重症患者下肢深静脉血栓物理治疗的研究进展

黄云镜 张唐馨

【摘要】 重症患者病情较为复杂，治疗期间常出现下肢深静脉血栓（DVT），不利于其病情的恢复，虽常规药物防治效果较好，但极易引起患者出血。物理治疗可弥补药物治疗的不足，基于此，本研究针对重症患者下肢DVT的物理治疗展开综述，旨在为重症患者早期进行物理治疗预防下肢DVT提供参考依据。

【关键词】 重症患者 下肢深静脉血栓 物理治疗

Research Progress of Physical Therapy for Deep Vein Thrombosis of Lower Limb in Critically Ill Patients/HUANG Yunjing， ZHANG Tangxin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： -184

[Abstract] The condition of critically ill patients is more complicated， and deep vein thrombosis （DVT） of lower limb often occurs during treatment， which is not conducive to the recovery of the condition. Although the conventional drug control efficiency is good， it is easy to cause bleeding in patients. Physical therapy can make up for the deficiency of drug therapy. Based on this， this study summarizes the physical therapy of DVT of lower limb in critically ill patients， aiming to provide a reference for early physical therapy to prevent DVT of lower limb in critically ill patients.

[Key words] Critically ill patients Deep vein thrombosis of lower limb Physical therapy

First-author's address： Department of Vascular Surgery， Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin 541002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.042

深靜脉血栓（DVT）主要是因为处于深静脉内的血液异常凝结致使静脉血液回流发生障碍的一种疾病，多发生在下肢，其发病率仅次于冠状动脉和脑血管疾病，且呈逐年升高趋势[1]。DVT形成的过程也是机体病理生理发生变化的过程，其中部分DVT患者可发展成肺栓塞及深静脉血栓后综合征，严重会导致其肢体功能障碍或死亡。此疾病具有隐匿发病的特点，其中80%的患者发病早期未出现临床症状，若诊治不及时，可能会引起患者猝死。重症监护病房（ICU）患者以重大手术后、重大创伤后、病情危重为主，此类患者因血容量不足、输血、反复静脉采血、机械通气、深静脉置管、卧床制动等原因造成其腹腔压力升高，易发生静脉血液回流不畅，引起下肢DVT[2]。下肢DVT为重症患者常出现的一种并发症。研究表明，ICU住院患者治疗时常需输注红细胞，可能增加其下肢DVT的发生率[3]。机械通气时间过长也可能会提高患者发生下肢DVT的风险，除此之外，患者采用静脉置管引起的血栓栓塞风险高于无静脉置管患者[4]。据文献报道，ICU患者下肢DVT的发生风险高达33%，而下肢DVT也会增加ICU患者住院死亡率及住院治疗时间[5-6]。因此，预防下肢DVT对于ICU患者具有重要意义。

目前，临床预防下肢DVT的方法主要有两种，分别为静脉药物预防及物理治疗。尽管静脉用药治疗效果突出且临床应用广泛，但静脉药物可能会提高患者出血的风险，所以对存在出血倾向的患者，通常以物理治疗预防其下肢发生DVT。采用物理治疗来预防下肢DVT的方法较多，其中主要有：间歇充气加压（IPC）、加压弹力袜（GCS）及电刺激仪等，相较于静脉用药，物理治疗不会提高患者的出血概率，具有较高的安全性。而我国康复治疗发展较晚，采用物理治疗用于预防下肢DVT的研究也较少。本研究针对重症患者下肢DVT的物理治疗展开综述，旨在为我国ICU患者早期进行物理治疗预防下肢DVT提供参考依据。

