椎体骨折占位的司法鉴定简论及一例案例分析

田佳佳

安徽金盾司法鉴定所，安徽 滁州 239000

胸腰椎骨折主要由强大外力所致，是一种较为常见的高能量损伤。研究结果显示，在胸腰椎骨折患者中有超过40%的病例会发生椎管占位［1］。椎体骨折占位指的是在脊椎骨折的情况下，由于骨折导致的椎体断裂或变形，使其在脊椎结构中占据了一定的空间，这就会在一定程度上引起椎体的移位、压迫或变形，从而影响周围的神经、血管和组织结构［2］。同时，这种占位还会导致患者出现脊椎局部疼痛、功能障碍、神经症状以及其他可能的并发症［3］。其作为一种严重的创伤性损伤，常常在法医学领域引起广泛关注。随着社会的不断进步和人们对生活质量的追求，交通事故、工业意外以及其他各种外力作用导致的椎体骨折占位的案例逐渐增多。司法鉴定在这些案件中扮演着重要的角色，它旨在通过科学的手段，为法庭提供客观、准确的证据，以便裁定责任和赔偿。本文将探讨椎体骨折占位的司法鉴定分析，并结合一例具体案例，通过深入研究和案例分析，旨在更好地理解和应用这一领域的知识，为类似案件提供参考和指导。

一、案例分析

（一）案例摘要

王某，女，2021 年4 月22 日因高处坠落致腰部疼痛伴活动受限3 小时入院就诊。查体显示：腰部触压痛（+），双下肢皮肤浅感觉较上肢减退，右侧较重，右足肿胀，畸形，腰部因疼痛拒动，双下肢各肌群肌力Ⅲ-Ⅳ级，右足活动受限。患者于2021 年4 月22 日住院接受“腰椎骨折切开复位+减压内固定术以及右跟骨骨折切开复位内固定”治疗。2021 年5 月30 日出院诊断：腰椎爆裂性骨折（L2）伴不全瘫，右跟骨骨折，右骰骨骨折，左距骨骨折，左第五跖骨骨折。

（二）司法鉴定临床检验

腰2 椎体粉碎性骨折，可见多条骨折线累及椎体中后柱，椎管内可见骨性占位，依据《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）标准第5.9.6 条第1 款之规定，被鉴定人王某腰2 椎体压缩性粉碎性骨折伴椎管内骨性占位的伤残程度等级评定为：九级。

二、讨论

椎体位于脊柱的前部，是一个圆锥形的骨头，由外周的成骨组织和内部的海绵骨组织组成，其上下端面呈凹凸相配合的关节面，与相邻的椎体一起形成了椎间盘和椎间关节［4-5］。这些结构共同维持了脊柱的稳定性和运动性。从生物力学的角度分析椎体骨折的机制主要可以分为以下几点：第一，外力作用：身体受到较大的外力冲击；第二，不同大小或方向的外力；第三，骨密度低；第四，椎间盘退化：椎间盘退化，脊柱的稳定性降低；第五，身体姿势：长期保持不良姿势导致腰椎受到反复的重压。在判定损伤与疾病或其他的因果关系时，要从客观实际出发，深入到客观事物中调查研究，从而才能够确定损伤与疾病是否客观存在。在鉴别时，应从损伤到疾病的发生、致病过程，其时间间隔的规律性和病理变化的连续性进行探索。因此，在鉴别时应注意被鉴定人引起椎体损伤的病史，并分辨损伤由何种外力作用所形成。腰椎粉碎性骨折是椎体骨折中较为常见的一种骨折类型，椎体骨折占位是指椎体骨折后断端错位并压迫脊髓或神经根的情况［6］。其通常是由于高能量的外力作用而导致，在受到这种强大的外力作用时，脊柱无法承受荷载，直接导致腰椎骨组织破裂和错位，从而在一定程度上造成椎体骨折占位［7］。同时，腰椎粉碎性骨折的暴力方向通常垂直于脊柱轴线方向，这种暴力方向可导致腰椎骨组织破裂和错位，当脊柱错位时，椎体可能压迫周围神经或脊髓，造成椎体骨折占位［8］。

在判定损伤与疾病间的因果关系时又可将其分为直接因果关系、间接因果关系以及较难区分的“临界型”因果关系。同时，根据损伤基本表现形式，可以将其中的直接因果分为：第一，主要作用，现存后果/疾病主要由外伤造成。第二，完全作用，现存的后果/疾病完全由外伤造成。而在间接因果关系中，损伤基本表现形式又可分为：第一，轻微作用，损伤诱发潜在性病变显现；第二，次要作用，损伤只在疾病过程中起辅助作用；第三，损伤后又介入了“第三者”的行为，或者介入行为人本身的行为，或者介入了自然因素、医源性因素等造成了进一步损害；“临界型”因果关系又被称为共同（相当）因果关系，指致伤因素作用于人体患病组织、器官等部位，进而在一定程度上导致了病变部位的组织、器官解剖学结构的连续性和完整性以及功能发生障碍，在此过程中，疾病和损伤两者共同作用或作用基本相同，若独自存在则发生现存后果的可能性较小。在此次案例中，根据案例、病历资料和法医检查所见，被鉴定人王某于2021 年4 月22 日从高处坠落致腰部受伤、腰部疼痛、活动受限、腰2 椎体变扁（骨折线累及椎体中后柱）。由此可见，其高处坠落瞬间，腰椎（L2）受到超出其负荷的纵向暴力作用下，致腰2 椎骨在前后方向上被挤压，而在左右方向上断裂或扭曲，造成腰2 椎体粉碎性骨折（骨折线累及椎体中、后柱），因此，被鉴定人腰椎（L2）骨折与2021 年4 月22 日高处坠落伤存在直接因果关系。

