间质性膀胱炎33例临床病理观察

刘周英,刘东戈

2010年国际尿失禁咨询委员会制定的间质性膀胱炎诊断标准为：出现与膀胱有关的疼痛,同时伴有至少一种其他泌尿系症状,如尿频、尿急,并能排除其他泌尿系疾病[1]。最近的观点认为,除了临床表现外,膀胱镜下应具有膀胱点状出血、膀胱壁Hunner溃疡。间质性膀胱炎的诊断主要依靠临床,膀胱活检及组织学检查均非临床诊断所必须。由于该病发病机制不明,临床缺乏有效的治疗方法,患者的生活质量受到极大影响,成为泌尿外科的棘手疾病。本文回顾性分析33例间质性膀胱炎患者的临床资料,在此基础上对其膀胱活检标本及全膀胱切除标本进行系统的组织学观察,以明确间质性膀胱炎的病理形态特征,有助于进一步明确间质性膀胱炎的发病机制,并为临床治疗提供一定的参考和依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2013年8月～2022年4月北京医院泌尿外科诊断的间质性膀胱炎患者,合计33例,收集患者的临床资料,包括临床病历资料、膀胱镜下表现及血液检测指标等。临床诊断依据2010年国际尿失禁咨询委员会提出的间质性膀胱炎的诊断标准,所有患者临床均有耻骨上区的慢性疼痛,伴有尿频尿急等症状,并排除其他泌尿系疾病(如膀胱结石、尿路感染等)。术后随访采用电话联系方式。另随机选取24例非膀胱肿瘤患者的活检标本作为对照组,对照组患者平均年龄68岁,其中19例男性,5例女性。

1.2 方法膀胱黏膜活检标本及全膀胱切除标本在10%中性福尔马林中固定16～24 h,常规取材,其中全膀胱切除标本取膀胱前后壁、两侧壁及顶壁,随后进行常规脱水、浸蜡(樱花Tissue-Tek VIP@ 6 AI),石蜡包埋并切片(5～6 μm厚),行HE、甲苯胺蓝染色及免疫组化染色,光学显微镜(Nikon Eclipse 50i)下进行形态学观察,并进行肥大细胞计数,黏膜中-重度慢性炎为：淋巴细胞计数>20个/HPF;较多中性粒细胞或嗜酸性粒细胞浸润为：中性粒细胞或嗜酸性粒细胞>10个/HPF。采用EnVision两步法进行免疫组化染色。所用一抗抗体(CD3、CD20、CD138、CD38、CD117等)、二抗抗体及显色液(DAB)均购自北京中杉金桥公司,以出现棕黄色颗粒为阳性。用PBS缓冲液代替一抗作为阴性对照。

2 结果

2.1 临床特征本组33例间质性膀胱炎患者中,32例为女性,仅1例为男性,患者年龄40～79岁,平均62岁,中位年龄62岁。所有患者临床均有膀胱区慢性疼痛病史,并排除其他泌尿系疾病,病程从1个月至20年不等,中位时间3年。其中20例(占61%)患者曾有盆腔和(或)腹腔手术史,包括妇科手术史共16例(其中剖宫产7例、子宫切除6例、宫外孕2例、子宫内膜息肉1例、卵巢切除1例、输卵管结扎术1例),另有患者曾行阑尾切除术、胆囊切除(3例),肾盂癌行输尿管镜下激光切除(1例),肾结石腹腔镜下取石术(1例)。除此以外,有2例患者同时合并干燥综合征,2例患者合并类风湿性关节炎。

膀胱镜下可见膀胱容量减少,大部分患者膀胱黏膜光滑,6例患者(18%)出现撕裂样溃疡(Hunner溃疡),部分病例可见黏膜变薄、红肿,呈剥脱样改变或絮状飘起。所有患者均可见不同程度的灌注前或灌注后黏膜出血,其中20例患者(61%)出现膀胱黏膜广泛充血,呈点片状或肾小球样。另有4例患者(12%)膀胱内可见小梁形成,其中2例患者可见广泛小梁形成,另2例患者仅少量或部分小梁形成。

本组33例患者中2例患者仅行回肠膀胱扩大术,未行膀胱水扩张术;其余31例(97.0%)患者均行膀胱水扩张术及膀胱黏膜活检术。除膀胱水扩张术外,其中12例患者曾行骶神经电极植入术,3例患者行回肠膀胱扩大术,1例行结肠代膀胱术,2例患者因临床症状无法缓解,严重影响生活质量,最终行全膀胱切除术。