1 DVT形成的机制及影响因素

血液的静脉壁损伤、高凝状态及血流缓慢被认为与DVT的形成有关[7]。DVT常发于下肢深静脉，而人体下肢深静脉中有较多静脉瓣。研究发现，DVT的形成与静脉瓣有关，因静脉瓣内血液淤滞而形成区域性缺氧[8]。一方面，氧分压降低可能导致内皮细胞功能障碍，影响其正常分泌抗血栓蛋白，另一方面，血流减慢可能增加凝血反应的风险，与此同时，这些情况下，一些凝血酶（血液凝固过程中的关键蛋白质）的表达可能会被诱导，凝血酶在生理止血过程中起着关键作用，但过量表达可能导致血栓形成。鲜继淑等[9]对颅脑创伤后发生下肢DVT的危险因素的研究发现，肺部感染、使用脱水药、D-二聚体升高、高龄等可能与颅脑创伤后下肢DVT的发生有关。王自军等[10]对ICU患者发生DVT的影响因素的研究发现，左足动脉血血流减慢、深静脉置管、合并脑卒中等可大幅度增加患者发生DVT的风险。程家浩等[11]对重症急性胰腺炎（SAP）ICU患者在住院期间发生DVT的危险因素研究发现，高SOFA评分、腹腔内高压、高体重指数等可导致SAP ICU患者发生DVT的风险大大增加。C反应蛋白（CRP）为机体血液中存在的一类急性反应蛋白，是一种机体炎症标志物。王吉选等[12]研究发现，术前高CRP水平为创伤骨折ICU患者术后发生DVT的独立危险因素，对术后患者发生DVT具有一定的预测价值。另外，韩刚等[13]对重症脑梗死患者发生DVT的危险因素的研究发现，D-二聚体、高密度脂蛋白（HDL）、抗凝药物、静脉穿刺、机械通气时间、卧床时间与重症脑梗死患者的DVT的形成紧密相关。重症患者发生下肢DVT的影响因素较多，根据患者的具体情况采取有针对性的措施，可降低患者发生下肢DVT的风险。

2 下肢DVT的诊断方法

目前临床诊断DVT的方法较多，其中包括：彩色多普勒超声（彩超）、CT检查、MRI静脉造影及下肢静脉造影。下肢静脉造影是诊断下肢DVT的金标准，但因其操作具有侵入性，且造影剂可能会加重患者的肾脏负担，目前临床使用较少[14]。MRI静脉造影及CT检查对下肢DVT诊断的特异度与敏感度均不低于90%，但因需注射造影剂、较高的费用、CT辐射等，目前临床应用也较少[15]。而彩超检查方便床旁检查，无创，且对患者下肢DVT的诊断有较高的特异度和敏感度。张爱群等[16]采用彩超对下肢DVT进行诊断，研究发现，其特异度为83.33%，阴性预测值为98.63%，准确度为96.25%，敏感度为97.30%，阳性预测值为71.43%，表明彩超对下肢DVT的診断有较高的准确度，具有很高的临床推广价值。因此，彩超可作为筛查及诊断ICU患者下肢DVT的首选方法。

3 物理治疗方法

目前临床预防下肢DVT发生的药物较多，其中有低分子量肝素（LMWH）及普通肝素（UFH）等。研究发现，LMWH预防ICU患者下肢DVT有较好效果，但可能提高患者出血的发生风险[17]。据文献报道，在接受抗凝药物治疗的ICU患者中，其中42.3%的患者至少有一次出血事件[18]。另外，UFH主要由肾脏代谢，在肾功能不全患者中使用可能导致药物积累，而严重肾功能不全患者使用UFH会增加发生严重出血的风险。因此，临床中多采用LMWH来预防重症患者下肢DVT，与物理治疗比较，LMWH的出血风险较高。NICE指南中高风险出血患者推荐以物理治疗的方式预防下肢发生DVT。目前临床报道关于物理治疗方式主要包括3种分别为IPC、GCS及肌肉神经电刺激仪（NESA），目前我国ICU患者多采用踝泵运动。

3.1 IPC

IPC作为一种可以循环充气与放气的压缩装置，能借助空气压缩泵辅助治疗。充气的过程可对深静脉进行压迫使血液流向近端静脉，放气的过程可让深静脉血向远端静脉流动，进而起到增加深静脉血流动，预防血栓形成的作用。IPC可以使下肢DVT发生的概率降低可能与以下机制有关：（1）在流体力学下可加快下肢血液循环；（2）压力的间歇变化能增加纤维蛋白溶解过程时的活性。刘海峰等[19]研究发现IPC治疗比常规按摩压力大且用力均匀，能对深层血管产生显著效果，能预防DVT的形成。姜玉婷等[20]通过不同的IPC治疗时间对重症患者的影响的研究发现，2次/d，40 min/次的IPC治疗能改善ICU患者的凝血功能，不增加其下肢深静脉发生损伤的概率。另外，研究发现，在IPC使用后下肢DVT发生的概率由25%降到7.9%[21]。但另一项研究发现，IPC会使患者发生下肢DVT的概率降低，但降低幅度无差异，且IPC会增加医院感染传播的风险；此外，IPC同样也会引起皮肤水疱及坏死等情况发生[22]。从上述研究可知，IPC预防下肢DVT形成有一定的争议，需要更权威的循证医学证据证实。

