四步法保留左结肠动脉用于腹腔镜下直肠癌根治术的效果

毛郁琪 常 剑 邱 峰

上海交通大学医学院苏州九龙医院普通外科，江苏苏州 215000

直肠癌是一种常见的肠道恶性肿瘤，源于直肠黏膜上皮组织，其发病率逐年上升，直肠癌早期症状不明显，随着病情发展，患者可能出现腹痛、排便习惯改变、乏力等症状，已严重影响患者日常生活和生命安全[1]。通过开腹手术彻底切除病灶是治愈大部分早中期患者的主要方法，但因该术式创伤较大，术后恢复时间较长，且并发症风险较高，临床应用时局限性较高[2]。近年来，随着腹腔镜技术的发展，微创成为越来越多患者的关注重点，直肠癌根治术通过腹腔镜操作，创伤较小，术后疼痛轻，患者舒适度较高，越来越受到临床重视，尽管直肠癌根治术在直肠癌治疗中的地位逐渐得到认可，但术中是否需要保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）尚无明确定论[3]。杨晓晔等[4]研究指出，保留LCA 可降低术后吻合口瘘的发生风险，同时有利于维持结肠组织的解剖学完整性；另余涛等[5]研究发现，无论是否去除LCA，术中淋巴结清扫效果无明显改变。故本研究将对102 例直肠癌患者进行深入研究，探讨保留LCA 对行腹腔镜下直肠癌根治术患者的治疗价值，及其对患者短期预后的影响，以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年5 月至2022 年5 月于上海交通大学医学院苏州九龙医院进行治疗的102 例直肠癌患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各51 例。观察组男27 例，女24 例；年龄28～72 岁，平均（50.43±6.75）岁；肿瘤距肛缘距离4～10 cm，平均（7.43±1.65）cm；肿瘤直径2～6 cm，平均（4.11±1.21）cm；临床分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11 例。对照组男25 例，女26 例；年龄26～73 岁，平均（51.12±6.83）岁；肿瘤距肛缘距离5～13 cm，平均（8.02±1.54）cm；肿瘤直径2～5 cm，平均（3.68±1.04）cm；临床分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期13例，Ⅲ期13 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经上海交通大学医学院苏州九龙医院医学伦理委员会审批通过（九龙伦审YS-2020-005）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经肠镜检查，以及病理活检明确诊断为直肠癌；②为首次手术治疗；③研究对象知情同意。排除标准：①严重心、肺、肾功能不全；②合并精神障碍无法配合治疗；③术前曾接受放、化疗或其他对研究结果有影响的治疗；④既往腹部手术史；⑤存在淋巴结远处转移；⑥合并其他恶性肿瘤。

1.3 研究方法

观察组采用“四步法”在保留LCA 基础上进行手术，常规建立二氧化碳（carbon dioxide，CO2）气腹，探查腹腔明确肿瘤位置、直径、可活动度等生长情况后，取足高头低体位，按照以下步骤完成手术：①向上牵拉乙状结肠系膜，于骶岬水平处做切口分离，以由上至下、由左至右的顺序逐步扩展至肠系膜下动脉根部和Toldt’s 间隙，随后沿Toldt’s 间隙扩展至胰腺下缘，将纱布条置入间隙内进行引导。②由上至下逐步扫描清除肠系膜下动脉和其周围的淋巴组织及脂肪，使肠系膜下动脉主干充分暴露，分离肠系膜下动脉主干，并找到LCA 分叉处，继而游离直肠上动脉及乙状结肠动脉。③沿肠系膜下动脉直至肠系膜下静脉，向左侧完整清扫NO.253 处淋巴结，另沿Toldt’s 间隙向下至肠系膜下静脉与LCA 交界处，完全分离淋巴组织。④向上牵引NO.253 处淋巴组织，沿LCA 向左侧清扫并游离肠系膜下静脉，将直肠上动脉和乙状结肠动脉使用Hemlock 夹进行夹闭并离断，完整清扫NO.253 淋巴结，继续向下分离直肠筋膜，直至直肠全系膜切除术完成，于肿块下方2 cm 处离断肠管。于腹部正中做4 cm 切口，取出离断后肠管，将其裁剪为乙状结肠系膜，距离肿块约15 cm 处对乙状结肠进行离断，在保证无张力的状态下置入吻合器头部进行固定，完成端端吻合，常规重建消化道，放置引流管后缝合切口。

对照组不保留LCA，手术步骤严格按照直肠癌根治术操作要求进行[6]。取结石位，全麻，脐部为第1 穿刺点，建立气腹，第2 穿刺点选择脐与左侧髂前上棘连线中外2/3 处并将其作为主操作孔，第3 操作孔选择脐与右侧髂前上棘连线中外2/3 处并做右上腹2个辅助孔，置入Trocar，腹腔镜入腹探查，定位肿瘤，高位断离肠系膜动静脉，清扫脂肪及淋巴结，超声刀分离直肠系膜后使用直线闭合器离断直肠，将乙状结肠韧带与降结肠左侧腹膜使用超声刀分离，将其置入切口保护器，于肿瘤上方10 cm 切断结肠，取出肿瘤标本后缝合、还纳、重建气腹，吻合残余肠，清理腹腔、引流、切口缝合。