2.2 病理检查送检膀胱病理标本中,31例为膀胱黏膜活检/局部切除标本,2例为全膀胱切除标本(例2和例14)。全膀胱切除标本大体检查膀胱黏膜面灰红色,尚光滑,其中例14于膀胱底部可见一溃疡,大小3 cm×3 cm;例2可见膀胱挛缩及小梁形成。黏膜活检或局部切除标本为灰白、灰红色组织,大小0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm～3.5 cm×3.0 cm×0.8 cm,质中、稍韧。

全膀胱切除标本,镜下可见移形上皮缺失伴糜烂及溃疡,上皮未见明确异型,黏膜下层增厚、纤维化,可见小血管充血及出血,伴较多淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润,HE染色示黏膜下层及肌层均可见较多肥大细胞浸润(15～27个/HPF)(图1);此外,例2可见膀胱肌层萎缩,黏膜下层及肌层均可见广泛出血及较多含铁血黄素沉积(图2)。

图1 HE染色示黏膜下层较多肥大细胞浸润 图2 肌层出血及较多含铁血黄素沉积 图3 上皮层次变薄(1～3层)或伞细胞减少 图4 黏膜下层水肿、小血管增生,血管扩张充血及出血 图5 肌层内浸润的肥大细胞,甲苯胺蓝染色 图6 CD117免疫组化染色示黏膜下层散在肥大细胞浸润,EnVision两步法

膀胱黏膜活检或局部切除标本,镜下均可见尿路上皮糜烂,残留上皮层次减少(1～3层)或伞细胞缺失,上皮均未见异型增生(图3)。其中17例(51%)可见小血管增生,20例(61%)血管有不同程度的扩张充血,23例(70%)可见黏膜下出血(图4)。24例(73%)黏膜下层可见较多淋巴细胞、浆细胞浸润,其中2例可见淋巴滤泡形成。20例(61%)可见较多中性粒细胞浸润,6例(18%)可见少量嗜酸性粒细胞浸润,8例(24%)可见含铁血黄素沉积。对照组中亦可见黏膜糜烂,其中6例(25%)可见小血管增生(P=0.041),4例(17%)可见小血管扩张充血及黏膜下出血(P<0.001),8例(33%)可见较多淋巴细胞及浆细胞浸润(P=0.003),5例(21%)可见较多中性粒细胞浸润(P=0.002),8例(33%)可见少量嗜酸性粒细胞浸润(P=0.212)。此外,实验组HE染色、CD117免疫组化染色或甲苯胺蓝染色均可显示黏膜下层及肌层有散在肥大细胞浸润(24.8±16.6个/HPF)(图5、6),以黏膜下层为重。对照组中4例(17%)黏膜下亦可见散在肥大细胞浸润(0.31±1.08个/HPF),但数量明显少于实验组(P<0.001)。

2.3 随访本组33例患者随访时间为3～105个月,平均随访时间36.1个月,其中1例患者因胰腺癌去世,其余患者均健在。根据随访结果,25例(75.8%)患者经治疗后临床症状得到缓解,其中仅1例患者行膀胱水扩张术后临床症状得到完全缓解;7例(21.2%)患者治疗后症状得到明显缓解,分别为：2例行全膀胱切除术的患者、2例行膀胱水扩张术后缓解(其中1例合并干燥综合征),1例外院行骶神经电极植入后缓解,1例外院服用中药后缓解,1例因患间质性肺炎服用吡非尼酮后缓解;其余17例(51.5%)患者病情均有不同程度的反复。8例(24.2%)患者经治疗后,临床症状无缓解。

3 讨论

1836年Parrish首次描述了间质性膀胱炎,并指出这种膀胱区疼痛并非由膀胱结石所致;1915年Hunner医师在新英格兰杂志报道了8例膀胱区疼痛伴膀胱溃疡的女性患者[2],此膀胱镜下的溃疡被后人命名为“Hunner溃疡”。随后泌尿外科医师逐渐认识该病,研究人员也对其进行了深入的研究。间质性膀胱炎发好于中年女性,平均发病年龄30～50岁,美国女性的发病率较高[(60～70)/10万],日本和欧洲国家的发病率相对较低[(3～18)/10万][3],我国目前尚无相关的流行病学资料。

尽管间质性膀胱炎本身不会危及到患者的生命,但会严重影响患者的生活质量。由于长期反复发作的慢性疼痛,患者会出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等,很多患者无法进行正常的社会活动,只能选择居家。临床采取的治疗手段包括口服膀胱黏膜保护剂、膀胱水扩张、膀胱灌注、电极植入等效果均欠佳,严重影响患者的生活质量,成为泌尿外科的棘手疾病。间质性膀胱炎的诊断主要依靠临床,通过对患者膀胱活检组织及膀胱切除标本的形态学观察,对间质性膀胱炎的发病机制及治疗仍有重要的提示作用。