3.2 GCS

GCS在患者脚踝位置以最大压力施加，由脚踝向上压力逐渐减小。GCS主要机制尚不完全明确，但有研究认为，GCS可利用压力袜的压力梯度使下肢血液回流恢复正常，进而降低患者的静脉血液反流、淤滞或流至浅静脉[23]。合适的渐变压力能缩小深静脉脉管直径，使血流速度提高，此外，还能增强骨骼肌泵所具有的收缩功能，静脉回流加快，进一步改善淋巴引流。GCS的临床治疗效果也存在一定的争议。有研究指出，GCS能降低无症状DVT的概率[24]。有研究表明，患者使用GCS后其下肢DVT的概率大幅度降低[25]。GCS用于卒中患者大腿处预防其下肢DVT会引起不良反应，其中包括皮肤溃破、水疱及坏死，严重时甚至下肢截肢。基于GCS的上述特点，其常被用于治疗皮肤条件较好的患者。Sachdeva等[26]纳入了随机对照研究20项，共涉及1 681例患者（1 172条腿），在这20项试验中，10项为接受普通手术的患者，6项为接受骨科手术的患者，三项单独的试验分别为接受神经外科、心脏外科和妇科手术的患者，只有一项试验为内科患者，在患者手术前1 d或手术当天穿上渐变压力袜，直到出院，研究发现，有高质量的证据表明，GCS可有效降低接受过普通和骨科手术的住院患者的DVT风险，无论是否采用其他临床适当的血栓预防方法；中等质量的证据表明GCS可能降低近端DVT的风险，低质量的证据表明 GCS可能降低PE的风险，然而，现有的证据不能有效的评估GCS降低内科患者DVT风险的作用。Winslow等[27]认为恰当地使用GCS能大幅度降低手术患者DVT发生的风险。然而，太小的GCS压力对预防DVT的效果不佳，而当压力太大不能加速静脉血液回流，但对血管有压迫感，具有止血带的效果。另外，应注意GCS的正确穿着方法，要求腿部的不同位置压力大小合适，能获得较好的预防效果。

3.3 神经肌肉电刺激（NES）

NES是将电流脉冲利用电极作用在皮肤上，并产生动作电位，导致肌肉收缩。虽NES用来预防下肢DVT的形成还未获得普遍的承认，但也有文献报道电刺激能预防下肢发生DVT的作用。Ojima等[28]通过对选取的26例ICU患者，其中包括因机械通气、镇静、中枢神经系统异常、脊髓损伤、头部损伤而不能生活自理的患者，将其随机分配到NES组和对照组，NES组患者在入院后14 d内进行双下肢30 min的NES治疗，对照组患者未进行NES治疗的研究发现，NES的治疗方式能增加患者下肢的静脉流量，其可能是DVT预防的一种潜在方法。另一研究发现，NES能对周围神经产生影响，进而对下肢发生DVT有预防效果[29]。目前，临床采用NES治疗较少，主要可能因其效果不明显且成本较高。研究发现，彩超检测显示NES可使静脉流量及静脉血流速度提高[30]。NES在平均时间内提高最大流速及最大静脉流速方面要优于IPC。另外，相对于IPC，NES能促进患者肌肉活动，而并非被动压缩。ICU患者的随机研究表明NES能改善其肌肉力量的作用[31]。NES还能对位于电极之间的淋巴管、静脉及深浅动脉等分支做节律性的收缩，进而引起静脉管壁张力呈现持续升高趋势，降低血管扩张，其中静脉瓣也起到了相应的作用，使得淋巴及静脉回流量增加，进而可明显减小胶体渗透压。对静脉、下肢动脉疾病患者，其腓神经受到刺激后能使纤溶酶原抑制剂1水平降低，可能加速纤维蛋白溶解，进而降低血栓事件发生的风险[32]。聂晓奇等[33]采用NES预防脑出血患者下肢发生DVT的研究发现，NES对脑出血患者发生下肢DVT的预防有利。

