产前超声子宫动脉血流参数对胎盘植入的预测价值

王 佳，魏彦雯

郑州市妇幼保健院超声科，河南 郑州 450012

胎盘植入是一种严重的产科并发症，主要表现为底蜕膜部分或完全缺失，胎盘组织不同程度侵入子宫肌层，导致产妇分娩后胎盘无法自然剥离［1］。胎盘植入根据入侵程度不同可分为粘连型、植入型及穿透型，胎盘植入患者在剥离胎盘时常会引起严重出血和多器官衰竭，是导致产妇发生不良结局的重要因素之一［2］。因此，在产前对胎盘状态进行评估，预测胎盘植入的发生风险，对分娩计划的制定及改善产妇临床结局具有重要意义。病理检查是诊断胎盘植入的“金标准”，但取样时会对患者造成一定伤害，且可重复性差［3］。另外，并非所有类型的胎盘植入患者均需要通过切除子宫来获得病理诊断，超声是目前国际妇产科协会（FIGO）指南推荐的一线检查方法，超声检查作为产前常规检查，具有安全、可重复性强等特点［4］。由于超声图像较为复杂，临床医师经验具有差异，导致通过图像对胎盘植入进行判断时具有较强的主观性，准确性较低［5］。子宫动脉血流参数可检测胎盘血流动力学变化，可用于反映患者宫内情况［6］。鉴于此，本研究旨在通过探究产前超声子宫动脉血流参数在预测胎盘植入方面的价值，以期为临床胎盘植入的诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2023 年1 月在郑州市妇幼保健院进行检查的120 例孕晚期患者作为研究对象。其中，年龄24～40岁，平均年龄（33.14±5.21）岁。纳入标准：（1）均同意接受产前超声检查；（2）超声资料完整且图像质量较好；（3）患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：（1）多胎妊娠；（2）胎儿宫内生长受限、胎儿畸形；（3）合并妊娠期高血压、糖尿病；（4）合并凝血功能障碍或血液系统疾病。本研究已获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 产前超声参数的检测 使用彩色多普勒超声诊断仪（美国通用电气公司，型号：Voluson E10）改为GE E10、E8（一般统一用一种型号的机器进行检测）测量患者的子宫动脉参数，包括收缩期峰值血流速度（PSV）、搏动指数（PI）及阻力指数（RI）。有接受过产前诊断系统培训的超声医师进行产前检查，产妇适度充盈膀胱，取侧卧或仰卧位，将彩色多普勒超声诊断仪调至孕腹部模式，探头频率4.0～8.0 MHz，将探头垂直于腹壁放置，启动彩色多普勒血流显像采样容积，调整声束入射角度，寻找血流较明显的位置进行测量和记录。以3 个连续的高质量频谱为一组数据，每例患者均记录3组数据。

1.2.2 分组及资料收集 综合患者的影像学资料及产后诊断进行分析，根据是否发生胎盘植入将患者分为植入组（22例）及未植入组（98例）。询问患者相关信息，收集年龄、体质量指数（BMI）、妊娠次数、流产史、剖宫产史、孕早期出血史、子宫穿孔史、宫腔粘连史、前置胎盘、PSV、PI、RI等资料。

1.3 胎盘植入的产后诊断标准

满足以下条件之一即可确诊为胎盘植入：（1）在经阴道分娩后，观察20 min以上胎盘仍未剥离，徒手剥离时出现剥离困难、胎盘破碎等情况，胎盘部位发生严重出血需缝扎止血或需进行子宫切除；（2）通过剖宫产术进行分娩，胎盘无法自行剥离，且胎盘部位具有严重出血的情况，需缝扎止血或需进行子宫切除；（3）子宫切除标本经病理证实具有胎盘组织植入。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以例（%）表示，采用卡方检验；多因素分析采用logistic 回归分析，绘制受试者工作特征ROC 曲线分析产前超声子宫动脉血流参数对胎盘植入的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发生胎盘植入的单因素分析

单因素分析显示植入组在年龄、妊娠次数、流产史、剖宫产史、前置胎盘、PSV、PI、RI 等方面与未植入组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者BMI、孕早期出血史、子宫穿孔史、宫腔粘连史等，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 发生胎盘植入的单因素分析结果（n=120）

2.2 发生胎盘植入的多因素logistic回归分析

以发生胎盘植入作为因变量（Y），将单因素分析筛选出有统计学意义的因素作为自变量（X）进行多因素logistic 回归分析赋值，赋值结果见表2。结果显示，流产史、剖宫产史、前置胎盘、PSV、PI、RI 为发生胎盘植入的危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 变量和赋值

