基于根本原因分析法的多维模式干预在原发性肝癌患者围手术期的应用效果

李佳靖 黄 帅

上海交通大学医学院附属新华医院普外科，上海 200092

外科手术是原发性肝癌患者获得长期生存的重要手段，以肝切除术应用最广[1]。罹患肝癌的患者心理压力巨大，加之肝切除术后并发症发生率高，患者围手术期生活质量普遍较低[2]。多维模式干预是从心理、认知等多个维度开展护理工作，在皮肤癌患者中应用良好，可有效改善患者术后心理状态[3-4]。根本原因分析法是一种用来回溯失误的工具，通过分析既往护理工作中存在的不足，找出根本原因并进行纠正，从而优化护理工作[5]。既往研究发现，基于根本原因分析法为指导的护理模式能减少胃癌患者术后并发症，并提高其希望水平和生活质量[6]。结合上述，本研究考虑将基于根本原因分析法与多维模式干预联合应用于原发性肝癌患者围手术期中，以获得理想效果。基于此，本研究在原发性肝癌患者围手术期实施基于根本原因分析法的多维模式干预并观察其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入上海交通大学医学院附属新华医院2021 年9 月至2023 年9 月拟行肝切除术治疗的原发性肝癌患者，按随机数字表法分组。根据样本量公式n=（Z1-α/2+Z1-β）2×（σ12+σ22）/δ2计算样本量，n 代表每组样本量，Z1-α/2和Z1-β为统计量Z 值，α 取0.05，β 取0.1，检验方式为双侧检验，σ1和σ2分别代表观察组和对照组的标准差，δ 代表两组平均值的差值，σ1预计为5.4，σ2预计为5.1，δ 预计为3.42，将数值代入公式得出n=50，即每组样本量为50 例。对照组男35 例，女15例；年龄38～72 岁，中位年龄52.50（47.00，56.25）岁；文化程度：初中及以下20 例，高中或中专21 例，大专及以上9 例；月收入：＜2 000 元13 例，2 000～3 000元25例，＞3 000 元12 例。研究组男37 例，女13 例；年龄36～71 岁，中位年龄51.00（47.00，56.00）岁；文化程度：初中及以下22 例，高中或中专20 例，大专及以上8 例；月收入：＜2 000 元12 例，2 000～3 000 元25 例，＞3 000 元13 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会批准（XHEC-D-2021-195）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合诊断标准[7]；②拟行腹腔镜肝切除术；③肝功能Child-Pugh 分级A 或B 级[8]；④中国肝癌分期方案Ⅰa～Ⅱa 期[7]；⑤签订研究知情同意书。排除标准：①妊娠或哺乳期女性；②合并重要脏器器质性病变；③合并其他原发性肿瘤；④合并血液系统疾病或凝血功能障碍；⑤合并全身感染性疾病；⑥合并精神疾病或认知障碍。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 实施多维模式干预。从心理维度、认知维度、生活维度、饮食维度进行干预。①心理维度：尊重、同情、理解患者悲痛，鼓励其宣泄心中不安、恐惧，认真倾听并予以疏导。鼓励家属与患者多沟通交流，共同面对疾病。②认知维度：发放健康教育手册，通过口头宣讲辅以视频的方式详细讲解疾病知识，耐心说明手术重要性和必要性，帮助患者正确认识疾病，消除思想顾虑。③生活维度：保持病房安静、整洁，定时消毒；随时评估并满足患者生理需求，包括皮肤护理、口腔护理、镇痛护理等。④饮食维度：术前叮嘱患者多吃高热量、高纤维、易消化的食物，合并肝硬化者限制蛋白摄入；术后早期禁食，给予营养支持，待肠蠕动恢复后逐步给予流质-半流质-常规饮食，食物以清淡、易消化为宜。

1.3.2 研究组 实施基于根本原因分析法的多维模式干预。（1）成立护理小组。以科室为单位，组员包括1名护士长、1 名主管护师及3 名责任护士，由护士长任组长。（2）分析根本原因。组内开会，通过“头脑风暴法”追溯既往护理工作中存在不足的事件原因，判断其属于近端原因还是根本原因。经组内分析、总结，护理人员业务能力不足、健康宣传不到位、安全意识不强、人文关怀缺失是护理工作存在不足的根本原因。据此，组内探讨整改措施，评估可行性后实施基于根本原因分析法的多维模式干预，包括护理人员维度、认知维度、心理维度。（3）干预措施。①护理人员维度：通过讲座、情景案例等方式对责任护士进行培训，培训内容包括肝癌围手术期一般护理操作、心理干预措施、常见并发症预防及处理等，培训结束后进行理论和实操考核，提高其综合能力。②认知维度：针对文化程度较低、年龄较大患者，以通俗易懂的语言进行健康宣教，适当增加宣教次数。在科室健康宣传栏增加肝癌专栏，展示肝癌治疗手段、术后并发症预防要点、日常生活管理等内容。在休息大厅的电子显示屏上播放肝癌相关知识，提高患者阅读兴趣。在病房床头显眼位置，张贴关于术后并发症的海报，包括常见并发症原因及表现、如何预防并发症等内容，起警示作用。③心理维度：尽量满足患者提出的合理要求，让患者感受到被重视。根据患者爱好，指导其通过读书、看报、看电视等方式排除杂念，放松心情。适当增加亲友探视时间与次数，嘱亲友多多宽慰、开导患者。邀请既往肝切除术后预后良好的肝癌患者分享经验，增强患者战胜疾病的信心。两组均干预至患者出院。