1.4 观察指标

①比较两组手术和淋巴结清扫情况，手术指标包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、肠鸣音恢复时间和住院时间。淋巴结清扫情况需记录淋巴结清扫总数和NO.253 淋巴结清扫数目。②比较两组手术前后肿瘤标志物水平，手术前及手术2 周后采集患者外周静脉血5 ml，常规离心保存，采用酶联免疫吸附试验检测癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125），试剂盒购自武汉菲恩生物科技有限公司（货号：EU2591），操作步骤严格按照试剂盒说明书进行操作。③比较两组并发症发生情况。④对所有患者进行1 年随访，随访截止时间为2023 年5 月，记录癌细胞转移情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术和淋巴结清扫情况比较

两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、肠鸣音恢复时间、住院时间、淋巴结清扫总数、NO.253 淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术和淋巴结清扫情况比较（）

表1 两组手术和淋巴结清扫情况比较（）

2.2 两组手术前后肿瘤标志物水平比较

术前，两组肿瘤标志物水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组肿瘤标志物水平较手术前降低（P＜0.05），两组肿瘤标志物水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术前后肿瘤标志物水平比较（）

表2 两组手术前后肿瘤标志物水平比较（）

注CEA：癌胚抗原；CA125：糖类抗原125。

2.3 两组并发症总发生率比较

观察组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

2.4 两组1 年随访结果比较

102 例患者随访截至2023 年5 月，其中观察组失访3 例，对照组失访2 例。经复查腹部CT，观察组3 例（6.25%）发生癌细胞转移；对照组7 例（14.29%）发生癌细胞转移。两组术后1 年癌细胞转移发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.936，P=0.333）。

3 讨论

近年来饮食结构、饮食习惯改变，我国居民消化道疾病发生率持续上升，长期摄入高脂肪、高热量、低纤维的饮食食物，导致肠道内胆汁酸与中性脂肪含量增加，促使肠道黏膜发生癌变，目前直肠癌逐渐年轻化，对患者生命健康造成巨大威胁[7-9]。目前治疗直肠癌的主要方法为手术、药物和化疗等，其中手术效果相较于其他方法起效更快，且治疗效果更为显著[10]。既往研究证实，随着直肠癌根治术日渐规范化，直肠癌根治术可在切除病灶的同时避免结肠造口，因此越来越多学者关注到保留LCA 的重要性[11-12]。但保留LCA是否会影响淋巴结完整清扫率和手术情况仍存较大争议[13]。

本研究结果显示，两组手术指标，淋巴结清扫总数及术后两组CEA、CA125 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示保留LCA 对手术时间、术中出血量，以及术中淋巴清扫效率无明显影响，均可有效降低肿瘤标志物水平，与张峻岭等[14]研究结果一致。腹腔镜下直肠癌根治术具有视野清晰，操作步骤精细等优点，可显著减少手术对盆腔自主神经丛造成的损伤[15]。而因保留LCA 这一需求，既往手术多采取中间入路，导致手术时间较长，但“四步法”通过牵拉血管鞘及部分纤维组织，进一步优化腹腔镜下直肠癌根治术的手术流程，在未明显增加手术时间的同时，保障手术清除淋巴结的效率[16-17]。吻合口瘘是腹腔镜下直肠癌根治术的主要并发症，亦是影响患者术后生存情况的关键因素，受术中失血量、吻合口张力及血供等因素影响，维持吻合口张力和血供稳定对于降低吻合口瘘风险十分重要[18-19]。若不保留LCA，吻合口血供由结肠中动脉的边缘支提供，若保留LCA，吻合口血供则由近端结肠残端提供，血供与前者相比更为丰富，更利于患者恢复[20-21]。钟鸣等[22]研究证实，保留LCA 可最大程度避免术中解剖变异导致的吻合口瘘，与本研究观察组并发症总发生率低于对照组这一结果相互印证。保留LCA 将提高手术部位和其周围组织的血液流速，增加吻合口周围的血流供应，加快营养物质代谢进程，促进术后胃肠道功能及膀胱功能恢复[23-26]。最后本研究对所有患者进行1 年随访发现，两组患者术后1 年癌细胞转移发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示保留LCA 对淋巴结清扫程度无明显影响，与袁红等[27]研究结果相符。

综上所述，将四步法保留LCA 用于腹腔镜下直肠癌根治术患者对其手术时间、术中出血量、淋巴结清除率，以及肿瘤标志物水平无明显影响，但保留LCA 可降低并发症发生风险。但本研究仍有不足之处，纳入样本量较小，结果可能存在一定偏差，后续将扩大样本量，进一步完善本研究。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。