小青龙汤治疗小儿肺系疾病验案举隅*

汤瑞莲 王晓燕 张艳梅

小青龙汤出自《伤寒杂病论》,书中第40条记载:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。组方为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草,多用于治疗外寒内饮型病证[1,2]。王晓燕教授是第六批全国名老中医药专家学术经验工作指导老师,国务院特殊津贴专家,河南省首届名中医,从事儿科临床工作30余年,对小青龙汤在儿科肺系疾病中的应用见解独到,笔者有幸侍诊左右,聆听教诲,受益颇多,现将部分验案总结如下。

1 鼻鼽(过敏性鼻炎)

张某,女,6岁。2022年9月13日来诊。以“鼻塞、流清涕半月,加重3 d”为代主诉就诊。半年前反复出现鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕等症状,遇寒冷加重,得温则舒。过敏原皮肤点刺试验:粉尘螨+++,屋尘螨+++,猫上皮++,且患儿反复湿疹、荨麻疹病史,母亲长期皮肤瘙痒病史,父亲、奶奶均有过敏性鼻炎病史,西医诊断为过敏性鼻炎,间断给予地氯雷糖浆、西替利嗪糖浆等口服,糠酸莫米松外用缓解症状,效果不理想,仍反复发作。近半月患儿鼻塞、流清涕再发,口服地氯雷他定糖浆1周,效差,3 d前游泳受凉后,鼻塞明显加重,夜间哭闹、烦躁。查体:鼻腔黏膜苍白、水肿,鼻道内见大量清水样分泌物,咽腔无充血,心肺腹未见明显异常,舌淡有齿痕,苔白,脉细弱。平素易汗出,易于外感。中医诊断为鼻鼽,辨为肺气虚寒型,治疗以温肺化饮、散寒益气为主。处方:炙麻黄 6 g,桂枝6 g,白芍 10 g,细辛2 g,干姜3 g,姜半夏6 g,五味子6 g,甘草6 g,辛夷5 g,苍耳子6 g,乌梅6 g。每日1剂。水煎200 ml,早晚分2次口服,共服用 7 剂。嘱避免接触过敏原,避风寒。二诊:服药7剂后,喷嚏、流涕次数减少,夜间鼻塞减轻,睡眠质量有很大改善,检查显示患者鼻腔黏膜色淡,鼻甲肿胀以及流涕症状明显缓解,舌质淡,舌尖红,脉细。王教授认为患儿寒象渐退,上方减麻黄、桂枝、细辛等温热之品,加太子参10 g,茯苓10 g,山药10 g,白芷9 g。继服7剂。三诊:患儿鼻塞、流涕基本缓解,偶有喷嚏,自汗症状得到很大改善,舌淡,苔薄白,脉缓,拟方:黄芪10 g,白术10 g,防风6 g,太子参10 g,茯苓10 g,山药10 g,炒鸡内金12 g,甘草3 g。巩固15 d,诸证皆平,皆大欢喜。半年后进行随访,未再复发。

