基于虚 瘀 湿 郁理论探讨中医治疗乳腺癌相关性淋巴水肿*

吴人杰 庄学琼

乳腺癌是全球女性最常见的癌症,中国女性乳腺癌发病人数居世界首位[1]。乳腺癌相关淋巴水肿(Breast cancer-related lymphedema,BCRL )作为乳腺癌治疗后最常见的并发症之一[2],由于其高致残率,不可治愈,严重影响患者的生活质量及精神情绪。随着病情的进展,患者不仅会出现患侧肢体肿胀、疼痛、活动功能受限,后期还会出现丹毒及淋巴管炎。目前尚无治愈BCRL 的方法,因此预防水肿的发生、延缓水肿的进展成为国内外学者关注的热点[3]。福建中医药大学附属康复医院淋巴水肿专科自2021年7月7日开诊以来,通过对其中医病因病机的认识,进行局部和全身辨证后施治,取得良好的治疗效果,现将其辨证诊疗经验总结如下。

1 病因病机

BCRL是一种在中医学归属于“水肿、溢饮”等范畴的疾病。此病的主要表现为上肢局部水肿胀痛、屈伸不利,而非全身肿胀,亦非脏腑水胀,因此,该病的病因病机是复杂的。该病的主要病因为手术引起的金刃伤和放疗阻断上肢局部血脉经络运行,产生水湿痰饮、瘀血的病理产物,以及患者本身的情志内伤引起脏腑精气功能紊乱。“邪气所凑,其气必虚”。抗肿瘤治疗伤及正气,累及人之根本,导致气虚,这是BCRL的根本病机。《血证论·阴阳水火血气论》指出:“运血者,即是气”,气虚无力推动血行,亦可产生血瘀,血不利则为水;气虚统血无权,血溢脉外则成离经之血;加之气虚则气化无力进行,引起津液的输布、排泄障碍,形成水饮,饮水流行,归于四肢,身体疼重,终成溢饮。或者乳腺切除手术,淋巴结清扫,局部放疗伤及人体血脉及经络,导致局部肢体经络血脉受损、气血不畅,离经之血未能及时消散,留积于体内则成瘀血。瘀血积于上肢,“血积既久,亦能化为痰水”,导致水停发为水肿。乳腺癌发病的基本病机为先天不足,肝郁脾虚,痰瘀互结证[4],淋巴水肿的发生发展与之密切相关。肝郁不疏,横犯脾土以致脾虚,《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾”,脾虚不能运化水液,再加之抗肿瘤治疗导致局部肢体气虚血瘀,则局部肢体水肿更为严重;脾虚湿胜,甚则水闭胕肿。湿性黏滞,水湿之邪聚于局部肢体,日久内蕴化热,湿热之毒泛溢皮肤,易导致丹毒,病程缠绵,反复发作,导致此病更为难治。故此病病因病机责之虚、瘀、湿、郁,涉及肝、脾、经络、血脉。其中虚为本,瘀、湿、郁为标,虚可致瘀、致湿、致郁,患者血脉与经络的痹阻亦可致瘀、致湿、致郁。

2 辨证分型

BCRL的中医证候分型目前尚无准确的分型标准,由于此病病因病机责之虚、瘀、湿、郁,涉及肝、脾、经络、血脉。不同医家通过临床实践得出了各自的辨证分型。裴晓华教授认为该病主要为脾虚湿运,湿瘀互结[5]。卞卫和教授认为乳腺癌术后水肿与患者肝郁脾虚关系密切[6]。郭慧娟教授[7]和封晓红教授等[8]均认为该病是手术损伤机体内的血脉和经络,耗损正气,气虚则血行不畅,水湿积聚而成,气虚血瘀贯穿疾病的始终。林毅教授则将BCRL分为4型:脾虚湿蕴、气虚血瘀、湿热壅盛、脾肾两虚[9]。谭新华教授认为,乳腺癌术后上肢淋巴水肿是以正气亏虚为本,毒瘀内结、瘀血化水为标,虚、毒、瘀、水虚实夹杂。证属正气亏虚,瘀血化水[10]。侯俊明教授等[11]指出BCRL与肺失通调,三焦气化不利有关,此病证型多为肺脾气虚,水湿泛滥。韩金凤教授认为脾胃虚弱,湿热内聚为该病的主证,其余证型皆有此证演变[12]。