3.4 踝泵运动

目前ICU患者的下肢被动活动已是预防下肢发生DVT的主要方法之一，其治疗方式主要以踝泵运动为主。踝泵运动为预防DVT的方法之一，普遍应用在我国的临床治疗中，其是通过模拟健康人群下肢小腿部位肌肉泵功能而进行人为干预活动，下肢小腿肌肉泵为血液由下肢返流到心脏的一种主要作用力。下肢小腿肌肉产生的收缩力量能将超过60%的血液由深静脉推向心脏。研究发现，对健康人群的踝关节作用不同的压力可提高踝关节部位的背屈角度，相较于休息位时，腘静脉的回流出现明显的增加[34]。因此，踝泵运动可加速下肢小腿的静脉血液的回流，进而可预防下肢发生DVT。而Tsuda等[35]通过选取20名健康男性青年间隔2 s进行一次主動踝关节屈曲，采用两条运动束带，并按张力递增的顺序标记为红色和银色，并将带子保持在自然长度，肘部伸展，脚踝在每个姿势的每个主动跖屈开始时最大背屈，在每种情况下测量右股浅静脉的峰值速度，结果发现，运动带阻力有效地提高了主动踝跖屈时的股静脉流速。张雅芝等[36]通过检索、评价及整合关于踝泵运动能预防下肢DVT的最佳证据总结的研究发现，共收集11篇文献，最终总结的最佳证据有10条，表明踝泵运动能作为预防下肢DVT的措施之一，其中最佳证据总结能提升护理人员预防下肢DVT的水平，对降低患者下肢发生DVT的概率及规范预防行为提供借鉴。另一回顾性研究发现，踝泵运动及小腿按摩把DVT的发生率由6.52%减少至0.79%[37]。另外，有研究证实，脊髓损伤合并截瘫患者采用踝泵运动器治疗后，具有了踝关节环转能力，而足踝部位定量活动仪结合踝泵运动在下肢骨折患者围手术期应用能降低其疼痛感，增加静脉回流速度，减少其下肢发生DVT的风险，加速其预后康复[38]。

4 ICU患者早期物理治疗的安全性

一般认为ICU患者病情较为危重，其早期应绝对卧床及制动，防止其因活动增加而出现病情加重，严重者有致死的风险。有文献报道，ICU患者通常病情较为严重，身体状况较差，需要进行各种治疗和护理来维持生命体征的稳定，在进行物理治疗时，由于患者的身体状况不稳定，容易受到各种因素的影响，如感染、出血、心肺功能不全等，故而，安全性是ICU患者早期进行物理治疗的主要影响因素[39]。因此，充分保证ICU患者早期物理治疗阶段的安全性是确保此项治疗开展的前提条件。尤其机械通气的ICU患者常出现多器官功能异常，而早期康复治疗对患者的恢复是否有益？研究表明，机械通气ICU患者在其治疗的最初阶段，可先中断镇静，采取物理及作业相结合治疗的康复策略耐受性及安全性良好，相较于对照组，干预组ICU患者的治疗结局更好，而谵妄发生的时间更短[40]。研究发现，ICU呼吸衰竭患者中51%（132/258）的患者容易再次住院，而1年死亡率较高[41]。但是，在ICU患者即使早期没有进行物理治疗，其发生的不良事件也较为常见。因此，早期被动活动和康复治疗相对于ICU患者通常不存在附加伤害，即便作为一般临床实践的少部分实施，出现潜在风险也较低，此外，ICU患者出现其他不良事件风险也较为罕见。

5 小结

本研究针对重症患者DVT的物理治疗展开综述，分别阐述了DVT形成的影响因素及机制、下肢DVT的诊断方法等，着重阐述了物理治疗方式预防下肢发生DVT的作用，并强调ICU患者早期物理治疗可以预防其下肢发生DVT具有较高的临床意义，尤其对有高风险出血的患者，比一般药物预防具有较为明显优势。而早期康复对ICU患者的治疗是可行、安全的，能缩短ICU患者的住院时间，减少并发症的发生，对防止下肢发生DVT有利。DVT的发病机制需进一步研究，便于寻找更好的预防及治疗方法。

参考文献

[1]刘子文，张光永，李航宇，等.腹壁疝患者围术期深静脉血栓形成的预防和治疗[J].中华消化外科杂志，2018，17（11）：1083-1086.

