“通因通用”辨治肾性蛋白尿*

张依轮,姜德友

黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040

肾性蛋白尿是指由于肾脏病变引发尿液中蛋白含量超过正常阈值的临床症状,作为多种急慢性肾脏疾病的主要征象,不仅是反映肾脏损伤的敏感指标,亦是影响肾病进展的独立危险因素,因而控制蛋白尿是延缓肾功能恶化的重要治疗靶点[1-2]。中医学并无蛋白尿之病名论述,但根据其尿液浑浊伴有泡沫之临床表现以及腰部隐痛不适、身体浮肿等伴随症状,可归属于“尿浊”“腰痛”“水肿”等范畴。中医认为,蛋白属人体之精微物质,其异常外泄多责之于肺脾肾功能失调,固摄失职,病机多属本虚标实[3-4]。随着饮食结构和生活方式的改变,原发性肾病的发病特点逐渐呈年轻化趋势[5],引起肾脏损伤的继发性危险因素如高尿酸血症的发病率亦趋于年轻化[6],导致一派实象或实多虚少之征象在肾性蛋白尿患者中越来越常见[7-8],此类患者虽呈谷精下泄之通利虚象,然其虚非为脏气虚衰,乃为风、湿、瘀之邪气袭扰,致脏腑功能失调,精不循经。故而治疗本病不可囿于通泄之“脏虚”表象一味施用补益固涩之品,当辨证论治,深究病源。对于邪气困正之肾性蛋白尿当遵通因通用之旨,伏其所主,先其所因,施用攻邪通利之药去其壅滞,邪困得解则脏腑功能复常,气血津精得其常道则无以外泄。

1 邪实内阻,脏腑失调为病因病机

1.1 外风侵袭,伏风内扰风为百病之长,六淫之首,以风伤人为先,风邪传变迅速,是肾性蛋白尿急性起病的重要诱因,患者常于上呼吸道感染后,骤然出现周身水肿、血压升高、血尿、蛋白尿等肾脏受损之症。肺为华盖,外合皮毛,风邪外侵,首当犯肺,通调失司,水液停聚,湿得风助,遍身浮肿,发病迅速;母病及子,肺病下移伤肾,风性清扬开泄,易扰肾之闭藏,而致清浊相混,精微下漏,发为蛋白尿;风为阳邪,易袭阳位,上行蒙蔽清窍,则见眩晕;风邪流注于肾之络脉,致使络损血溢,则见血尿。除外风外,伏风亦可致病。《伏邪新书》载:“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪。”若外风祛之不当,循经深入,盘踞于经络脏腑之间则成伏风[9]。伏风蛰于肾络,伺机而发,致病情迁延反复,蛋白经久难消[10],此过程可类比现代肾脏病理机制,免疫复合物常于急性上呼吸道感染后沉积于肾小球系膜区,吸引炎性介质浸润,致使细胞增殖,促进肾脏纤维化,进一步引发或加重肾脏损害[11]。

1.2 湿浊滞阻,化热内迫湿浊为肺脾肾气化失常、水液运行停滞的病理产物,亦为滞阻气机、清浊失和的重要致病因素。《素问·至真要大论》言:“太阴之复,湿变乃举……甚则入肾,窍泻无度。”湿性重浊,易阻气机,最喜困脾,土病无以封疆,升降失司,清浊失序,谷精外漏;肾主水居于下焦,开窍于二阴,湿邪善袭阴位,与水脏同气相求,干扰肾之气化,致固摄失职,精微混杂浊水下注,发为蛋白尿。湿邪伤人,肌肤腠理,经络脏腑,无处不至,故湿浊内困之肾性蛋白尿患者常并见浮肿、倦怠、纳呆、腰部酸重、眩晕昏蒙、舌苔白腻等湿盛之症。湿困肌腠,则见周身浮肿;阻于经络,气血运行不畅,则见倦怠乏力;湿滞于脾,运化失司则见食少纳呆;着于肾府,肾络受阻,不通则痛,则见腰部酸痛重滞;湿邪上行,蒙蔽清阳,则见眩晕昏蒙。