梳理各医家BCRL分型,结合自身科室的临床实践,笔者认为主要分为以下4型:①肝郁脾虚型:证见胸胁胀满窜痛、喜太息、情志抑郁或急躁易怒、纳呆腹胀、便溏不爽,舌苔白或腻,脉弦。②气虚血瘀型:证见神疲懒言、声低气短、面色无华或萎黄。患肢肿胀刺痛,或皮色紫暗或皮肤发凉,或患肢麻木,按之韧如橡皮。舌淡紫或暗红,边有瘀斑,苔薄白,患侧脉难取,健侧脉沉涩无力。③湿热蕴结型:证见潮热颧红或壮热身痛、口渴咽干。患肢肿胀皮肤潮热,扪之触痛明显或见皮肤大片红斑。肿胀常于短期内加重。常伴溲黄便干。舌红,苔黄腻,脉数。④水湿停聚型:患肢肿胀、困重、麻木,面色晄白,头晕目眩,小便不利。舌淡胖或,苔白腻,脉沉缓。在临床实践中,上述证型可相兼出现。

3 治法与用药

BCRL的病因病机非常复杂,涉及肝、脾、经络、血脉等多个方面,其中虚为本,瘀、湿、郁为标。虚又可致瘀、致湿、致郁,血脉与经络的痹阻亦可致瘀、致湿、致郁。治疗时需要根据患者具体情况,制定个体化的中医治疗方案,通过中医内外同治的方法,从而达到缓解水肿和促进身体恢复健康的目的。

3.1 中药治疗采用整体辨证与局部辨证相结合的方法。因为气虚血瘀,肝郁脾虚是此病发生发展的基本病理基础。“气虚者,补之以甘”“无论寒热补泄,先培中土,使药气四达,则周身之机运疏通,水谷之精微敷布”“肝属木,乃生气所寓,为藏血之地,其性刚介,而喜条达,必须水以涵之,土以培之”“坚者削之,结者散之”。故中医辨证运用六君子汤、四逆散、逍遥散、血府逐瘀汤,四诊合参,相须为用,共奏疏肝健脾、益气活血之功。

在局部,肿胀的上肢表现出气虚血瘀、湿热内蕴或水湿停聚的本虚标实的临床症状,考虑为乳腺癌抗肿瘤治疗损伤脉络,使气血耗损,气为血之帅,气虚无力推动血液运行,血滞成瘀,气虚亦无力运行水湿,不能使水液气化而停滞,日久化热,邪气停聚于脉络而致。故在局部,中医治以益气、清热、化湿、祛瘀为主,方用自拟方芪蛇外洗方(黄芪、白花蛇舌草、半枝莲、地肤子、红花)加减。黄芪性温,味甘,归脾、肺经,具有补气升阳、行血通痹、益卫固表、利水消肿、托毒生肌等功效,素有“补气圣药”之称[13];半枝莲为唇形科黄芩属植物,其性寒,味辛、苦,归肺、肝、肾经,全草入药;白花蛇舌草为茜草科耳草属植物,其性寒,味 苦、甘淡,归心、肝、脾、大肠经,全草入药[14]。水湿内停日久化热,热毒透散至肌肤而成丹毒。热毒是BCRL发生发展的关键,半枝莲、白花蛇舌草药对配伍,共奏清热解毒之功。“湿邪”贯穿该疾病的病程之始终,湿为阴邪,常与火热邪气结合,且湿性重浊黏滞,易遏伤阳气,阻遏气机,易留难去,容易反复发作[15]。根据湿邪的特性,运用地肤子,可以起到清热利湿止痒的功效。红花味辛,性温,具有活血、养血功效,血足又兼以润燥[16]。

3.2 针刺治疗在针具的选择上,运用揿针针刺的方法。揿针属于皮内针的一种,是古代针刺留针法的发展。此病的发病根本为患者正气不足。“邪之所凑,其气必虚”。揿针埋入皮下后,通过给皮肤和络脉产生持久的针刺刺激,从而疏通经络,持续促进经络气血的有序运行,调节经络脏腑气血功能,激发人体正气,以达到防治疾病的目的。