按语:本案西医诊断为过敏性鼻炎,中医诊为鼻鼽。肺气虚寒、卫表不固、寒邪侵袭是其发病的主要病机之一[3,4],素体气虚、阳虚是病之根本。肺气虚弱,卫表不固,外感风寒之邪易于入侵机体,使肺失通调,津液停聚而发为鼻塞、流清涕等;肺阳亏虚,虚寒内生,使鼻失温通,加之风寒邪气外犯,内外合邪,则鼻塞及鼽嚏等症更甚。患儿既往有过敏性鼻炎病史,且有相关家族病史,首诊症见长期鼻塞,流清水涕,晨起喷嚏连连,舌淡有齿痕,苔白,脉细弱,考虑为鼻炎急性发作,中医辨病为鼻鼽,辨证为肺气虚寒型,治以温肺化饮、散寒益气,小青龙汤作为治疗过敏性鼻炎肺气虚寒证的基本方[5,6],被本案选用加减。方中麻黄解表散寒、宣肺,桂枝温经解表,增强麻黄宣肺散寒之功效,两药共为君药;细辛解表散寒、祛风通窍,干姜温肺化饮、温中散寒,姜半夏燥湿化饮,辛夷、苍耳子宣肺鼻窍,共为臣药;五味子、白芍、乌梅以养阴固精、收敛肺气,固摄气机,纳摄水液,使涕不外流,与麻黄、桂枝同用散中有收,祛风邪而不伤正气,可使气能归元,不上越鼻窍,且防上药过于温燥,是为佐药;甘草具有健脾益气,调和诸药之功效。诸药合用可充分发挥解表散寒、温肺化饮之功效。二诊时王教授认为患儿寒象减退,减温热之品,加用白芷,芳香辛散,助辛夷、苍耳子散寒祛风通鼻窍;加太子参、茯苓、山药养阴益气补中,固护卫气,三诊时患儿鼻部症状消失,考虑患儿平素自汗、易感冒,有肺气虚,卫表不固之象,故合用玉屏风散加味以益气固表。王教授认为鼻鼽是由先天禀赋不足,脏腑虚损、卫表不固,风邪加饮伏于肺络,外邪乘虚而入使肺失通调、水液停聚、壅塞鼻窍而发病。临床上将其分为发作期、缓解期、稳定期,其中发作期、缓解期重在药物调治,发作期以祛邪为主,缓解期标本兼顾,稳定期重在日常防护以防患于未然。发作期对于肺气虚寒之证常用小青龙汤合苍耳子散加减,临床辨证以反复喷嚏连连、水样鼻涕为主要表现,舌苔水滑,也可黄腻而厚,但苔面一定要水润,如鼻塞重、黏膜苍白者注重细辛、桂枝等辛温之品;鼻痒、眼痒、喷嚏多,兼风邪尚甚者加蝉蜕、僵蚕、白蒺藜等搜风之品;清涕量多难止者加乌梅、柯子等收敛之品;鼻黏膜肿胀较甚者加车前子、泽泻利湿及川芎等活血化瘀之品。朱汉豪[7]应用小青龙汤联合布地奈德鼻喷雾剂治疗变应性鼻炎,发现患者机体的免疫功能状态得到了改善,临床疗效得到了提升,炎症反应有所减轻。孙秉奎等[8]研究发现小青龙汤加味可有效纠正变应性鼻炎患儿Th1/Th2免疫平衡,从而减轻鼻黏膜处变应性炎症,促进患儿的康复。

2 咳嗽(咳嗽变异性哮喘)

张某,女,8岁,50 kg。2022年12月10日来诊。以“间断咳嗽2个月余”为代主诉就诊。近2个月刺激性咳嗽,呈阵发性,痰少,夜间为主,蹦跳、爬楼梯、心情激动、遇冷空气、油烟味刺激时咳嗽加重,间断口服头孢克肟颗粒、阿奇霉素及雾化吸入等治疗1个月余,效果不佳。诊见:时而咳嗽,痰稀色白,夜间、遇冷咳嗽加重,伴干呕欲吐,不欲饮,纳眠可,大便稀,日2～3次。查体:两目周围有黑圈环绕,咽腔无充血,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,舌质淡,苔白滑,脉浮紧。胸部CT平扫 双肺纹理粗,肺野透光不均匀;肺功能:轻度阻塞性肺通气功能障碍;支气管激发试验阳性;一氧化氮呼气测定:12 ppb;过敏原皮肤点刺试验:粉尘螨++,屋尘螨++;患儿反复荨麻疹病史,父亲有过敏性鼻炎病史。西医诊断为咳嗽变异性哮喘,中医辨病为咳嗽,辨证为水饮内停、寒邪束表证,治以温肺化饮、宣肺解表。处方:炙麻黄6 g,桂枝10 g,白芍10 g,细辛2 g,姜半夏6 g,干姜2 g,五味子6 g,炒鸡内金10 g,地龙10 g,甘草6 g。4剂,日1剂,煎200 ml,分2次口服。二诊:咳大减,无干呕,口渴,两目周围黑圈色变淡,舌淡,苔薄白,脉缓,守上方去姜半夏,加瓜蒌根10 g。4剂,口服。三诊:诸症消,家长欲调理,处方:太子参6 g,白术6 g,茯苓6 g,炙甘草3 g,山药10 g,大枣6 g。10剂,煎服;随访半年,未再咳嗽。

