MRI预测乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal分型的临床价值*

许 东，陈代辉，斯光晏，刘 勇，王欧成，郭 锐

1.西南医科大学附属中医医院放射科，四川 泸州 646000；2.泸县第二人民医院，四川 泸州 646100

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率居女性恶性肿瘤第一位［1-2］，并呈逐年上升趋势。乳腺癌有不同的分子分型［3］（表1），三阴型（triplenegative subtype，TN）的乳腺癌具有不同的生物特性，Luminal A、Luminal B 的统称为Luminal 型，HER-2（+）、TN 统称为非Luminal 型，它们在临床治疗效果及预后上存在明显不同［4］。近年来，利用磁共振（MR）影像特征预测乳腺癌的分子分型和疗效，已成为国内外的研究热点之一［5-7］。磁共振扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）能够反映人体内水分子的扩散情况，通过测量表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC），可以定量、无创地评估不同分子分型乳腺癌的影像特征［8］，这些影像特征可能与不同分子分型乳腺癌的恶性程度存在潜在相关性。本研究旨在通过MR 的影像特征预测乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal分型的MR表现，以期为更加精准地对其治疗提供帮助。

表1 分子亚型的判定规则

1 资料与方法

1.1 临床资料

回 顾 性 分 析2018 年10 月8 日—2021 年12 月1 日 经 样本医院手术病理证实为乳腺非特殊型浸润性导管癌的119例女性患者的临床及影像学资料。所有患者年龄28～72岁，平均（51.2±9.3）岁。纳入标准：（1）MRI 扫描前未进行穿刺活检、手术或放化疗等诊疗措施，并于MRI检查后进行手术或穿刺活检并病理结果确诊为乳腺非特殊型浸润性导管癌；（2）病灶直径＞1.0 cm。［对于＜1.0 cm 的患者，由于表观扩散系数（ADC）值测量困难，不纳入本次研究］。所有患者在检查前签署知情同意书，且本研究经样本医院医学伦理委员会审查通过（伦理编号：YJKY2020044）。

1.2 检查方法

使用Siemens Magnetom Skyra 3.0T MR 成像仪和4通道乳腺专用线圈。患者扫描时取俯卧位，双乳自然下垂于线圈 内。扫 描 参 数：T1WI （TR 5.41 ms，TE 2.46 ms）、T2WI（TR 5 500 ms，TE 79 ms）及脂肪抑制序列T2WI（TR 3 920 ms，TE 66 ms），层厚4.0 mm，层间距0.4 mm，视野340 mm×340 mm，矩阵269×384，激励次数2；DWI扫描：采用单次激发SE-EPI 结合脂肪抑制技术，TR 5 900 ms，TE 69 ms，层厚4.0 mm，层间距0.4 mm，视野360 mm×212.2 mm，矩阵112×190；DCE-MRI 扫描：采用三维容积插值屏息扫描（Three-dimensional volumetric interpolated breeath-hold examination，3D-VIBE）技术，TR 5.47 ms，TE 2.46 ms，视野360 mm×360 mm，矩阵358×416，层厚1.0 mm，层间距0.2 mm，对比剂采用Gd-DTPA，流率2.0 mL/s，剂量0.2 mL/kg，然后以相同流率注射0.9% Nacl注射液20 mL冲洗。

图1 乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal型的MRI特征表现

图2 乳腺非特殊型浸润性导管癌非Luminal型图像特征

1.3 图像分析合数据处理

将MRI图像传入西门子后处理工作站syngo MR E11对DWI 进行后处理，DWI 生成ADC 图，在ADC 图上选取病灶最大层面选取3 个感兴趣区，ROI 面积48.20～246.7 mm2，最终结果取平均值和最小值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计数资料用例数表示，计量资料用均数与标准差（±s）表示，4 组计数资料用单因素方差分析，两组计数资料和分类资料数据若为正态分布，采用t检验、χ2检验或Fisher 精确检验，若为非正态分布采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估诊断效能。

2 结果

2.1 乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal 型和非Luminal型患者临床特征

119 例乳腺非特殊型浸润性导管癌患者中，Luminal 型72 例，非Luminal 型47 例。患者年龄、肿瘤的最大径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；Luminal型患者的淋巴结转移概率明显小于非Luminal型，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal 型和非Luminal型患者MRI特征

乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal 型和非Luminal 型的最小ADC 值与平均ADC 值的ROC 曲线及乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal 型的MRI 特征表现见图1、图2。Luminal 型和非Luminal 型患者最小ADC 值、平均ADC 值、肿瘤形态及时间-信号强度（time-signal intensity curve，TIC）曲线情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal型和非Luminal型患者MRI特征

