基于《灵枢·邪客》阴阳卫气论探讨失眠症的治疗 *

李 茜 哈永琴

（天津市滨海新区中医医院心身科，天津 300451）

随着社会的快速发展，人们心理压力增大，作息不规律，使失眠症成为临床常见病症。失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且日间社会功能受影响的一种主观体验，主要症状表现为入睡困难（入睡潜伏期＞30 min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2 次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常＜6.5 h），同时伴有疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等日间功能障碍［1］。河北省一项面向8 岁及以上人群（共21 376 名）的流行病学调查［2］表明，45～64 岁人群的失眠患病率为33.6%，65 岁及以上人群的失眠患病率为23.3%。以色列健康保障机构对登记的195 201 例失眠患者进行调查，发现失眠的发病率随年龄增长而增加，75 岁及以上的老年人失眠患病率为22.3%［3］。失眠症是认知障碍、高血压病、肥胖、代谢综合征、消化性溃疡以及银屑病等多种疾病的重要致病因素［4-6］。其西药治疗包括具有失眠适应证的药物（苯二氮䓬类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、抗组胺H1受体药物及食欲肽受体拮抗剂）和获批的、不具有失眠适应证但仍用于治疗失眠的药物（抗抑郁药、镇静药等）。尽管慢性失眠障碍和焦虑障碍首选非药物治疗，但由于使用苯二氮䓬类药物（BZDs）和非苯二氮䓬类药物（Z-Drugs）治疗更方便，故临床上药物滥用现象很严重。长期使用BZDs 有许多不良反应，存在不可忽视的依赖风险以及对精神活动的负面影响［7］。近年来，中医药在治疗失眠症方面取得了一定进展。失眠在中医学中被称为“不寐”，认为其常由饮食失节、劳倦失度、情志不畅、体虚久病等导致。本文挖掘古典医籍《黄帝内经》中对于失眠症的认识，从中寻找其核心病机和治法，为临床提供更多思路。

1 《灵枢·邪客》对于失眠病机的解释

《灵枢·邪客》对失眠的病机有一段重要的阐述，即“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”，意思是说由于厥逆之气（或者可称为邪气）侵犯五脏六腑，导致人体卫外之气在夜间不能入于阴（相对于肌表，五脏为阴），使得五脏夜间不得卫气濡养，从而引发失眠。用一个词来概括，就是“阳不入阴”。

2 《灵枢·邪客》对于失眠治法的论述

鉴于不寐的基本病机，《灵枢》也提出了治法：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。如何引阳入阴？需要补虚泻实，疏通经络，祛除外邪，使卫气运行的通道通畅，阴阳相通，则即刻寐安。根据以上治法，可以采取多种治疗手段，可以是方药，也可以是针灸。

2.1 针刺《灵枢》是一本针经，在其首篇“九针十二元”里就提出“余欲勿使被毒药，无用砭石，欲以微针通其经脉，调其血气，荣其逆顺出入之会。令可传于后世”。因此笔者认为，补虚泻实应该是针刺治疗失眠的原则。针对阳跷满、阴跷虚，可以补虚泻实，疏通经络，祛除存于五脏的厥逆之气，达到治疗失眠的目的。张介宾在《类经》中对此进行了阐释，“此刺治之补泻也。补其不足，即阴跷所出足少阴之照海也。泻其有余，即阳跷所出足太阳之申脉也。若阴盛阳虚而多卧者，自当补阳泻阴矣”，提出补阴跷之照海、泻阳跷脉之申脉为引阳入阴的针刺治法［8］。

2.2 半夏秫米汤半夏汤，又称半夏秫米汤。《灵枢·邪客》提出针刺治疗后要饮半夏汤，即“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”，认为半夏汤的作用是使阴阳相通且功效非常显著，即“病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣。久者，三饮而已也”。此方是《黄帝内经》中惟一的一个内服方剂，被誉为千古治疗失眠第一方，后世对其研究较多［9］。有研究［10］表明，半夏秫米汤具有良好的镇静催眠作用，可较好地改善氯苯丙氨酸致失眠大鼠的睡眠；其作用机制可能与抑制亢进的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、上调谷氨酸脱羧酶67（GAD67）蛋白表达、调节谷氨酸（Glu）/γ-氨基丁酸（GABA）比值失衡有关［11，12］。

2.2.1 半夏半夏秫米汤由治半夏和秫米两味药物组成。半夏以天南星科植物半夏的块茎入药，生长规律与气温有关。半夏冬至后萌动，春天开始生长，到夏季的一半生长最旺盛，《本草崇原》曰：“五月半夏生，盖当夏之半也”。而真正到了一年最热的三伏天时，半夏就会发生倒苗现象，将地上的阳热之气引入地下阴寒之处；恰好其药用部位就是地下阴寒的根茎。正是半夏的这一生长特性，赋予了其可引阳入阴、可用于不寐治疗的功效。