按语:慢性咳嗽属于“久咳、顽咳”范畴,咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽的最常见病因之一。患儿虚胖,本就肺脾阳气不足,过食寒凉之品、过用抗生素[9],易损伤人体阳气,使机体抵抗力下降,常导致疾病反复发作,迁延不愈。阳气虚弱者,更容易感受寒邪,寒气循经,易阻滞肺气,影响肺脏气机的宣发肃降,故而引发咳嗽,再次印证了“邪之所凑,其气必虚”。王教授发现慢性咳嗽临床上辨证为寒性咳嗽的较多,认为寒邪闭于表,不得发散,正邪交争,正气不足以抗邪外出,故咳嗽;感寒加重,故遇凉咳嗽;夜间阳气弱,阴气盛,寒邪与阴气相感而寒力增大,故夜间咳嗽为主;首诊时患儿因水气聚于两目周围则有黑圈环绕,上犯于肺则咳,饮停中焦则呕,舌质淡,苔白滑,脉浮紧,为外寒内饮之证,选方小青龙汤温肺化饮,解表止咳。方中以麻黄、桂枝为君药,细辛、干姜为臣药,君臣结合共凑温化水饮之效,姜半夏燥湿、五味子敛肺、白芍养阴、炙甘草调和诸药,共为佐药,加用地龙清热通络,炒鸡内金消积和胃,全方中温、散、收相济,温散之品配酸收之品,以防耗伤肺脾之气。二诊时患儿出现口渴等,表明大半寒饮已去,《伤寒论》第40条方后注“若渴,去半夏,加瓜蒌根三两”,第41条“服汤已渴者,此寒去欲解也”,《本草衍义补遗》载:“半夏……仲景《伤寒》渴者去之,半夏燥津液故也”,故在首诊方药中去辛燥之半夏,加甘寒之瓜蒌根,既能清热生津止渴,又能制约原方诸药之辛温。三诊时患儿诸症全消,因小青龙汤中方药多为辛温发散峻烈之品,切忌多服、久服,恐其耗阴动阳,从阳化热,致病情迁延不愈,需中病即止[10]。患儿病久体虚需顾护正气,故转换用药思路,换予四君子汤补气健脾调护正气以善后,“正气存内、邪不可干”,随访半年,患儿无疾。

3 哮喘(支气管哮喘)

赵某,男,11岁。2022年11月25日来诊。以“哮喘9年,再发4 d”为代主诉就诊。患儿2岁起反复咳喘发作,4岁时诊断支气管哮喘,8岁时曾坚持口服孟鲁司特钠咀嚼片半年,辅舒酮吸入治疗9个月,近2年,咳喘未再发作;4 d前遇冷后出现胸闷咳喘,痰多而白,鼻流清涕,微热恶寒,伴呕吐,纳差。查体:咽不红,双肺听诊呼吸音粗,可闻及痰鸣音及喘鸣音,舌质淡,苔薄白,脉滑。西医诊断为支气管哮喘,中医辨病为哮喘,辨证为外寒内饮证,治以温肺化饮、解表散寒。处方:炙麻黄6 g,桂枝10 g,白芍12 g,细辛3 g,姜半夏6 g,干姜3 g,五味子6 g,地龙10 g,莱菔子10 g,紫苏子10 g,炙甘草3 g。4剂,日1剂,水煎400 ml,分2次口服。二诊:咳喘减轻,微热恶寒已消,舌质淡红,苔白腻,脉滑数。守上方,减桂枝、细辛、干姜,加炒杏仁 10 g,姜厚朴 6 g,款冬花10 g。4剂,继服。三诊:喘平,时咳,苔白腻,调整方药如下:桂枝10 g,白芍12 g,黄芪10 g,白术10 g,防风6 g,茯苓12 g,陈皮6 g,姜半夏6 g,五味子6 g,炙甘草6 g。7剂。四诊:诸症消失,为防复发,继服10 d,巩固治疗;随访半年未见复发。

