综合营养联合运动护理对维持性血液透析肾性骨病患者的干预效果分析

杨再冉

（天津医院血液净化中心，天津 300202）

肾脏病终末期是各种肾脏病的晚期，该时期患者机体代谢产生的废物与过多水分无法通过肾脏从血液中排出，导致机体生理系统遭受损害。血液透析作为慢性肾脏病终末期患者的常用治疗方式，能够有效改善患者生存质量，增加患者存活期。血液透析主要是利用半透膜原理，通过替代肾脏对液体和溶质进行清除，是当前外源性和内源性毒素的有效血液净化方式[1]。然而大多数维持性血液透析患者1年内会发生不同程度的肾性骨病（ROD），多由慢性肾衰竭后维生素D、钙、磷代谢障碍引起酸碱平衡紊乱、甲状腺机能亢进等导致[2]。据统计，约有一半以上ROD患者会出现骨密度降低和疼痛，影响其运动功能，降低生活质量[3]。研究发现，加强对维持性血液透析ROD患者的营养及运动干预，对于改善患者预后、提升其生活质量具有重要价值[4]。以往临床上对于维持性血液透析患者多采取常规护理干预，多为常规饮食和运动指导，患者依从性较低，效果有限。所以，探究科学的营养与运动护理干预方式成为维持性血液透析患者护理中的重点内容。因此，本研究选取我院收治的70例维持性血液透析ROD患者为对象，探讨综合营养联合运动护理对维持性血液透析ROD患者的干预效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2018年7月—2023年4月收治的70例维持性血液透析ROD患者为研究对象，应用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各35例。对照组男20例，女15例；年龄45～72岁，平均年龄（61.01±2.51）岁；透析时间5～32个月，平均透析时间（18.53±3.37）个月；初中及以下学历11例，高中及大专学历15例，本科及以上学历9例。观察组男21例，女14例；年龄42～69岁，平均年龄（61.52±2.62）岁，透析时间4～30个月，平均透析时间（18.42±3.63）个月；初中及以下学历8例，高中及大专学历19例，本科及以上学历8例，2组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院医学伦理委员会审批。

（1）纳入标准：符合ROD诊断标准，且需要长期维持性血液透析治疗[5]；病情稳定，无出血、感染等并发症；血液透析时间＞3个月；对本研究知情并签署知情同意书。（2）排除标准：合并精神疾病、认知功能障碍等不能配合研究；合并运动功能障碍；合并恶性肿瘤；合并免疫类疾病、严重心脏、肝脏等重要脏器功能障碍；合并心脑血管疾病后遗症。

1.2 方法

对照组实施常规护理，具体方法为：（1）基础护理。指导患者进行常规用药治疗，告知患者定期复查，每3个月进行一次甲状旁腺激素、血电解质、肾功能、肝功能以及血常规检查。（2）心理护理。在干预过程中需要耐心地和患者进行交谈和倾听，帮助患者解决需求。同时护理人员可在情感上支持和鼓励患者，让患者积极面对疾病，减少不必要的抑郁和焦虑。帮助患者寻求家庭支持，为患者家属讲解积极健康管理与正面情绪对疾病治疗的重要性，取得家属的支持、配合和理解。（3）健康宣教。依照患者的饮食习惯、营养状况和病情进行营养干预，确保患者作息规律，嘱咐患者合理控制饮水量，并告知患者饮食禁忌，限制透析期间的饮水量，注意及时增减衣物预防感冒。告知患者合理运动对于疾病治疗的重要性，护理人员可以指导患者每天进行适当有氧运动，例如慢跑、上下楼梯、散步等。