在针刺取穴上,选择在患者的健侧及远端取穴行针。这主要是借鉴了巨刺疗法-左侧取穴以治疗右病、右侧取穴治疗左侧病变的治疗理念,在患者健侧取穴,借助健侧之正气行患侧之经气。原穴是脏腑的原气经过和留止的部位。原穴在临床上,可以治疗各自所属脏腑病变,也可以根据原穴的反应变化,推测脏腑功能的盛衰。而且,原穴大多位于腕踝关节附近,方便取穴。心主血脉,藏神,留针大陵,可调心之气血。肺经与肾经属相生关系,针刺太渊可起到金水相生、益肾培元的作用,肾水滋生有根,源源不断,进而防止肝木升发太过。在远端行针方面,考虑到气虚血瘀,肝郁脾虚是BCRL发病基础,同时炼精化气,其位在腹。选择了任脉的关元、中脘、肝经、脾经的原穴。针刺脾之原太白、肝之原太冲,可起到疏肝健脾的功效。针刺关元、中脘,起到益气健脾、行气行血的功效。

4 医案举例

郑某,女,62岁,福建省连江县人。2022年7月21日就诊。患者形体偏胖,平素喜太息,易焦虑。2016年7月以“发现左乳肿物1年”为主诉就诊福建中医药大学附属人民医院,考虑为“左乳恶性肿瘤”,排除手术禁忌证后于全麻下行“左乳腺癌根治术+腋窝淋巴结清扫”,术后病理为浸润性导管癌,分期为ⅢA。术后行多程放化疗。2020年患者自觉左上肢水肿,就诊西医院,诊断为左上肢淋巴水肿,多次行呋塞米、氢氯噻嗪利尿消肿、地奥司明改善循环等治疗,早期症状控制良好,停药后易复发,就诊院内门诊。刻下症:神清,精神可,左上肢肿胀,左肩酸痛,活动不利,局部皮肤有烧灼感,易疲劳,纳食少,多梦,便溏,小便调。舌质淡体胖边有齿痕,苔白,脉弦。入院后完善检查排除了血栓、静脉曲张及局部癌症复发引起的上肢淋巴水肿。四诊合参,中医辨证为肝郁脾虚,治以疏肝健脾、益气化湿,方用六君子汤加减:黄芪30 g,党参12 g,麸炒白术15 g,茯苓15 g,法半夏10 g,制陈皮10 g,柴胡10 g,白芍12 g,枳实10 g,桔梗6 g,牛膝10 g,佩兰6 g,猪苓10 g,制远志6 g,石菖蒲6 g。局部左上肢表现为湿热内蕴、脉络瘀阻的临床症状,考虑为乳腺癌手术过程中损伤脉络,使气血耗损,气为血之帅,气虚无力推动血液运行,血滞成瘀,气虚亦无力运行水湿,不能使水液气化而停滞,日久化热,邪气停聚于脉络而致。中医治则以益气、清热化湿、祛瘀。方用:黄芪60 g,半枝莲30 g,地肤子30 g,红花30 g,白花蛇舌草45 g。运用此方外洗局部上肢。同时,在健侧上肢的肺之原太渊、心之原大陵和双下肢的脾之原太白、肝之原太冲、任脉的关元、中脘行揿针治疗。经4周治疗后,患者易疲劳,纳食少,多梦,便溏等症状均有改善。左上肢局部皮肤红肿热痛症状消失。左上肢肘关节上10 cm臂围由41.4 cm减小为33.4 cm。随访半年,未见复发。

按语:乳腺癌相关性淋巴水肿病因病机责之虚、瘀、湿、郁,涉及肝、脾、经络、血脉。此患者,整体辨证为肝郁脾虚,局部上肢则表现为湿热内蕴、脉络瘀阻的临床症状。通过精准辨证,中医内服选用六君子汤加减疏肝健脾、益气化湿。局部左上肢则运用自拟方芪蛇外洗方益气、清热化湿、祛瘀。针刺方面,根据巨刺法理论,在健侧上肢的肺之原太渊、心之原大陵和双下肢的脾之原太白、肝之原太冲、任脉的关元,中脘行揿针(留置埋针)治疗。在中医综合治疗的作用下,患者临床症状得到较大改善,重获生活信心。

5 小结

随着抗肿瘤治疗疗效的提高,癌症患者逐渐开始关注其生活质量。乳腺癌相关性淋巴水肿的康复治疗应运而生。古代未见此病,该病的命名也只能根据临床症状套用原有的病名。在治疗上,采用了整体辨证和局部辨证相结合的诊疗思路,将针刺、中药熏洗和中药内服有机结合的中医综合治疗方法运用于此类疾病,取得了良好的疗效。这是对中医综合治疗的现代探索。