湿性黏滞,难以骤消,日久易化生湿热,如徐灵胎言:“有湿则有热,虽未必尽然,但湿邪每易化热。”加之肾病患者常需接受糖皮质激素类药物治疗,此类药物属辛温燥烈之品,更有助湿生热之弊[12]。湿热之因亦与饮食摄入有关,随着人们生活水平的提高,饮食结构亦随之发生变化,肥甘厚味之品摄入普遍偏多[13],易碍脾运化,酿生湿热。热得湿而愈炽,湿得热而愈横,湿热羁留不去,甚则弥漫三焦,六腑皆受其害,如《临证指南医案》所载:“湿热无形,入肺为喘,乘脾为胀,六腑开合皆废,便不通爽,溺短浑浊……布散三焦。”湿热相合,病势盛壮,症状较重,患者常表现为尿中大量泡沫、肿势较甚、尿色深黄、口苦、腹胀、舌苔黄腻以及脉滑数等湿热俱盛之象。

1.3 瘀水相合,久瘀入络瘀血既是脏腑功能失调之病理产物,兼为促使病机复杂化的致病因素,具备双重属性。《血证论》载:“血病不离乎水。”外邪侵扰,肺脾肾功能失调,水液代谢不利,聚而成湿,滞阻气机,血行不畅,日久生瘀。朱丹溪云:“湿热熏蒸而为瘀。”湿热相合,热迫血行,脉络损伤,血溢脉外而致瘀。瘀血痹阻肾络,肾脏开阖失司,精气不能畅流,壅而外泄,发为蛋白尿。瘀血不去,新血不生,脏腑经络失于荣养,故兼见面色黧黑或晦暗、腰部刺痛、肌肤甲错、倦怠神疲之象;若血溢脉外,还可表现为血尿、皮肤瘀点、舌紫暗有瘀斑等症;血不利则为水,瘀血痹阻,又可影响水液运行,形成水停湿阻的恶性循环,血水互为因果,故临床常见水肿经久难消。此外,现代病理研究显示,在顽固性肾性蛋白尿常见的病理类型如膜性肾病中,多伴血液高凝状态及循环免疫复合物在肾小球动脉壁上的沉积[14],这与因瘀致病的中医理论不谋而合。

2 “通因通用”释义及应用

“通因通用”之法最早载于《素问·至真要大论》,言:“逆者正治,从者反治……通因通用,必伏其所主,而先其所因。”指顺应疾病外在通泄之假象施以通利之法,属反治法的一种。狭义的“通法”意指攻下之法。然从广而论,“通”者,达也,《辞海》谓其:“由此端至彼端,中无阻隔。”对于人体而言,“通”为一种气血津液调和、五脏元真通畅的和谐状态。因此,“通法”的概念不应囿于泻下之法,当包含一切可以和畅气血津液、调节脏腑功能的治法,正如高士宗所言:“通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣。”“通因”所指病证也不可仅局限于热结旁流之类,凡表现有通泄之象但实为邪实内阻的病证皆应涵盖在内,如汗证、便血、呕吐、鼻衄、崩漏、尿浊、淋证、尿血等。究其本质,通因通用之思想根植于中医治病求本、审证求因的理念,不泥表象,以通为固。

肾性蛋白尿之病机本质为风湿瘀之实邪作祟,袭肺碍脾扰肾,而致脏腑功能失调,气机失常,清浊失序,水谷精微不循常道。虽呈谷精外漏之虚象,然其虚非为正虚,乃由邪气困正而成,邪气郁结于内,脏腑功能难复。邪不去则正不安,若一味补益或固涩,招致邪气稽留,则引疾病缠绵反复,蛋白经久难消。治疗当注重审证求因以祛邪,邪困得解则脏腑功能复常,清升浊降,精微不泄,以“通”法治“通”疾,看似为“通”,实则为“止”。

从西医病理角度分析,肾性蛋白尿的产生与肾小球滤过屏障受损密切相关,免疫复合物的沉积及其激发补体引发的免疫反应是导致肾小球滤过功能失调的重要因素[15],及时清除并防止免疫复合物的堆积,可以有效阻遏蛋白的漏出,避免引发免疫反应而损伤肾脏。故而治疗本病首当肃清免疫复合物,从根源上解决病因,若过用固涩收敛之药物堵塞蛋白外泄,可谓治标不治本,不仅收效甚微,还会加重免疫复合物的沉积,导致疾病向纵深方向发展,此观点与中医通因通用之理念一脉相通。