观察组在对照组基础上增加综合营养联合运动护理干预，具体方法为：（1）综合营养干预。①营养评估。接收患者之后对患者进行综合营养评估，并将评估结果告知患者，让患者意识到饮食方面存在的不足之处，提升患者饮食干预配合度。并测量患者体质量、身高等基础数据，要求患者确保12 h以上禁食后监测血清营养指标和水电解质。②饮食宣教。将符合ROD维持性血液透析方面的相关饮食知识以视频、图片等方式对患者进行宣讲。同时耐心为患者及家属普及长期血液透析饮食注意事项和营养均衡方面的知识，要求患者控制好每日蛋白质、磷、钾、钠等摄入，了解饮食习惯和疾病预后的联系。还需要将胆汁质、体质量等计算方法教给患者，并为患者发放食品营养素含量表，让患者能够进行自我营养管理。嘱咐患者对日常饮食习惯进行详细记录，并让患者家属进行监督，确保饮食规范性。每次透析之前，均对患者进行1次饮食宣教，时间为20～30 min。③饮食处方。要求患者在日常生活中从微量元素和维生素、蛋白质、能量等方面进行营养补充，其中微量元素和维生素方面，要求患者多吃谷类、水果和蔬菜，其具体摄入量依照患者年龄、饮食情况和消化功能进行选择，如果饮食补充效果较差，可增加碳酸钙、维生素B等药物应用。蛋白质补充需每日在1.2～1.4 g/kg，尽量以鸡蛋、瘦肉、鱼肉等优质蛋白为主，如果摄入不足可饮用牛奶。每日能量摄入为138～146 kJ/kg，脂肪以植物脂肪为主，摄入为1.3～1.7 g/kg，糖分摄入为5～6 g/kg。将盐每日摄入量控制在6 g以内，如果患者出现严重水肿，需将盐摄入量控制在2 g以内。（2）运动护理干预。①有氧运动。依照患者的个人喜好、承受能力、病情特点和身体状况，为患者制定个性化有氧运动方案，有氧运动的方式主要包括骑自行车、跳广场舞、快走、游泳、打太极拳、慢跑等。再次，有氧运动的强度分为大、中、小，患者可以依照自身机体情况，从小强度运动逐渐增加到轻度运动，以心率达到120～140次/min为宜、运动的时间为每周3～5次，每次20～30 min为宜，可依身体承受能力灵活调整运动时间及次数。（2）抗阻运动。每次有氧运动后进行20～30 min的抗阻运动，依照患者耐受力、喜好、肢体肌力制订个性化运动方案，确保方案实施的科学性和合理性。抗阻训练的主要方式包括过头推举、坐姿下拉、深蹲起、直立提拉、坐姿腿屈伸、哑铃交替弯举、仰卧起坐、坐姿划船、卧推、坐姿胸部推举、杠铃弯举等。再次，依照患者自身耐受情况来选择抗阻运动的强度，以做完运动身体感觉舒适为宜。

2组均干预3个月。

1.3 评价指标

（1）血清营养指标。分别收集2组患者干预前和干预3个月后的静脉血各5 mL，离心后取上层清液，放置在零下20℃冰箱中保存待检，应用全自动生化分析仪检测患者血清营养指标表达水平，其中包括转铁蛋白（TRF）、前白蛋白（PAB）、血清白蛋白（Alb）和血红蛋白（Hb）。

（2）钙磷代谢水平。分别在干预前和干预3个月后取保存的上层清液，应用美国雅培i2000电化学发光全自动免疫分析仪检测血钙、血磷表达水平，检测步骤严格依照试剂盒（福建新大陆生物科技有限公司）说明书进行。

（3）运动功能。分别在患者干预前与干预3个月后，应用Fugl-Meyer运动功能评估量表（FMAS）评价患者的运动功能变化。量表主要包含上肢运动功能、平衡功能、下肢运动功能、关节活动度、感觉功能5项，满分为182分，分数越高代表运动功能越好[6]。并应用全自动骨密度检测仪检测骨密度（BMD）水平。