表3 发生胎盘植入的多因素logistic回归分析结果

2.3 ROC 曲线分析产前超声子宫动脉血流参数对胎盘植入的预测价值

ROC 曲线分析结果显示，PSV、PI、RI 预测胎盘植入发生的AUC 值分别为0.821、0.787、0.752，灵敏度分别为80.62%、 76.04%、 78.42%， 特 异 度 分 别 为85.77%、80.83%、77.59%，见表4和图1。

图1 产前超声子宫动脉血流参数对胎盘植入预测价值的ROC曲线

表4 产前超声子宫动脉血流参数预测胎盘植入的价值

3 讨论

随着我国生育政策的放开，剖宫产率及高龄产妇的增加，胎盘植入的发生率也在不断上升，胎盘植入会对孕产妇生命造成一定威胁，也是造成产后行子宫切除术的原因之一［7］。胎盘植入的发生是一个复杂的过程，一般认为，子宫内膜-肌层界面的缺陷是引起胎盘植入的主要原因［8］。子宫畸形、剖宫产史、宫腔操作史等均可能对子宫内膜造成一定影响，妊娠后子宫因蜕膜缺损无法为胎盘提供足够营养，使得胎盘绒毛组织深入子宫肌层获取养分，导致产后胎盘无法与子宫分离，进而引发产后出血［9］。因此，寻找快速、有效的指标对胎盘植入进行预测，采取及时有效的措施进行干预，对减少患者产后出血量、避免患者围产期子宫切除以及挽救患者生命具有重要意义。超声检查是胎盘植入常用的检测手段，但胎盘植入患者的超声图像相对复杂，且目前尚未拥有统一的诊断标准，导致通过超声图像诊断具有一定的局限性［6］。鉴于此，本研究通过探究产前超声子宫动脉血流参数与胎盘植入的关系，对其预测价值进行评估，以期为胎盘植入的研究提供参考。

临床胎盘植入的孕妇多推荐在孕34～36 周实行剖宫产手术以改善妊娠结局，但手术的合理实施离不开术前的准确诊断，因此也对产前诊断胎盘植入提出了更高的要求。受胎盘植入的高危害性质影响，产前获取有效信息可帮助临床医生制定诊疗方案，目前产前胎盘植入主要通过影像学检查进行，核磁共振成像技术、超声等均对胎盘植入的诊断具有一定帮助。核磁共振成像技术对胎盘植入的诊断特异度较高，但价格昂贵，检查时间较长，且易受到胎动的影响，因此患者接受度较低，无法作为产前常规检查手段。彩色多普勒超声检查不仅可以观察产妇的子宫与胎盘的形态及关系，而且还可反映患者病灶部位的血流情况，操作简便，价格低廉，具有一定安全性，是临床检查的首选方法。但目前各类研究中报道的超声图像诊断胎盘植入敏感度及特异度具有一定统计差异，因此寻找一种更加客观的指标对胎盘植入进行判断显得尤为重要。研究［10］显示，子宫动脉的血流会随着妊娠进展而发生变化，当胎盘循环血量不足时，子宫动脉血流阻力将明显增高，提示发生妊娠并发症及不良预后的风险增加。PSV、PI 及RI是常见血流动力学指标，可有效反映子宫供血情况。据Kliewer 等［11］报道，子宫动脉血流参数与胎盘植入具有一定的相关性。本研究通过logistic回归分析显示，PSV、PI、RI为发生胎盘植入的危险因素。本研究结果与上述研究结果一致。表明子宫动脉血流参数与胎盘植入具有一定关联。分析原因可能是，子宫动脉在子宫血液循环中具有重要作用，胎盘植入时滋养细胞会入侵子宫动脉，使动脉管壁肌细胞被纤维蛋白样物质代替，影响血管壁的收缩功能及弹性，绒毛间隙的血流灌注增加，导致血流阻力下降，血流速度上升。本研究进一步运用ROC曲线分析产前超声子宫动脉血流参数对胎盘植入的预测价值，结果显示，PSV、PI、RI 预测胎盘植入发生的AUC 值分别为0.821、0.787、0.752，灵敏度分别为80.62%、76.04%、78.42%，特异度分别为85.77%、80.83%、77.59%。提示PSV、PI、RI对胎盘植入具有一定预测价值。由此可见，胎盘植入时会对子宫动脉的弹性及收缩功能造成影响，改变子宫的血流动力学，导致患者的超声子宫动脉血流参数发生异常。本研究通过探究产前超声子宫动脉血流参数与胎盘植入的关系，发现PSV、PI、RI 在对胎盘植入进行预测方面具有一定潜能，证实了胎盘植入时子宫动脉血流参数的诊断意义。PSV、PI、RI 等子宫动脉血流参数具有一定客观性，受操作人员的经验影响较小，因此可通过监测产妇子宫动脉血流参数对胎盘植入进行预测，提高超声诊断胎盘植入的准确性。

综上所述，产前超声子宫动脉血流参数对胎盘植入具有一定的预测价值，可用于产前胎盘植入的辅助诊断。