本组中仅1例为男性,其余均为女性,平均年龄及中位年龄均为62岁,发病年龄较文献报道偏大,推测和患者的就医时间有关,大多数患者是在发病数年后就诊,病程长者可达20年之久;本组病例平均首次发病年龄52.2岁,与文献报道基本一致。其中2例患者因该病导致重度抑郁及自杀倾向,最终行膀胱切除。麻醉下水扩张后,膀胱镜下可见肾小球样点状出血、黏膜溃疡及出血斑[4]。本组病例膀胱镜下均可见黏膜出血或肾小球样出血。

目前,间质性膀胱炎的病因及发病机制尚不明确,研究人员提出了多种假说,包括上皮通透性学说、炎症学说、肥大细胞学说、自体免疫炎症学说、神经源性炎症学说、感染学说等[5]。

膀胱表面的葡萄糖氨基聚糖、黏液层、伞细胞及上皮细胞间紧密连接构成了膀胱表面的保护屏障。上皮通透性学说认为：膀胱移形上皮表面覆盖的葡萄糖氨基聚糖保护层减少或伞细胞减少等,导致尿液渗入到黏膜层,尿液中的钾离子导致感觉神经去极化,引起尿频、尿急、尿痛等临床症状[4]。基于此理论,临床通过口服膀胱黏膜保护剂(如多硫戊聚糖钠)进行治疗。本组病例中,大部分病例可见膀胱黏膜的缺失及糜烂,个别病例可见少许残留上皮,伴伞细胞减少,这一结果与文献报道一致[6-7]。

有研究认为间质性膀胱炎可能与自身免疫有关[4],且文献有多例间质性膀胱炎合并干燥综合征的病例报道,且经激素及免疫抑制剂治疗后间质性膀胱炎症状明显改善[8-10]。本组病例中有2例患者合并干燥综合征,其中1例患者同时合并有干燥综合征及间质性肺炎,且患者自述服用治疗间质性肺炎的药物(吡非尼酮)后,间质性膀胱炎的症状得到明显缓解,另1例患者经膀胱水扩张术后症状得到明显缓解。由此可见,部分间质性膀胱炎可能与自身免疫关系密切,治疗自身免疫疾病可能有助于缓解间质性膀胱炎的临床症状,所以对间质性膀胱炎患者需进一步细分,尤其是否同时合并有其他自身免疫性疾病,以期获得较好的治疗效果。

炎症学说则认为该病是一种非特异性炎症[11],且病理形态观察可见膀胱黏膜下层及肌层可见较多肥大细胞,且以肌层为著;不仅如此,黏膜固有层的肥大细胞Tryptase和Chymase均阳性[12],有学者认为间质性膀胱炎是肥大细胞激活综合征在泌尿系统的表现[13],甚至还有合并肥大细胞增生症的病例报道[14],因而衍生出了肥大细胞学说,这些发现为临床使用抗组胺药提供了理论基础[4],且充分说明了病理形态观察对其治疗具有重要的指导意义。有人推测肥大细胞的激活可能与创伤或手术有关[15],本组病例中有20例(占61%)患者曾有盆腔和(或)腹腔手术史。由此可见,盆腹腔手术史与间质性膀胱炎可能存在着一定的关系。通过对比HE染色及CD117免疫组化染色或甲苯胺蓝染色,发现HE染色下计数肥大细胞的数量明显少于CD117免疫组化染色或甲苯胺蓝染色标记的肥大细胞数量,可能和活检组织损伤造成细胞形态不易辨别以及肥大细胞的状态有关(脱颗粒后的肥大细胞不易辨认)等有关。通过对比CD117免疫组化及甲苯胺蓝染色,发现甲苯胺蓝染色在标记肥大细胞的同时,可以更好地显示肥大细胞的脱颗粒状态,所以我们更推荐甲苯胺蓝染色标记肥大细胞。

除此以外,本实验还观察到黏膜固有层小血管增生,伴充血及出血,这些结果与文献报道一致[6,16]。部分病例可见含铁血黄素沉积,在其中1例膀胱切除标本中,固有肌层亦可见广泛出血及含铁血黄素沉积,提示存在陈旧性出血。综上所述,黏膜下及肌层均可存在陈旧性出血,考虑可能与血管通透性增加或血管壁结构破坏有关,而这方面目前尚无相关研究,有待于进一步验证。

总之,间质性膀胱炎的诊断尚需进一步细化,需要将患者根据临床病史不同进一步分类,如是否合并自身免疫性疾病、是否有盆腔或腹腔手术史等,以更好地指导患者的治疗。间质性膀胱炎与肥大细胞激活综合征的关系仍需进一步研究,黏膜下和(或)肌层出血的机制应引起研究人员的关注。