3 “通因通用”治疗肾性蛋白尿具体治则

3.1 制风

3.1.1 宣散外风外感之风邪常与内停之水湿相兼为患,风水相煽,态势肆虐但病位尚浅,治宜遵《素问·汤液醪醴论》所言:“其在皮者,汗而发之。”因势利导,启玄府之气,使邪气从肌表而去。若外风夹寒,可予麻黄加术汤,麻黄汤为风寒表实而设,发汗力峻,恐过汗伤正,故重用白术佐之。术制麻黄,虽发汗而不致太过;麻黄得术,可并行表里之湿。若兼郁热,方选越婢加术汤宣肺疏风,发汗祛湿。方中麻黄宣肺解表,不仅使风邪从汗而解,更襄肺脏通调水道以复其职;石膏可解邪气郁热;白术、生姜、大枣、甘草健脾化湿,有崇土制水之意。现代药理学研究显示,越婢加术汤可有效改善肾小球滤过膜通透性,降脂消肿,减少尿蛋白排泄[16]。二方均性平,祛邪而无伤正之弊。外受之风邪及内停之水湿俱去,肺脏通调复常,水精布达得宜,肾窍自然无虞,如《素问集注》所言:“肺窍通而水津布,外窍开则里窍通。”

3.1.2 搜剔伏风风邪循经深入,蛰居肾络则成伏风,肾络曲折蜿蜒,络道细窄,风伏于内,病位较深,易进难出,寻常药物难达病所,《本草纲目》载:“风邪深入骨骱。如油入面,非用蔓藤之品搜剔不克为功。”藤类药形似肾络,缠绕蔓延,纵横交错,具有入络通经之功效,且藤类药性味多以辛为主,辛能散风,故善走行通络,搜剔伏风[17-18]。伏风得祛,络脉通达,气血畅行,脏腑自安。临床上治疗风伏肾络的常用藤类药物有雷公藤、青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤等,现代药理研究证实此类药物具有抗炎及免疫抑制作用,可以有效保护足细胞并减轻蛋白尿[19-20]。

3.2 利湿

3.2.1 淡渗利湿湿浊初困、尚未化热之时,当施用五苓散利水渗湿,化气温阳。方中泽泻、猪苓、茯苓渗利湿浊;白术补气健脾,既合茯苓共奏扶土制水之功,又有输津四布之效;桂枝一药多用,表里兼治,若逢患者表邪未解,经腑同病,水湿内聚,桂枝可解表散邪,温阳利水;若患者水湿内盛而无表证,佐以桂枝,可收化气利水之功,全方主以淡渗,辅以温通,佐以健脾,使内停之水湿从小便而去。邪气既去,气化功能复常,藏泄有度,精微得固,五苓散在肾脏疾病的治疗中应用广泛,研究发现五苓散对24小时尿蛋白量有降低作用,可通过调控细胞凋亡相关蛋白减轻肾脏损伤,延缓肾病发展进程[21]。

3.2.2 导利湿热《医方考》载:“下焦之病,责于湿热。”水湿日久易于化热,加之糖皮质激素类燥热药物的催化,湿热证型在肾性蛋白尿患者中较为常见[22-23]。若湿热盛于下焦,可择二妙散燥湿清热。方以苍术为君药,一则助脾健运以治生湿之本,一则芳烈燥散以除湿阻之标;肾脏固藏失职,当急食苦以坚之,故取黄柏为臣药,寒能清热,苦能坚肾,沉阴下降,以泻为补;二药相合,湿热得去,浊者自清。值得注意的是,湿属阴邪,易伤阳气,如若药物过于寒凉,恐有“湿热一去阳亦衰微”之弊,故佐姜汁调服,以防苦寒伤阳。清代王晋三评注本方“治阴分之湿热,有如鼓应桴之妙”;若湿热胶着,弥漫三焦,当施用三仁汤宣上畅中渗下,使湿热二邪从三焦分消而解。方中杏仁宣达上焦肺气,开水之上源,复调达气机,使气化湿亦化;白豆蔻仁调畅中焦之脾气,合半夏、厚朴辛温之品行气燥湿、温运中州,脾阳得复,湿郁自解;湿热为患,缠绵胶着,难舍难分,然湿为有形之物,热为无形之邪,热邪附着于湿邪方能留存于体内,湿去热邪无所依附而自散,故取薏苡仁并通草、滑石、竹叶淡渗利湿,导湿热二邪从小便而去。本方合众药之力,并治三焦,其法昭彰。

