,风火上扰、清窍不利是发作期的始动因素,从厥阴风火入手是治疗该病的关键。

痰瘀浊邪、伏于窍络,或肝血亏虚、阳旺风动,是前庭性偏头痛反复发作的基本病理因素。前庭性偏头痛属宿疾,为伏邪作祟,遇风火触动而发。当今社会竞争激烈,压力过大,情志刺激,劳逸失度,均可导致心肝失调,气机郁滞,久郁化热生瘀,瘀热互结[6]。平素嗜食醇酒炙、肥甘厚腻,脾失健运,痰浊内生。痰瘀浊邪胶着,与营血夹杂,病久入络,影响气血运行。汪机《医读》有言:“瘀血停蓄,上冲作逆,亦作眩晕。”《丹溪心法》曰:“凡痰之为患,为喘为咳,为呕为利,为眩为晕……皆痰饮所致。”风火夹杂痰瘀循经上扰,清窍不利,眩晕、头痛发作。部分青中年女性VM发作与月经周期有关,此类女性群体存在血少气多的生理特点[7],经前期肝气有余,症见胸腹胀痛、烦躁易怒,月经来潮后肝气疏泄,血海亏虚。长此以往,形成血虚肝旺的特殊体质,加上经前期肝气偏于旺盛,风阳上扰清空,发为眩晕、头痛。总之,VM发作时,风火邪气上扰清窍,则视物旋转、头痛欲裂;缓解期如常人,然其病情反复,缠绵难愈,多责痰瘀互结、浊伏窍络,或肝血亏虚,清窍失养。

2 “高巅之上,射而取之”理论浅析

《卫生宝鉴》中记载了一则医案:“参政杨公,七旬有二,有风痰。于至元戊辰春,忽病头旋眼黑,目不见物,心神烦乱,兀兀欲吐复不吐,心中如懊之状,头偏痛微肿,面赤色,腮颊亦赤色。”结合临床症状推测,杨公所患类似于前庭性偏头痛。“少壮之时,喜饮酒”,据此辨本病为“久积湿热于内,风痰内作,上热下寒,是阳不得交通,痞之象也”。“杨公年高气弱,上热虽盛,恐损其脾胃而不敢用寒凉之剂,故以三棱针约二十处刺之,其血紫黑,如露珠之状。少顷,头目便觉清利,诸症悉减”,并以天麻半夏汤治风痰内作、头旋眼黑,此即为“高巅之上,射而取之”。高巅,山顶也,引申为顶部、头部,泛指头面官窍、脑髓神机。射,用箭射靶,命中靶标而取之。具体而言,此处射法指刺络放血与中药同用,而其实为针对实邪所设,凡是祛除有形邪气的治疗皆属“射法”,使邪从窍出,通窍祛邪。《冯氏锦囊秘录》记载:“头重如山,湿气在头也,红豆散搐鼻取之。盖病上头脑,若药攻肠胃,是诛伐无过矣。故于鼻内取之,犹物在高巅之上,必用射而得之也。”由此可见,射法为邪犯脑窍的专属治法。

射法治疗高巅疾病,与脑窍的生理病理特点有关。脑窍又称“清空”,喜静谧、凉润,为质清、纯阳之府,诸阳会于头面,脏腑清阳之气皆聚于此,纯清无浊,不耐邪扰[8]。风火是邪犯脑窍的常见病因。《黄帝内经》云:“高巅之上,唯风可到。”“诸逆冲上,皆属于火。”风为百病之长,六气皆能化火。风火属阳,上扰头目,则头晕目眩,面红头痛,躁扰不宁,耳鸣耳聋。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。”《灵枢·大惑论》曰:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。”脏腑精气、经脉气血皆上注于脑,清阳出上窍,则头目清利。精津输布失常,酿生痰浊,痹阻气机,浊邪不降,上犯清窍,则头重昏蒙,恶心呕吐,耳闷耳胀;血气运行不利,血凝为瘀,瘀阻清窍,则头目昏沉,头痛如刺,面唇紫暗。《灵枢·海论》载:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所视。”《类经》曰:“如头痛者,以水亏火炎也。”血虚于下,阳旺风动,则头晕耳鸣、腰膝酸软、记忆力减退。风、火、痰、瘀、虚是脑窍为病的常见病理因素,其中痰瘀质重,趋于下行,必有风火相煽、方能上扰清空。结合脑窍质清喜静的生理特征及风火邪气的致病特点,在临证用药的基础上对“高巅之上,射而取之”的涵义进行反向推演,可知射法为祛邪大法,以祛风清火为主要特色,辅以清化痰浊,或化瘀清热,或滋血潜阳,使脑窍清利,耳清目明。

