重症急性胰腺炎患者急救护理流程再造及应用效果

王 鑫，崔嬿嬿，赵丽丽，底瑞青

1.郑州大学第一附属医院外科重症监护病区，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院护理部，河南 郑州450052

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种病情凶险、并发症多且复杂的急腹症，起病急、病死率高，往往并发休克、多脏器功能衰竭等危重症，威胁患者生命安全［1］。对于SAP 的救治突出“急”字，紧急、主动且有效的急救过程离不开急救护理配合，而急救护理质量在一定程度上决定了急救结局。提高SAP 急救护理质量可最大限度地降低治疗成本，改善患者预后［2］。近年来，临床对SAP 护理提出了诸多建议，如预防性护理、基于护理质量评价体系的护理模式等［3-4］，但鲜见在急救护理流程方面的研究，以至于SAP 急救护理工作尚未完善。事实上，急救护理流程是SAP 急救护理工作的重要板块，应不断完善，以缩短急救延迟时间，提高急救效率，从而降低病死率。因此，本研究拟将SAP 特殊性与急救护理流程相结合，基于流程再造理论重新构建院内SAP 急救护理流程，将SAP 急救工作进一步流程化、规范化，达到缩短SAP 急救延迟时间、改善急救效果的目标，以供临床借鉴。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2022 年1 月样本医院收治的94 例SAP 患者作为研究对象，均符合SAP 诊断标准［5］。SAP 纳入标准至少满足以下2 项：上腹疼痛，血清淀粉酶水平增高3倍以上；CT检查有急性胰腺炎（AP）改变，伴胰周广泛渗出或有胰腺浓重等变化；器官功能衰竭。以2019 年1月—2020 年6 月样本医院收治的47 例SAP 患者为对照组，以2020 年7 月—2021 年12 月应用基于流程再造理论重组院内SAP 急救护理流程后诊治的47 例SAP 患者为研究组。对照组男27 例、女20 例；年龄32～67 岁，平均年龄（49.67±7.94） 岁；BMI 18～31 kg/m2，平 均BMI （26.35±2.65）kg/m2；血清淀粉酶665～1 318 U/L，平均（999.67±147.65）U/L。研究组男28 例、女19 例；年龄36～71 岁，平均年龄（49.85±7.88）岁；BMI 21～32 kg/m2，平均BMI（26.42±2.61） kg/m2；血清淀粉酶691～1 358 U/L，平均（999.69±147.12）U/L。两组患者性别、体质量和血清淀粉酶水平等一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

对照组采取SAP 常规急救护理流程，即护士分诊、家属挂号、急诊医师首诊并开具检查、送急救室急救、联系ICU 与科室主任、转入ICU 检查、家属收费处缴费。SAP治疗时提供常规护理方法，如严格无菌操作原则、密切监测生命体征、记录进出液量、进行疼痛管理和营养支持等。

研究组采取再造SAP 急救护理流程，即基于流程再造理论，对上述常规急救护理流程进行重组再造，过程和方法如下：（1）成立SAP 急救护理流程再造小组。由本院副院长、急诊科主任、急诊科护士长、急诊医生和急诊护士等相关人员组成。副院长作为再造组织者，负责研究过程的统筹和决策；科主任与护士长的管理经验、临床经验丰富，是再造急救流程分析、重组过程的中坚力量；急诊医生负责利用急救医学知识和临床经验增加再造流程的专业性、针对性；急诊护士为再造流程的直接应用者，负责保障流程的可操作性。（2）SAP 再造急救护理流程初步构建。借鉴循证医学方法，查阅相关文献与案例，结合目前新进展，筛选可提高SAP 急救效率的方法。小组采取头脑风暴法，回顾性分析院内SAP 急救病例资料，分析急救过程中各环节延误原因，反复征求相关医生、护士意见，提出再造后的SAP 急救护理流程，使其符合医疗规范、责任制护理的实际情况，并兼顾质控流程和人力资源管理的优化。最后由科主任审定，用情景模拟和案例重演等方式对急诊护士进行培训，考核合格后上岗。（3）SAP 再造急救护理流程。第一步：①疑似SAP 患者自行来院，a.由分诊护士预检确定患者非外伤性腹痛，且患者主诉饱餐后突然腹痛，伴发恶心、呕吐与发热症状，且患者面色暗黄、表情痛苦，上腹正中或偏左、偏右位置剧痛，拒绝按压此处，可初步诊断为AP；b.启动急救流程，开通绿色通道；c.询问患者病史，予以体检、血清淀粉酶、血常规、血糖、血乳酸、血气分析以及血生化等检测，满足如下三项中两项为AP，即AP 特征性腹痛或无法解释原因的上腹痛、血清淀粉酶≥正常值上限3 倍、CT 显示胰腺炎特征性变化。②接协作医院或120 电话，a.询问腹痛原因、持续时间和伴发症状等，指导其保持静息状态，同时询问其基本情况，通知急诊科医生；b.启动急救流程、开通绿色通道；c.患者到达后接诊，进行病史询问、体检以及生化检测等以确诊SAP，操作同上。第二步：①患者进入急诊科2 min 内完成病情评估，初步判断病因，按病因分为胆源性、非胆源性患者。②将胆源性患者送至外科会诊，非胆源性患者送至消化科会诊，并评估其是否为SAP。其中，SAP 确诊标准包括合并器官功能不全或局部并发症、急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）≥8 分、全身评分系统（Ranson）评分≥3 分、CT 分级为D～E 级。SAP 危险因素：年龄≥65 岁、肥胖（体质指数＞30 kg/m2）、血糖＞8.3 mmol/L、胸腔积液、任一器官发生功能障碍（如肾衰竭、心力衰竭、意识障碍和心律失常等）。第三步：①非SAP患者转移到病房留观，每小时监测1 次腹部体征和生命体征，若症状未缓解，则每4 h 复查1 次生化等指标，必要时随时复查。②SAP 患者根据病情予以相应治疗，a.保守疗法，收入ICU 或急救室，进行早期液体复苏（快速补液、胃肠减压、抑酸抑酶等），并指导禁食，预防性使用抗生素，解痉止痛，监测器官功能，维持水电解质平衡，营养支持，严密监测病情变化，必要时转手术治疗；b.手术疗法，准备手术所需设备和急救药品，术后将患者送回ICU 并安排专人护理，包括伤口护理、导管护理、心理护理和健康指导等。

