直径＜10 mm 结直肠息肉发生高危腺瘤的风险因素分析

张瀚文 吴俊嶺 赵志壮 陈 怡 栾 哲 孙 刚

1.解放军总医院第一医学中心消化内科，北京 100080；2.解放军总医院海南医院老年医学科，海南三亚 572013

结直肠癌是发病率排名第三，死亡率排名第二的癌症[1-2]。腺瘤是结直肠癌最常见的前体病变，约85%的结直肠癌来源于腺瘤[3]。腺瘤根据大小、数量和病理特征分为高危腺瘤和低危腺瘤。与低危腺瘤比较，高危腺瘤患者的结直肠癌风险增加2.35 倍[4-5]。内镜下检出的高危腺瘤55%直径＜10 mm，易漏诊[6-7]。此外，考虑到成本效益，小息肉切除后常不经病理评估就被丢弃，“切除和丢弃策略”增加了高危腺瘤的漏诊风险[4，8]。因此，通过风险因素识别高危个体，提高高危腺瘤检出率尤为重要。基于此，本研究针对＜10 mm 的结直肠息肉开展横断面调查研究，探讨与高危腺瘤发生相关的风险因素及临床特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年10 月至2021 年3 月解放军总医院第一医学中心和解放军总医院海南医院接受结肠镜检查的患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～＜75 岁；②结肠镜诊断为息肉且最大息肉直径＜10 mm；③波士顿肠道准备评分≥7 分[9]。排除标准：①有结肠或直肠外科切除史；②凝血功能障碍；③调查问卷信息缺失或缺乏结肠镜报告或其他重要信息。本研究遵守《赫尔辛基宣言》原则，经解放军总医院医学伦理委员会批准（伦审第S2022-110-01号）。所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

按照参考文献[10-11]定义，高危腺瘤诊断标准为：①腺瘤直径≥10 mm；②病理诊断为绒毛状或管状绒毛状腺瘤；③腺瘤病理提示高度不典型增生；④腺瘤数量≥3 个。满足上述任意一条则被定义为高危腺瘤，否则为非高危腺瘤。

1.3 数据收集整理

收集入组患者的临床资料、病理报告、内镜报告和调查问卷资料。采用自行编制的《危险因素调查问卷》对入组患者进行调查，问卷变量参照相关文献和指南[12-16]。问卷包括：①人口统计学信息（性别、年龄、身高、体重、饮酒史、吸烟史）；②饮食习惯（喜食肉类、喜食蔬菜、喜食红肉、频繁食用腌制食品（≥4 次/周）、高盐饮食（每日食盐摄入量＞5 g）；③家族史（高血压、糖尿病）；④既往病史[结直肠息肉史、慢性病史（包括高血压、糖尿病、冠心病史）]；⑤临床症状（偶发腹痛、偶发肛门坠胀、慢性腹泻、慢性便秘、近6 个月内出现排便习惯改变）。由经过培训的研究者以面对面询问的方式完成问卷，过程中通过协助计算、解释说明提高患者对食物定量、临床症状等变量把握的准确性。询问结束后，内容复核无误则进行数据录入。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料用例数和百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；高危腺瘤发生的影响因素采用多因素logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共1 267 例患者纳入统计分析，其中高危腺瘤组341 例（26.9%），非高危腺瘤组926 例（73.1%）。见图1。

图1 患者筛选流程图

2.2 高危腺瘤发生的单因素分析

高危腺瘤组的年龄（45～＜75 岁）、男性、饮酒史、吸烟史、频繁食用腌制食品（≥4 次/周）、高盐饮食、慢性病史、结直肠息肉史，及最大息肉直径（＞5～＜10 mm）占比高于非高危腺瘤组（P＜0.05）。见表1。

表1 高危腺瘤发生的单因素分析

2.3 高危腺瘤发生的多因素分析

以高危腺瘤作为因变量（1=发生，0=未发生），将表1 中差异有统计学意义（P＜0.05）的变量及临床症状变量作为自变量，赋值信息见表2，建立回归模型。结果显示，年龄（45～＜75 岁）、男性、高盐饮食、偶发肛门坠胀、慢性病史，及最大息肉直径（＞5～＜10 mm）为高危腺瘤发生的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 自变量赋值说明

表3 高危腺瘤发生的多因素分析

3 讨论

内镜监测是预防结直肠癌的主要手段，但目前内镜医师对小息肉（＜10 mm）决策时仍面临困难[5]。“切除和丢弃策略”可能导致高危腺瘤的漏诊或不完全切除，导致间期结直肠癌或二次手术[17]。随着技术的进步，内镜展示息肉恶性潜力的能力不断增强，但目前内镜诊断高危腺瘤仍依赖医师经验，主观性强[18]。因此，本研究收集了人口统计学信息、饮食习惯、家族病史、既往病史和临床症状数据，与内镜报告、病理诊断整合，旨在探究与小息肉高危腺瘤相关的风险因素。

本研究结果显示，年龄（45～＜75 岁）、男性、高盐饮食、偶发肛门坠胀、慢性病史，及最大息肉直径（＞5～＜10 mm）为高危腺瘤发生的危险因素。年龄和性别在腺瘤高危转化中的作用已被广泛接受，目前新发指南陆续将风险人群结肠镜筛查平均年龄由50 岁提前至45 岁[19]。有研究指出，高盐饮食具有致炎作用，炎症刺激可能是小息肉高危化的核心机制[20-21]。有研究尝试探究蔬菜和水果摄入及饮食习惯对息肉高危转化的影响，发现上述因素无明确关联，这与本研究结果类似[22]。

研究指出，以代谢综合征为代表的慢性疾病可增加息肉高危转化风险，这与本研究结果一致；其具体机制涉及代谢紊乱、脂质毒性、缺氧诱导、炎症状态，及相关病理生理改变[23]。偶发肛门坠胀导致小息肉高危转变的机制尚不明确，肛门坠胀等症状的存在可能反映肠道的高敏及炎症状态，而这一状态有助于息肉的发生、发展[24]。有研究显示，与微小息肉（直径＜5 mm）比较，小息肉发展为次发性结直肠癌的风险更高[25]。本研究验证了这一发现。

本研究存在局限性：首先，本研究是横断面分析，证据性较弱；其次，本研究样本量相对较小，需要进一步开展多中心、大样本量的队列研究。

综上所述，年龄（45～＜75 岁）、男性、高盐饮食、偶发肛门坠胀、慢性病史，及最大息肉直径（＞5～＜10 mm）是直径＜10 mm 结直肠息肉高危腺瘤发生的影响因素。内镜医师应谨慎评估，规范活检，以提高高危腺瘤的检出率，避免漏诊和二次手术的发生。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。