2.3 乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal 型和非Luminal型的最小ADC值与平均ADC值的ROC曲线

通过测量肿瘤的最小ADC 值和平均ADC 值绘制ROC曲线，计算出肿瘤的最小ADC 值和平均ADC 值的截断点（最 小ADC 值 和 平 均ADC 值 分 别 为0.851×10-3mm2/s、0.849×10-3mm2/s），其特异度和敏感度分别为0.553、0.806和0.681、0.750，ROC 曲线下面积分别为0.745、0.761，见图3。

图3 乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal型和非Luminal型的最小ADC值与平均ADC值的ROC曲线

3 讨论

乳腺癌在女性恶性肿瘤中发病率很高，致死率逐年上升，因此早发现、早诊断、早治疗对降低乳腺癌的死亡率有重要意义。不同分子分型的乳腺癌患者，临床对其治疗方案也存在差异。这是由于不同分子分型的乳腺癌在组织病理学和生物学行为上存在异质性，其肿瘤中ER 和PR 为具有特定功能的蛋白质，分化高或差其功能亦高或差，ER 和PR 阳性（即Luminal 型患者）说明癌细胞分化好、恶性程度低、预后好；反之ER 和PR 阴性（即非Luminal型患者）癌细胞分化差、恶性程度高、预后差。既往研究表明，它们对内分泌治疗的敏感程度不同。乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal 型患者接受内分泌治疗的疗效优于非Luminal 型患者，预后较好［9］。乳腺非特殊型浸润性导管癌非Luminal 型患者，由于病理分期晚、浸润性强，更容易出现腋窝淋巴结转移，常常采用靶向治疗和化疗，而不采用内分泌治疗，且乳腺非特殊型浸润性导管癌非Luminal型患者预后很差［10］。本研究结果显示，Luminal型恶性程度低于非Luminal型，与文献报道相符［4，9］。

由于乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal 分型对临床选择治疗方案及预测预后具有重要意义，所以临床上常用肿瘤生物标记物进行分子分型，通过有创的取材方法来获取标本，易受取材干扰和主观因素影响，导致结果存在误差。MRI-DWI 能够反映人体内水分子的扩散情况，同时是目前唯一能无创的检测活体内水分子微观运动的成像技术，可间接反映乳腺癌患者的细胞微观生理病理情况，通过测量其表观扩散系数ADC值可以定量、无创地评估不同分子分型乳腺癌的影像特征。本研究结果表明，乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal型、非Luminal型患者最小ADC值和平均ADC值对它们之间的鉴别诊断具有一定的价值和重要意义。Luminal 型患者的最小ADC 值及平均ADC 值均小于非Luminal 型，这可能与非Luminal 型患者肿瘤恶性程度高，肿瘤中心部分易发生出血、坏死、囊变有关，与Kuroki 等［11］研究一致。由此可见，ADC 值在乳腺非特殊型浸润性导管癌患者之间存在显著差异，对乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal分型具有重要的临床价值。

本研究结果显示，在Luminal 型患者中，肿瘤形态呈圆形或类圆形比例高，淋巴结转移率较非Luminal 型患者低，表明其恶性程度较低；而非Luminal 型患者肿瘤形态多呈不规则形，淋巴结转移率高，其恶性程度高。TIC 曲线对判定肿瘤的良恶性有重要意义，TIC 曲线其平台型和流出型提示恶性肿瘤出现的几率高。本研究发现Luminal型的平台型和流出型所占比率为75.0%，非Luminal 型为87.2%，与TIC曲线判断肿瘤良恶性出现几率相符。

本研究还存在一些不足之处，如样本量较小，为单中心研究，仅对既往获得的实验室指标和影像学检查资料进行研究，其结果可能存在偏倚，还需要多中心以及更多的数据来验证本次研究的结果。此外，由于基础代谢率、细胞通透性、微循环灌注等生理因素对个体组织的水分子扩散运动会产生影响，个体的ADC值存在一定的差异性［5，10］，本研究通过多次测量以求尽量减小误差。对于＜1 cm 的乳腺癌患者，由于病灶小、ADC 值测量的困难并没有纳入本次研究中，存在一定的选择偏倚。

综上所述，分析MRI影像特征可以提高对乳腺非特殊型浸润性导管癌Luminal 分型的诊断效能，其ADC 值可作为预测其临床及预后的重要指标，为临床制定更合理的治疗方案提供重要的依据，更有利于临床对其更精准的治疗。