[2]蒋国云，杨德兴，赵琨，等.ICU患者下肢深静脉血栓形成的危险因素分析[J].昆明医科大学学报，2020，41（10）：40-49.

[3]汤睿，高智，杜敏，等.凝血功能动态变化对急性颅脑损伤患者孤立性下肢远端深静脉血栓发生和进展的预测价值[J].中华危重病急救医学，2021，33（6）：721-726.

[4] KAPLAN D，CASPER T C，ELLIOTT C G，et al.VTE incidence and risk factors in patients with severe sepsis and sep- tic shock[J].Chest，2015，148（5）：1224-1230.

[5] MIRI M M，GOHARANI R，SISTANIZAD M.Deep vein thrombosis among intensive care unit patients： an epidemiologic study[J/OL].Emergency，2017，5（1）：e13.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28286820/.

[6] MALATO A，DENTALI F，SIRAGUSA S，et al.The impact of deep vein thrombosis in critically ill patients：a meta-analysis of major clinical outcomes[J].Blood Transfus，2015，13（4）：559-568.

[7]王雅欣，宋鎏姮，李萍.迈之灵与医用弹力袜对减轻深静脉血栓形成慢性期下肢肿胀的疗效比较[J].山西医药杂志，2019，48（14）：1722-1724.

[8]程章波，丁杭，任飞，等.药物机械碎栓和导管接触性溶栓对下肢深静脉血栓患者股静脉瓣膜功能影响的病例对照研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2019，26（2）：148-151.

[9]鮮继淑，王飞龙，苏红，等.颅脑创伤后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析[J].第三军医大学学报，2018，40（22）：2093-2097.

[10]王自军，朱丽丽，孟盈，等.ICU深静脉血栓形成高危患者DVT发生的危险因素分析[J].临床急诊杂志，2020，21（5）：397-401.

[11]程家浩，刘正东.重症急性胰腺炎患者ICU期间下肢深静脉血栓形成的发生率和危险因素分析[J].临床急诊杂志，2021，22（9）：597-602.

[12]王吉选，胡艳红，张宏伟，等.术前CRP值对重症创伤骨折患者术后并发下肢深静脉血栓评估的临床意义[J].大连医科大学学报，2018，40（1）：47-50.

[13]韩刚，刘娟娟，惠辉.重症脑梗死患者下肢深静脉血栓形成的危险因素及预防[J].血栓与止血学，2020，26（3）：429-431.

[14] MURPHY S W，BARRETT B J，PARFREY P S.Contrast ne- phropathy[J].J Am Soc Nephrol，2000，11（1）：177-182.

[15] STREIFF M B，AGNELLI G，CONNORS J M，et al.Erratum to： guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J].J Thromb Thrombolysis，2016，41（3）：548.

[16]张爱群，王春辉.彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的临床价值[J]. 血栓与止血学，2021，27（6）：964-965.

[17]焦甲勋，朱小丽，索娜，等.苦碟子联合低分子肝素预防老年下肢骨折患者术后下肢深静脉血栓的疗效探讨[J].天津医药，2020，48（9）：881-885.

[18] FONG K M，AU S Y，NG G，et al.Bleeding， thrombosis and transfusion in patients on ECMO： a retrospective study in a tertiary center in Hong Kong[J].Int J Artif Organs，2021，44（6）：420-425.

[19]刘海峰，张英，牛媛.间歇性充气波压力治疗仪的使用对预防重症患者深静脉血栓发生的效果分析[J].中国药物与临床，2018，18（4）：665-667.

[20]姜玉婷，高莉.间歇充气加压泵最佳治疗时间对呼吸科危重症患者深静脉血栓的影响[J].中国实用护理杂志，2021，37（27）：2117-2122.

[21] JONGHANNE P，MYUNG L J，SEOK L J，et al.Pharmacological and mechanical thromboprophylaxis in critically ill patients： a network meta-analysis of 12 trials[J].J Korean Med Sci，2016， 31（11）：1828-1837.