1.3.3 质量控制研究开始前对参与研究的护理人员进行统一培训，确保其理解和掌握干预措施；由护士长负责质量管理，不定期抽查护理措施执行情况，纠正服务偏差；为避免组间沾染，确保两组在空间上分隔开。

1.4 观察指标

1.4.1 希望水平 分别于干预前后，采用Herth 希望量表（Herth hope index，HHI）评估，其Cronbach’s α 系数为0.971。该量表包括3 个维度共12 个条目，每条目为1～4 分，总分48 分，评分越高提示希望水平越高[9]。

1.4.2 心理状态 分别于干预前后，采用焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估，Cronbach’s α 系数分别为0.931、0.920。两个量表均包括20 个条目，每条目为1～4 分，总分80 分，评分越高提示心理状态越差[10]。

1.4.3 并发症 统计术后并发症发生情况。

1.4.4 生活质量 分别于干预前后，采用癌症患者生活质量测定量表-30（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）评估，其Cronbach’s α 系数为0.814。该量表包括15 个维度共30 个条目，其中1～28 条目每条目为1～4 分，29、30 条目为1～7 分，总分126 分，评分越高提示生活质量越好[11]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；偏态分布数据以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用非参数Mann-Whitney U检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后希望水平比较

干预后，两组HHI 评分均高于干预前，且研究组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后希望水平比较（分，）

表1 两组干预前后希望水平比较（分，）

2.2 两组干预前后SAS、SDS 评分比较

干预后，两组SAS、SDS 评分均低于干预前，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后SAS、SDS 评分比较（分，）

表2 两组干预前后SAS、SDS 评分比较（分，）

注t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较。SAS：焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表。

2.3 两组并发症总发生率比较

研究组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症总发生率比较[例（%）]

2.4 两组干预前后生活质量评分比较

干预后，两组生活质量评分均高于干预前，且研究组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组干预前后生活质量评分比较（分，）

表4 两组干预前后生活质量评分比较（分，）

3 讨论

由于原发性肝癌患者对放疗、化疗均不敏感，外科手术仍是治疗肝癌首选和最有效的方法，通过切除肝脏的局部病变有助于延长患者生存期[12]。护理工作是治疗的重要补充，围手术期优质的护理干预是保障治疗效果的关键环节[13]。

肝癌的诊断，对患者来说是一种巨大打击，患者围手术期常存在着对癌症及死亡的恐惧、对医疗费用的焦虑、对肿瘤复发的担忧等心理问题[14-15]。希望是个体调节情绪的一种心理机制，可激发患者潜能，促使其以积极的心态应对疾病[16]。本研究中，干预后研究组HHI 评分高于对照组，SAS、SDS 评分低于对照组。分析原因在于，基于根本原因分析法的多维模式干预在追溯护理工作存在不足的根本原因后，制订了相应整改措施，通过加强对责任护士一般护理操作、心理干预措施等方面的培训，提高了责任护士的综合素养，有助于其深入领会护理中的人文关怀内涵[17]。在临床实践中，通过满足患者合理要求、增加亲友探视、邀请预后良好患者分享经验等多种措施，给予患者充分的精神支持，可以帮助患者排除杂念、放松心情，消除悲观情绪，树立战胜疾病的信心，从而显著改善其希望水平和心理状态[18-20]。

本研究中，研究组并发症发生率低于对照组。分析原因在于，基于根本原因分析法的多维模式干预通过增加口头健康宣教次数、于科室健康宣传栏增设肝癌专栏、于休息大厅的电子显示屏上播放肝癌相关知识等信息，有效加深了患者及家属关于术后并发症的认识[21-22]。此外，通过在患者病房内床头显眼位置增加警示性标语，提高责任护士、患者及家属的重视，有利于事前防范并发症，从而减少并发症的发生[23]。

相关研究表明，肝癌患者存在明显的生活质量降低，提高其生活质量是治疗的最终目标[24-25]。本研究中，干预后研究组QLQ-C30 评分高于对照组。一方面，基于根本原因分析法的多维模式干预通过提升患者希望感、改善心理状态，帮助接纳自身功能状况，适应患病后的角色改变，使患者积极面对生活；另一方面，并发症的减少也使患者不适感减少，躯体功能改善。心理、生理两方面的改善，使得患者生活质量得以明显提高。本研究存在一定局限，研究人群单一，可能存在选择性偏倚，还需在日后扩大样本量、开展多中心研究，进一步验证本研究。

综上所述，将基于根本原因分析法的多维模式干预应用于原发性肝癌患者围手术期，可改善患者希望水平和心理状态，减少术后并发症发生，提高患者生活质量。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。