现代研究表明，遭受强烈胁迫的植物，其褪黑素浓度更高，例如半夏、夏枯草。治半夏即为半夏生品捣碎。有研究［13］比较生半夏、清半夏、法半夏、姜半夏对小鼠的镇静作用，发现半夏的各种炮制品以及生半夏均有镇静疗效，以生半夏镇静效果最佳。然生半夏有毒，目前临床很少使用，可用制半夏代替。制半夏中有清半夏、姜半夏和法半夏，其中清半夏用明矾炮制，明矾性寒，可改变半夏药性；姜半夏用明矾和生姜炮制，生姜性温，可解半夏毒性，同时中和明矾的寒性；法半夏用石灰石炮制，性温躁，易引发喉咙痛等。临床当根据患者的体质类型综合考虑，体质平和患者当选用姜半夏。

2.2.2 秫米对于方中秫米应选何物，临床亦有很多争议。《类经》注：“秫米，糯小米也，即黍米之类而粒小于黍，可以作酒，北人呼为小黄米，其性味甘粘微凉，能养营补阴”。《中医大辞典》云：“秫米，又名小米、糯秫、糯粟、黄米……甘、微寒。入胃、大肠经。治胃气不和、夜不得眠、胃弱久泻。煎服：15～30 g”。《新华字典》：“秫：黏高粱，可以做烧酒。有的地区泛指高粱”。《辞海》：“秫，即为粘高粱”。现代学者［14，15］考《尔雅》《本草纲目》《说文解词》等典籍，认为秫米为黏粟米或高粱米。但因古今词汇内涵变迁，古文内涵难辨，难以考证出真实的结果。临床亦有小米、黏粟、高粱皆不入药，可用薏苡仁代替的观点。吴鞠通在《温病条辨》中指出，方中秫米可以用薏苡仁代替，认为“半夏逐痰饮而和胃，秫米（薏苡仁）兼燥金之气而成，故能补阳明燥气之不及，而渗其饮，饮退则胃和，寐可立至”。因“半夏得阴而生，夏枯草得阳而长”，还有学者［16］认为可用夏枯草代替秫米。皆可为我们临床提供参考。

2.2.3 千里甘澜水此汤方的煎服法是：“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度”。这里有两个关键词，一个是“千里流水”，一个是“扬之万遍”。（1）千里流水：古人认为，千里流水，感受阳气，以去其寒，可以使其劳而无力［17］，入肾而不（快速）下行膀胱。文中用药量是一小杯，同样也是为了避免睡前饮入大量药液，使夜间小便次数过多，卫气外泄，影响睡眠。现代研究［18］发现，不经常运动的水，分子间的链状结构会随静止时间的延长而不断扩大、延伸，从而使水不断“衰老”，水中的亚硝酸盐过量。经常饮用老化水会影响人体生长发育，使细胞的新陈代谢明显减慢。流动水因为势能、动能形成的水流撞击，加上长时间的太阳照射，能形成丰富的纳米气泡。自然湖泊中就存在的大量纳米气泡，是宇宙射线做功的能量转换。千里流水是大江大河之水，具有更大的势能和动能。纳米气泡水的直径小，渗透性高，表面积大，吸附量大，具有增容的能力。（2）扬之万遍：这种扬之万遍的水，在《伤寒论》中被称为甘澜水。即“作甘澜水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之”。通过以杓扬之万遍，水被拉起，形成水膜；水膜在重力、张力作用下卷曲，包裹空气，形成大小不一的气泡，将搅拌液体的机械能转变为液体中气泡的表面张力。外力形成的剪切力冲击已经形成的气泡，将其击碎，转化为更小的气泡，速度越快、搅拌时间越长，气泡越多。这些泡沫中溶解了大量的氧气，同时在搅拌的过程中使氢键断链，生成活性更强的水分子，可以进入细胞膜参与新陈代谢，发挥相关功能［19］。同时，甘澜水经过扬击，水分子内聚能发生改变，溶度参数也随之发生了变化，煎煮时溶解药物能力变强，形成高度浓缩的精华药液，这就是使用千里甘澜水的意义［20］。

3 小结

《灵枢·邪气》提出，不寐病的基本病机是卫阳之气不能入于足少阴肾经濡养五脏，治法为补虚泻实、调整阴阳，可以用针刺的方法泻阳跷脉之申脉，补阴跷脉之照海，同时饮用半夏汤。半夏汤由半夏、秫米、千里甘澜水组成。半夏因其生长特性，具有引阳入阴的作用；秫米甘黏微凉，能养营补阴，临床可用薏苡仁、夏枯草代替；千里甘澜水可增加药液浓度，提高疗效，同时使药液不快速下行至膀胱。三者协力，起到保证睡眠的作用。