[22] STEFSNOU C.Electrical muscle stimulation in thombopro- phylaxis：review and a derived hypothesis about thrombogene- sis-the 4th factor[J].Springerplus，2016，5（1）：884.

[23] LIM C S，DAVIES A H.Graduated compression stockings[J].CMAJ，2014，186（10）：391-398.

[24] Clots Trials Collaboration， DENNIS M， SANDERCOCK P A，et al.

Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke （CLOTS trial 1）：

a multicentre，randomised controlled trial[J].Lancet，2009，373（9679）：1958-1965.

[25] LAERYEA J，CHAMPAGNE B.Venous thromboembolism prophy-laxis[J].Clin Colon Rectal Surg，2013，26（3）：153-159.

[26] SACHDEVA A，DALTON M，LEES T.Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis[J].Cochrane Database Syst Rev，2018，11（11）：CD001484.

[27] WINSLOW E H，BROSZ D L.Graduated compression stockings in hospi talized postoperative patients： correctness of usage and size[J].Am J Nurs，2008，108（108）：50-51.

[28] OJIMA M，TAKEGAWA R，HIROSE T，et al.Hemodynamic effects of electrical muscle stimulation in the prophylaxis of deep vein thrombosis for intensive care unit patients： a randomized trial[J].J Intensive Care，2017，5：9.

[29] KROPP A T，MEISS A L，GUTHOFF A E，et al.The efficacy of forceful ankle and toe exercises to increase venous return： a comprehensive Doppler ultrasound study[J].Phlebology，2018，33（5）：330-337.

[30]王远彬，刘盼盼，叶润娣，等.超声引导髂腹股沟-髂腹下神经联合股神经及腘窝坐骨神经阻滞在老年病人大隐静脉曲张手术中的应用[J].实用老年医学，2018，32（10）：983-985.

[31] KARATZANOS E，GEROVASILI V，ZERVAKIS D，et al.

Electrical muscle stimulation：an effective form of exercise and early mobilization to preserve muscle strength in critically ill patients[J].Crit Care Res Pract，2012，2012：432752.

[32] BARNES R，MADDEN L A，CHETTER I C.Fibrinolytic effects of peroneal nerve stimulation in patients with lower limb vascular disease[J].Blood Coagul Fibrinol，2016，27（3）：275-280.

[33]聂晓奇，郭宇宏，程刚，等.神经肌肉电刺激术预防自发性脑出血患者下肢深静脉血栓临床研究[J].中国现代神经疾病杂志，2020，20（8）：710-714.

[34] BAKHRU R N，MCWILLIAMS D J，WIEBE D J，et al.Intensive care unit structure variation and implications for early mobilization practices. An international survey[J].Ann Am Thorac Soc，2016，13（ 9）：1527-1537.

[35] TSUDA K，TAKAHIRA N，EJIRI M，et al.Effect of resistance of the exercise band on the peak femoral vein velocity during active ankle flexion[J].Phlebology，2020，35（3）：176-183.

[36]张雅芝，王颖，褚彦香，等.踝泵运动预防成人围手术期下肢深静脉血栓最佳证据总结[J].中华现代护理杂志，2022，28（1）：15-21.

[37] IMAI N，ITO T，SUDA K，et al.Manual calf massage and passive ankle motion reduce the incidence of deep vein thromboembolism after total hip arthroplasty[L].J Orthop Sci，2017，22（4）：726-730.

[38]张珍兰.足踝部定量活动仪辅助踝泵运动在下肢骨折患者围手术期护理中的应用[J].医疗装备，2020，33（1）：174-176.

[39] NYDAHL P，SRICHAROENCHAI T，CHANDRA S，et al.

Safety of patient mobilization and rehabilitation in the inten- sive care unit. Systematic review with meta-analysis[J].Ann Am Thorac Soc，2017，14（5）：766-777.

[40] SCHWEICKERT W D，POHLMAN M C，POHLMAN A S，et al.Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated，critically ill patients：a randomised controlled trial[J].Lancet，2009，373（9678）：1874-1882.

[41] MORRIS P E，GRIFFIN L，BERRY M，et al.Receiving early mobility during an ICU admission is a predictor of improved outcomes in acute respiratory failure[J].Am J Med Sci，2011，341（5）：373-377.

（收稿日期：2023-04-28） （本文編辑：陈韵）