（4）生活质量。分别在干预前和干预3个月后采用世界卫生组织生活质量-100量表（WHOQOL-100）评估2组的生活质量，量表主要包含生理、心理、独立性、社会关系、环境和精神/宗教信仰6个维度，24个子项，总分为480分，分值越高表示患者生活质量越好[7]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血清营养指标对比

干预前，2组血清营养指标对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，2组TRF、PAB、Alb、Hb水平均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组血清营养指标对比(±s，g/L)

表1 2组血清营养指标对比(±s，g/L)

注：与同组干预前相比，*P＜0.05。

组别例数HbAlbPABTRF干预前干预3个月后干预前干预3个月后观察组35106.94±5.49113.59±3.24*46.32±5.3655.71±3.68*0.21±0.040.28±0.05*1.20±0.331.79±0.47*对照组35106.32±3.11110.12±3.64*46.28±5.2351.06±2.44*0.20±0.020.24±0.04*1.22±0.351.47±0.38*t 0.5814.2130.0326.2301.3233.6960.2463.132 P 0.5630.0000.9750.0000.1900.0000.8060.0033个月后干预前干预3个月后干预前干预

2.2 2组钙磷代谢水平对比

干预前，2组钙磷代谢水平对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，观察组血磷血钙均较干预前降低，对照组无明显变化，且观察组血磷、血钙均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组钙磷代谢水平对比(±s，mmol/L)

表2 2组钙磷代谢水平对比(±s，mmol/L)

注：与同组干预前相比，*P＜0.05。

组别例数血磷血钙干预前干预3个月后干预前干预3个月后观察组352.05±0.351.80±0.16*2.38±0.421.90±0.28*对照组352.03±0.322.02±0.142.37±0.452.30±0.25 t 0.2496.1230.0966.304 P 0.8040.0000.9240.000

2.3 2组运动功能与骨密度对比

干预前，2组运动功能与骨密度对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，2组FMAS评分、BMD水平均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组运动功能与骨密度对比（±s）

表3 2组运动功能与骨密度对比（±s）

注：与同组干预前相比，*P＜0.05。

组别例数FMAS评分（分）BMD（mg/cm2）干预前干预3个月后干预前干预3个月后观察组3565.65±9.5681.11±4.23*30.27±7.5339.32±8.37*对照组3564.37±8.2487.11±4.24*30.14±7.2434.21±8.32*t 0.6005.9270.0742.562 P 0.5510.0000.9420.013

2.4 2组生活质量对比

干预前，2组各项生活质量评分对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后2组各项生活质量评分均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组生活质量对比(±s，分)

表4 2组生活质量对比(±s，分)

注：与同组干预前相比，*P＜0.05。

分组例数生理心理独立性干预前干预3个月后干预前干预3个月后干预前干预3个月后观察组3535.23±8.3544.62±8.24*47.83±7.3766.26±9.42*41.23±7.3659.26±9.35*对照组3536.11±9.5240.25±7.32*47.31±8.3660.51±8.37*41.26±8.2251.62±13.66*t 0.4112.3460.2762.7000.0162.730 P 0.6820.0220.7830.0090.9870.008分组例数社会关系环境精神/宗教信仰干预前干预3个月后干预前干预3个月后干预前干预3个月后观察组3531.36±7.4746.26±7.37*89.47±12.73112.73±14.37*7.36±1.2414.63±2.14*对照组3531.25±6.8341.62±6.73*90.10±15.26101.26±13.73*7.83±2.2311.24±3.11*t 0.0642.7500.1883.4141.0905.313 P 0.9490.0080.8520.0010.2800.000