3.3 化瘀

3.3.1 水血并调水病日久可罹血,血病亦可累水,湿瘀二邪常互为因果。因湿而致瘀,湿瘀相合,痹阻肾络者,可予桂枝茯苓丸治之。桂枝茯苓丸原为妇人癥瘕所设,乃水血并调法之要方。方中茯苓甘淡渗利,健脾利湿,使湿浊从小便而去;芍药、桃仁、牡丹皮三药共奏活血化瘀之功;桂枝既可助阳化气,辅茯苓以利水除湿,又能温阳通脉,助芍药、桃仁、牡丹皮化瘀之力以通调血脉。诸药合用,瘀水并治,相得益彰,且本方药性平和,攻补兼施,湿瘀皆除,又于正气无碍。现代药理研究表明,桂枝茯苓丸可以有效降低尿蛋白排泄量,对于改善肾脏相关病理变化确有良效[24]。

3.3.2 化瘀通络若瘀塞较重,深入经髓而致肾络闭塞不通,寻常草木类活血化瘀之品已不能见其效,须藉水蛭、地龙、乌梢蛇、僵蚕以及虻虫等虫类药搜剔通络,方能使浊透凝开,肾络畅通,邪蠲正复。如《温病条辨》所载:“食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破。”方剂可酌用大黄蛰虫丸,借大队虫药啖血之性及蠕动之力走窜攻冲,可消除伏匿于肾络隐曲深处之浊瘀,且本方以丸剂缓治,攻中寓补,破血而不伤血,祛邪而不损正,治疗久病不愈、瘀结入里之肾性蛋白尿可取良效[25]。

3.4 病久迁延,通补兼施患者若病情迁延反复,致络郁更甚,则有耗伤正气、折损肾精之弊。正虚与邪实并重,若仅施通泄之法,可致正伤更甚,邪难尽除,病势缠绵。叶天士曰:“大凡络虚,通补最宜。”故治疗当于祛邪之时兼顾补肾扶正,使浊泻而清存。通利祛邪之方药应据其病源而施用,补肾之方可择肾气丸。方中生地黄、山茱萸、山药补肾之阴精,茯苓、泽泻、牡丹皮三药共泻肾浊以安脏,纳桂枝、附子二药于滋阴剂中十分之一,功用不在补火,乃取微微生火,以生肾气之意。全方药性和缓,固本为用,平补肾气,而无留邪之弊。医家张山雷于《小儿药证直诀笺正》中评价肾气丸功效:“仲师八味,全为肾气不充,不能鼓舞真阳,而小水不利者设法。”提示应用通因通用大法治疗肾性蛋白尿当秉承治病求本、审证求因之理念,不可泥于通利一法,邪气伤正者当并行通补,鼓舞肾气以安脏逐邪,如《医学三字经》所述“虚者助之使通”亦属通法。

4 结语

肾性蛋白尿的发生与邪实内阻、脏腑功能失调密切相关,治疗本病当秉通因通用之法,以祛邪为要,邪去则脏安,精微得固。通因通用法则之精髓在于审证求因,正如陈无择在《三因极一病证方论》中所言:“凡治病,先须识因,不知其因,病源无目。”故治疗应根据内阻病邪风、湿、瘀之不同特性及盘踞位置,分别施用相应治法,对于病久迁延耗伤正气者,应活用通因通用治则,并行通补之法。基于邪气困正的角度,执通因通用法治疗本病,有利于避免肾脏损伤向纵深方向发展,从而为肾性蛋白尿的中医诊疗提供一定的理论依据和临床指导。