1.3 观察指标

（1）急救效率：统计两组患者急救过程中重要时间节点，包括分诊时间、候诊时间和就诊时间。（2）急救结局：以出院后3个月为随访终点，统计两组患者再入院率、死亡率。（3）满意度：参考王璐等［6］研究制定的量表，包括健康教育及指导、个人特质与服务态度、服务质量、入院接待、出院指导5 个因子，28 个封闭式条目，每个条目包括5 个选项，按1～5 分计分，得分为28～140 分，评分越高表示患者满意度越高。量表的分半信度值为0.882，Cronbach’sα系数为0.939，各因子的Cronbach’s α 系数均在0.800以上，量表具有较好的内部一致性。

1.4 资料收集方法

安排专人负责查找、收集患者急救时间和急救结局相关资料，并由研究者在患者出院当天发放患者满意度调查问卷，以面对面方式指导患者填写，期间无任何暗示，当场回收，检查发现有漏填项目，叮嘱患者填写完整，问卷发放90份，回收90份，回收率100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者急救效率情况

研究组分诊时间、候诊时间和就诊时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者急救效率情况（±s） min

表1 两组患者急救效率情况（±s） min

组别对照组（n=47）研究组（n=47）t值P值分诊时间4.68±0.79 2.99±0.45 12.743＜0.001候诊时间33.21±4.13 26.36±3.06 9.136＜0.001就诊时间42.92±4.13 37.17±3.74 7.075＜0.001

2.2 两组患者急救结局情况

研究组再入院率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者急救结局情况 例（%）

2.3 两组患者满意度情况

研究组满意度评分为（133.28±5.16）分，高于对照组的（125.11±7.36）分，差异有统计学意义（t=6.231，P＜0.001）。

3 讨论

胰腺是人体最重要的消化腺之一，受损后对健康的影响极大，而SAP 可危及患者生命［7］。SAP 发病过程分为急性发病期、全身感染期和残余感染期，其中急性发病期无前驱症状，一旦发病往往进展极快，因而对入院急救护理工作提出了较高要求。传统SAP 急救护理流程存在许多不足，如重复工作多、分诊时间长等，严重影响了急救效率，造成不良预后，影响患者护理体验。

为SAP 患者提供更快速、有效的救治，是急救工作者追求的目标，故SAP 急救护理流程再造是大势所趋。流程再造理论作为成熟理论，已用于卫生各个领域，已有研究证明其对医院流程再造十分有效［8］。因此，本研究以流程再造理论为框架，以患者为中心，以安全为基础，以快速高效流程操作为目标，以持续改进为理念，再造SAP 急救流程，在保证其在原基础上运行流畅、与现有整体系统无冲突的前提下，提高急救效率。本研究结果显示，SAP 急救护理流程再造后的急救效率更高。首先，再造急救护理流程划分了参与救护的护士职责，明确了医护工作范畴，提出了时间制，可克服传统流程救护过程忙乱、低效等弊端，从而避免人力资源浪费和急救延迟等现象发生。其次，传统急救护理流程往往因预检程序复杂、病情评估内容过多、生命体征测量耗时等延误SAP 就诊时间；流程再造后，取消护士过多询问患者不紧急的健康史、填写非及时需要的表格等环节，对经120 和网络入院的患者进行急诊沟通，并通知会诊医生及时到达等，节省了分诊时间。同时，将SAP 诊断内容分清主次，明确分诊标准，一旦确诊及时配合医生准备保守治疗药品或手术治疗仪器等，从而缩短了候诊、就诊时间。

SAP 急救效率与急救结局密切相关，本研究观察了患者就诊至出院3 个月内的死亡率以及出院后再入院率，结果提示SAP 急救护理流程再造后的临床结局优于传统急救护理流程，可避免患者出院后病情恶化。分析原因为，SAP 早期救治可去除乙醇、胆石症等SAP 病因，阻断病情发展，从根本上避免在残余感染期患者因病情恶化而再入院；SAP 早期因过度释放促炎因子，导致炎性反应失控，容易并发全身炎性反应综合征，早期救治可改善全身症状，维护器官功能稳定，早日恢复肠功能，从而降低病死率［9］。两组患者死亡率比较，差异无统计学意义，推测与样本量较小有关。患者满意度是评价护理质量的重要指标之一［10］。研究组满意度评分高于对照组，提示SAP 急救护理流程再造可提高患者满意度。这一情况可能与分诊、候诊和就诊时间缩短有关，再造流程避免患者在急性剧烈腹痛的状态下长时间等候、填写非必要资料等，能够快速就诊、治疗以及转入ICU观察，显著改善了其护理体验。

综上所述，基于流程再造理论对SAP 急救护理流程进行再造重组后，SAP 患者急救效率明显提升，急救结局改善，且患者满意度较高，初步证明再造流程的可行性。但本研究也存在一些不足，比如样本量小、观察指标少，非前瞻性实验导致研究结果可能存在偏倚。