3 讨论

ROD是由慢性肾脏疾病引起的骨代谢系统疾病，属于慢性肾衰竭常见并发症之一[8]。据统计，终末期肾衰竭患者ROD的发病率几乎可达到100%，ROD发生之后会引起骨折、骨痛等症状，还会导致软组织及血管钙化，增加患者心血管事件发生率，对于慢性肾衰竭患者的生活质量及预后产生严重负面影响[4，9]。研究发现，许多ROD维持性血液透析患者存在不良饮食习惯，且运动缺乏科学性，预后较差，甚至病情加重[10]。所以，改变ROD患者原有的饮食习惯、养成科学的运动习惯成为了维持性血液透析ROD患者护理的新挑战。综合营养是集营养评估、宣教和指导的综合性营养干预方式，可提升营养干预的科学性。另外有研究发现，有氧运动联合抗阻运动的综合运动护理方案可提升维持性血液透析患者的身体机能，改善其疲乏状况[11]。因此，本研究对我院维持性血液透析ROD患者采取综合营养联合运动护理干预，希望能够为临床提供参考意见。

本研究结果显示，干预3个月后，2组TRF、PAB、Alb、Hb水平均较干预前升高，且观察组高于对照组，观察组血磷血钙均较干预前降低，对照组无明显变化，且观察组血磷、血钙均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明综合营养联合运动护理干预可改善维持性血液透析ROD患者的营养水平。以往临床上对于营养水平的评价多以体重、皮褶厚度、脂肪、蛋白质等进行评价。而由于本研究随访时间较短，所以应用血清中的各种蛋白质水平来评价患者治疗后的营养情况，及时发现患者是否依然出现营养不良情况。有研究显示，对维持性血液透析患者采取科学的营养干预可改善其营养不良状态，继而维持生命体征平稳，与本研究结果相符[12]。这是因为，本研究所应用的综合营养与运动护理干预联合，改善了以往健康宣教存在的不足，进一步改善患者营养状况的同时，增强患者运动功能和肌肉力量，改善血液循环，提升机体Hb的携氧能力，提升心肺功能，维持机体能量平衡提高TRF、PAB、Alb表达水平，促进患者营养状况好转。本研究结果显示，综合营养联合运动护理干预可改善患者机体钙磷水平，提升骨密度，改善患者运动功能。有研究发现，对ROD患者采取科学的生活干预方式，能够限制磷、钙的大量摄入，改善肾功能和钙磷代谢紊乱，与本研究结果相符[13]。骨密度、钙磷等骨代谢指标等监测是ROD重要的诊疗手段，能够为临床干预和治疗提供可靠依据，避免长期骨质流失所产生的疼痛症状，影响患者运动功能。研究发现，对于接受血液透析治疗的患者来说，理想的透析液之中钙的浓度与正常血钙浓度相等，且在透析过程中要尽量纠正负氮平衡情况，避免透析之后出现高血磷、低血钙或高血钙情况[14]。通过科学的营养指导能够密切控制患者维生素和微量元素摄入，并增加维生素D摄入，影响钙磷摄入量，调控甲状旁腺激素分泌，进而维持代谢平衡，避免钙质流失。另外，有氧训练可以通过有氧代谢产生三磷酸腺苷，从而满足人体肌肉等组织对于能量代谢的需求，属于低、中强度体育锻炼。通过有氧训练能够加快血液循环，促进新陈代谢，提升患者运动耐力。而采取抗阻训练之后能够激活上肢肌肉，增加三角肌耦合作用，增加肩部肌肉的协调性，进而改善患者运动功能。另外，本研究结果显示，干预3个月后，2组FMAS评分、BMD水平均较干预前升高，且观察组高于对照组，2组生活质量评分均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异统计学意义（P＜0.05），这说明综合营养联合运动护理干预还能够进一步改善患者力量，增强肌肉活跃度，进一步改善患者的运动功能，可提升维持性血液透析ROD患者的生活质量，与相关研究相符[15]。这主要是因为，综合营养联合运动护理干预不仅能够改善患者营养状况，而且能够增加回心血量，促使机体恢复正常生理功能，减轻疾病对患者生理、心理和生活带来的负面影响。

综上所述，综合营养联合运动护理干预可改善维持性血液透析ROD患者的营养水平，减少体内血磷、血钙水平，增加骨密度水平，提升运动功能，进而改善患者生活质量。