按语:中医学将哮喘归属于“哮病、喘证”范畴,多“宿痰”伏肺,外邪引动而病发,表现为咳嗽、喘息、气促、胸闷,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧,具有患病率高、病程长、迁延不愈等特点;《幼科发挥·喘嗽》言:“或有喘疾,遭寒冷而发,发则连绵不已,发过如常”。王教授认为哮喘缠绵难愈,痰饮是根本,寒邪是外因,外因通过内因其作用,外寒引动内饮而诱发此病[11]。治疗上首先从消除体内痰饮入手,注重调理患儿体质,标本兼治,才是根治之法,发时治其标,治以温肺化饮、解表散寒;缓时治其本,缓解期应缓缓图之,重在调理脾肾,杜绝生痰之源。《金匮要略》指出:“咳逆依息,不得卧,小青龙汤主之”。《医宗金鉴》云:“咳嗽呼吸气促不得卧,久病多属痰饮,新病每兼形寒,故宜以小青龙汤汗之,以散内饮外寒也”。首诊时患儿恶寒、无汗等表症明显,麻黄、桂枝合用加强解表宣肺之力,气喘不已者,合用细辛助麻黄以平喘蠲饮;呕吐,为逆气上冲,重用半夏,以和胃降逆;二诊时患儿外寒、内饮之象俱减,《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》有“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”,方中去辛燥温化之桂枝、细辛、干姜,加款冬花以润肺下气、止咳化痰,厚朴苦辛下气、降肺气止咳喘,杏仁降逆下气。三诊时患儿病愈大半,换予四君子汤合玉屏风散以补肺脾之气,充分体现了“缓则治其本”的思想。孟泳[12]研究发现小青龙汤可以抑制支气管哮喘模型大鼠黏蛋白 Muc5ac、Muc5b的分泌,从而有效抑制黏液高分泌状态,减轻气道炎症,缓解哮喘症状。常彩虹等[13]通过对65例支气管哮喘持续期患儿进行研究,发现小青龙汤联合应用西医治疗可提高临床疗效,降低患儿血清炎症因子水平,改善气道重塑和免疫功能。

4 小结

小青龙汤做为仲景千古名方,盛传至今,广泛应用于多种疾病,辨证准确,可获奇效,王教授临床上主要从以下几方面进行辨证,分享如下,以供参考:①辨咳喘:咳嗽伴喘,甚则倚息不能平卧,每至夜晚加重;或反复咳嗽,或曾经喘息。②辨痰涎:痰涎色白质稀;或形如泡沫,落地为水;或吐痰为蛋清状。③辨鼻涕:喷嚏连连、水样鼻涕。④辨气色:水色:面色黧黑或灰暗;水环:两目周围有黑圈环绕或下眼胞肿胀、红紫;水斑:头额、鼻柱、两颊、颏下出现黑斑。⑤辨恶寒:恶寒明显,特别是背部后显著的冷感。⑥辨舌象:舌苔多见水滑,也可腻而厚,但苔面一定要水润,若阳气受损时,则可见舌质淡嫩,舌体胖大。⑦辨脉象:多见弦象,如是表寒里饮,则脉多为浮弦或见浮紧;若病久入深,寒饮内伏,其脉则多见沉弦。