骨折是指骨头遭受外部力量，使其发生断裂或破碎的一种损伤，根据骨折的程度和形态，可将骨折分为不完全骨折和完全骨折。在各种损伤中，椎体（尤其是腰椎）可能遭受来自矢状轴的屈曲暴力以及来自纵轴的纵向暴力，极易导致椎体出现粉碎性骨折［9］。被鉴定人腰2 椎体骨折（骨折线累及椎体中、后柱），予以腰椎骨折切开复位+减压内固定术，根据《分级》［10］的标准，其伤残程度构成9 级伤残。粉碎性骨折是一种严重的骨折类型，其特点是骨折端的骨质破碎成多个小块。这种骨折可能会导致多种危害，其中之一是椎管内骨性占位。椎管是脊柱内部的管道，其中包含着神经根和脊髓［11］。椎管内骨性占位指的是骨折片段进入椎管内，进而压迫神经组织或脊髓的情况［12］。由于神经受到压迫或损伤，传递到肢体的神经信号可能会受到阻断或干扰，进而导致肌肉无力，这就会在一定程度上使得患者表现出肢体活动受限等。这也与被鉴定人入院时“不能活动”的表现一致。分析原因可能是，人体的运动功能主要通过神经系统来控制和协调，在神经信号传递的过程中主要涉及两种类型的神经纤维：运动神经纤维（也称为“运动神经元”）和感觉神经纤维（也称为“感觉神经元”）。运动神经纤维负责将脑发出的指令传递给肌肉，以使其收缩和产生运动，感觉神经纤维则将来自身体各部位的感觉信息传递回脑部，以供意识和反应［13］。当粉碎性骨折致椎管内骨性占位对脊髓或神经根造成压迫或损伤时，占位物的存在会在一定程度上阻断运动神经纤维传递从脑部到肌肉的信号，这导致脑部无法有效激活相关的肌肉，从而导致肌肉无力和活动受限，并且，压迫或损伤还会干扰感觉神经纤维将感觉信息传递回脑部的过程，这就导致了患者出现感觉异常，进而使得其对肢体位置、触觉、疼痛等感觉有所改变，并在一定程度上影响肌肉的协调和控制［14］。这也与此前林涛等［15］的研究结论相一致。同时，当椎管内出现骨性占位时，感觉传递通路会受到一定的干扰，进而在一定程度上引起感觉异常，此时患者多会出现疼痛、刺痛、麻木、异常感觉或触觉减退等症状。被鉴定人入院查体时“腰部触压痛（+），双下肢皮肤浅感觉较上肢减退”也证实了这一点。分析原因可能是，当椎管内出现骨性占位时，会对周围的神经结构产生压迫或干扰，这种压迫或干扰主要从以下两个方面导致感觉异常和相应的症状：第一，机械压迫：骨性占位物可以直接或间接地压迫周围的神经结构，包括脊髓和神经根。这种压迫会在一定程度上损害神经纤维的正常传递，并且干扰神经信号的流动。当神经受到压迫时，它们可能会传递异常的信号，从而引起疼痛、刺痛、麻木、异常感觉或触觉减退等感觉异常症状；第二，血液供应不足：骨性占位物可通过压迫或阻塞椎管内的血管，导致脊髓及其周围神经组织的血液供应不足，缺血状态可能会影响神经组织的正常功能，从而引起感觉异常症状。

由于神经是负责传递体内信息的重要组织，因此当神经受到压迫时，这种压迫或干扰会导致感觉传递通路受阻或受损，导致身体部位感觉异常［16］。并且，在椎管内，脊髓是负责传递神经信号的主要结构，当骨性占位压迫脊髓时，会在一定程度上干扰神经信号的正常传输，进而影响了患者的感觉功能。

综上，椎体骨折在法医临床鉴定中较为常见，本案例中被鉴定人从高处摔下致受伤致腰2 椎体粉碎性骨折，可见多条骨折线累及椎体中后柱，椎管内可见骨性占位，综合评定其伤残程度构成九级伤残。在分析压缩性粉碎性骨折伴椎管内骨性占位时，需要考虑外力的客观事实，同时还需要对被鉴定人损伤形成的具体原因进行评价，其中影像学资料作为此次分析椎管内骨性占位的重要方式，为骨折及椎管内骨性占位提供了关键信息。因此，在司法鉴定的工作过程中，对于压缩性粉碎性骨折伴椎管内骨性占位的司法诉讼案件需要结合客观事实以及主要原因进行综合分析，从而得到科学、客观的鉴定报告。