3 “射法”治疗急性期前庭性偏头痛

中医重视辨病识病,清代徐灵胎在《兰台轨范》中主张“一病必有主方,一方必有主药”。王琦院士据此提出“主病主方”的构想,强调“识病辨病、以病统证、据病施方”,通过探寻贯穿疾病全过程的病理特点、致病规律与主导病机,辨病论治,审机制方[9]。肝经风火、上扰清窍是前庭性偏头痛发作期的主要病机,针对风火上扰的主导病机拟定“主方”,有助于实施本病的群体干预。

《证治准绳·杂病》曰:“高巅之上,惟风可到,故味之薄者,阴中之阳,自地升天者也。”何谓味之薄者?《素问·阴阳应象大论》曰:“味厚者为阴,薄为阴之阳……味厚则泄,薄则通。”味厚(酸、苦、咸)为阴,味薄(辛、甘、淡)为阳。《医学启源》以羌活、葛根、柴胡、白芷、川芎等性温味辛、气味俱薄之品来例证“味之薄者”。《卫生宝鉴》用天麻半夏汤治疗杨公风痰内作、眼黑头旋,方中亦用天麻、柴胡等“味薄之品”祛风散邪。针对前庭性偏头痛发作期风火偏盛为主的病机特点,吸收“高巅之上,射而取之”精义,在“药物气味阴阳厚薄”的用药指导下,经过多年的临床实践,笔者拟清肝化浊汤,临证加减治疗VM急性发作取得较好疗效。方用天麻、柴胡、白芷、羌活、川芎、黄芩、知母、牡丹皮、半夏、陈皮、白术、茯苓、生地黄、白芍、当归、甘草。本方以天麻、柴胡“味薄之品”平肝清热、熄风止眩,共为君药。天麻乃定风草,《本草纲目》称其为“肝经气分之药,治风之神药”。罗天益亦有云:“眼黑头旋,风虚内作,非天麻不能治。”柴胡疏肝胆之气,为少阳、厥阴引经药,《本草纲目》谓其:“平肝、胆、三焦、包络相火,及头痛、眩晕,目昏、赤痛障翳,耳聋鸣。”白芷祛风通窍、除湿止痛,《名医别录》谓其主“风痛头眩”。《普济方》记载单用一味白芷研为细末,炼为“都梁丸”,主诸风眩晕,头目昏重及血风头痛。羌活祛风,直达巅顶。川芎上行头目,活血行气,以增祛风通窍之功。黄芩清上焦之火,“治风热湿热头疼”(《本草纲目》)。生地黄清热凉血,“凉头面之火,清肺肝之热”(《本草新编》)。知母除烦泻火,白芍味苦性凉,共奏清热祛火之功。方中半夏、陈皮、茯苓、甘草,取二陈汤之义,加白术理脾胃、祛痰湿。四物汤养血活血,柔肝定痛。甘草缓中,调和诸药。全方以祛风清火为主,兼以化浊祛痰,清热化瘀,养血柔肝,使邪气平,血气复,而眩晕自安。

根据风、火、痰、瘀、虚之盛衰,前庭性偏头痛可辨证分为肝经风火证、痰热生风证、瘀热内扰证、血虚阳旺证。急则治标,发作期重视治标,针对实邪射而取之,注重祛邪通窍。治疗以清肝泻火、祛风通窍为主,辅以清化痰浊,或化瘀清热,或柔肝养血。临床治疗VM急性发作,均可在清肝化浊汤基础上加减化裁,随证治之。配合使用针灸、刺络放血等多种治法,以求速效缓解病痛。

肝经风火证,症见天旋地转,头痛剧烈,搏动感强,情绪暴躁,面红耳赤,口干口苦,大便秘结,小便色黄,舌红,苔黄,脉弦。恐川芎、羌活辛温助热,故去之,酌加夏枯草、刺蒺藜、桑叶、菊花清肝熄风,同时配合止眩针法和刺络放血。止眩针法选取风池、风府、太冲、悬颅透率谷。《通玄指要赋》曰:“头晕目眩,要秘于风池。”风池、风府为治眩晕要穴。太冲为肝经原穴,可清肝降火、平冲降逆。《玉龙歌》言:“偏正头风病难医,丝竹金针亦可施,沿皮向后透率谷,一针两久世间稀。”前庭性偏头痛多发生在肝胆经筋结聚之处,悬颅、率谷属足少阳经穴,针刺可起到清肝泻火、透热散结的功效。从解剖学角度看,悬颅、率谷位于头颞侧,该区域有丰富的神经和血管,感觉敏锐,透刺治疗该处可改善局部血液循环。《类经图翼》言:“三棱针出血,以泻诸阳热气”,在太阳、率谷、阿是穴等静脉充盈处刺络放血,可平肝清火熄风。

瘀热内扰证,症见头目昏沉,头痛如刺,女性患者症状发作多在月经前期,伴烦躁易怒,发质油腻,甚至脱发。舌质暗,或见瘀点、瘀斑,脉涩。治宜化瘀清热、熄风通络,原方去二陈汤,重用牡丹皮、白芍,加旋覆花“明目,治头风,通血脉”(《日华子本草》),凌霄花凉血化瘀祛风。若病痛日久,瘀血入络,可加虫类药搜剔血络,如全蝎、僵蚕、蝉蜕等。《黄帝内经灵枢译释》曰:“血气瘀滞日久,当排除之,如放血法。”针对瘀热证,刺络放血疗效明显,使瘀热祛、新血生,气血和调,脑窍通利。

痰热生风证,症见头晕目眩,头目胀痛,伴恶心呕吐,形体肥胖,夜间鼾眠,舌质红或暗红,苔黄厚腻,脉弦滑。治宜清热化痰熄风,原方加瓜蒌、竹茹、牛蒡子,意在清热化痰、清肝平肝。瓜蒌清热涤痰,《重庆堂随笔》言其“舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅”。竹茹甘而微寒,《本草思辨录》载竹茹为“少阳腑热之药”,有清肝利胆之功。牛蒡子疏风清火,“能升能降,力解热毒。味苦能清火,带辛能疏风,主治上部风痰”(《药品化义》)。另外,在止眩针法的基础上,可配合丰隆、阴陵泉等穴位以化痰祛湿。

血虚阳旺证,症见头晕头痛,以空痛、胀痛为主,伴心慌不寐,中青年女性多见,以经前期发作为主,舌淡或绛,苔少或无,脉弦细。治宜滋血潜阳、柔肝熄风,原方去二陈汤,增四物汤用量,加制何首乌益肝、敛血、滋阴,《本草求真》曰:“首乌入通于肝,为阴中之阳药,故专入肝经以为益血祛风之用。”若兼阴虚,可加玄参、枸杞子、珍珠母等滋阴潜阳之品。

4 结语

“肝经风火”是急性期前庭性偏头痛的主导病机,痰瘀浊邪、肝血亏虚是VM反复发作的基本病理因素。笔者在《卫生宝鉴》“高巅之上,射而取之”理论的指导下,结合脑窍为病的病理生理特点,总结出“射法”以祛风清火为主要特征,拟清肝化浊汤,根据不同证型加减化裁,辅以清化痰浊,或化瘀清热,或滋血潜阳,结合针灸、放血等外治手法,可速效祛邪,使脑窍清利,耳清目明。先辨病证,再论方药,符合“主病主方”的制方思路。因此,清肝化浊汤可能是治疗前庭性偏头痛的“主方”,值得深入系统探究。