超声引导下股神经、坐骨神经阻滞在跟骨骨折手术麻醉中的应用效果

刘胜 宋玉娟 张争辉 王守福

【摘要】 目的：探究超声引导下股神经、坐骨神经阻滞在跟骨骨折手术麻醉中的应用效果。方法：选取2020年2月—2023年2月菏泽医学专科学校附属医院收治的跟骨骨折患者80例，以随机数字表法将其均分为对照组（椎管内麻醉）及观察组（超声引导下股神经、坐骨神经阻滞）各40例，对比两组麻醉效果；对比两组麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后15 min（T3）、麻醉后30 min（T4）时刻的心率（HR）、平均动脉壓（MAP）、血氧饱和度（SpO2）；对比两组应激反应指标[肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）]、凝血功能[凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）]、不良反应发生率。结果：观察组麻醉效果Ⅰ级率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组T0、T1时刻HR、MAP、SpO2水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；对照组T2、T3、T4时刻HR、MAP均高于T0时刻，SpO2均低于T0时刻，差异均有统计学意义 （P<0.05）；观察组T2、T3、T4时刻HR、MAP、SpO2较T0时刻差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组T2、T3、T4时刻HR、MAP均低于对照组，SpO2均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组E、Cor水平相较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 h两组E、Cor水平均升高，但观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组TT、PT、APTT水平相较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 h，两组TT、PT、APTT水平均升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对跟骨骨折患者实施超声引导下股神经、坐骨神经阻滞，麻醉效果显著，减轻应激反应，稳定术中血流动力学，改善血液高凝状态，降低并发症发生率。

【关键词】 超声引导下股神经、坐骨神经阻滞 跟骨骨折 手术麻醉 血流动力学 凝血功能

The Application Effect of Ultrasound-guided Femoral and Sciatic Nerve Block in Anesthesia for Calcaneal Fracture Surgery/LIU Sheng， SONG Yujuan， ZHANG Zhenghui， WANG Shoufu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： -126

[Abstract] Objective： To explore the application effect of ultrasound-guided femoral and sciatic nerve block in anesthesia for calcaneal fracture surgery. Method： Eighty patients with calcaneal fractures admitted to Heze Medical College Affiliated Hospital from February 2020 to February 2023 were selected and randomly divided into the control group （spinal anesthesia） and the observation group （ultrasound-guided femoral and sciatic nerve block） using a random number table method. The anesthesia effects of the two groups were compared; the heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and blood oxygen saturation （SpO2） of two groups before anesthesia （T0）， 5 minutes after anesthesia （T1）， 10 minutes after anesthesia （T2）， 15 minutes after anesthesia （T3） and 30 minutes after anesthesia （T4） were compared; stress response indicators [adrenaline （E）， cortisol （Cor）]， coagulation function [thrombin time （TT）， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）] and incidence of adverse reactions in the two groups were compared. Result： The rate of grade Ⅰ anesthesia effect in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the levels of HR， MAP and SpO2 between the two groups at T0 and T1 （P>0.05）; the HR and MAP at time T2， T3， and T4 in the control group were higher than those at time T0， and SpO2 was lower than that at time T0， with statistically significant differences （P<0.05）; there were no statistically significant differences in HR， MAP， and SpO2 at time T2， T3， and T4 in the observation group compared to time T0 （P>0.05）; at time T2， T3， and T4 in the observation group， HR and MAP were lower than those in the control group， and SpO2 were higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in E and Cor levels between the two groups （P>0.05）; after 1 hour of surgery， the levels of E and Cor in both groups increased， but those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in the levels of TT， PT and APTT between the two groups （P>0.05）; after 1 hour of surgery， the levels of TT， PT and APTT in both groups increased， and those in the observation group were higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound guided femoral and sciatic nerve block is effective in anesthesia for patients with calcaneal fractures， reducing stress reactions， stabilizing intraoperative hemodynamics， improving blood hypercoagulability， and reducing the incidence of complications.

[Key words] Ultrasound guided block of femoral and sciatic nerves Calcaneal fracture Surgical anaesthesia Haemodynamics Coagulation function

First-author's address： Department of Basic Medicine， Heze Medical College， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.029

跟骨在下肢运动中发挥重要作用，在受到高能量损伤（高空跌落、创伤）后极易导致跟骨骨折，是临床中常见的骨折类型[1]。手术复位是治疗跟骨骨折首选方式，但是复位手术对麻醉要求较高，麻醉会影响患者呼吸功能、血流动力学稳定，尤其是老年患者，同时伴有多种基础疾病，手术安全无法得到充分保障。因此，选择科学、安全的麻醉方式，对于提高跟骨骨折患者治疗效果、保障手术安全具有积极意义[2]。跟骨骨折患者通常选择全身麻醉，且常规神经阻滞是医师根据经验进行阻滞麻醉，常出现阻滞不全情况。随着对麻醉方式的深入研究，超声引导下神经阻滞逐渐被应用在临床中，该种麻醉方式具有对机体干扰小、禁忌少、麻醉效果好等优点，保证麻醉药物可充分在神经区域迅速扩散，是神经阻滞成功的关键[3]。超声引导下神经阻滞可快速定位神经阻滞区域，还可减轻应激反应，减少术后不良反应。但临床中对跟骨骨折患者术中采用神经阻滞麻醉方式研究较少[4]。本文旨在探究超声引导下股神经、坐骨神经阻滞在跟骨骨折手术麻醉中的应用效果，以期为临床跟骨骨折手术麻醉提供科学、安全的麻醉方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月—2023年2月菏泽医学专科学校附属医院收治的跟骨骨折患者80例，纳入标准：（1）X线片确诊跟骨骨折[5]。（2）手术指征明确。（3）无凝血功能异常。（4）无药物禁忌。排除标准：（1）认知障碍。（2）肝肾功能不全。（3）妊娠期、哺乳期妇女。（4）近1个月使用过抗凝药物。以随机数字表法将其均分为对照组及观察组各40例。研究经菏泽医学专科学校附属医院医学伦理委员会审核批准。患者知情，签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉藥物 盐酸利多卡因注射液（生产厂家：山西晋新双鹤药业有限责任公司，批准文号：国药准字H11022295，规格：5 mL︰0.1 g）；盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20103636，规格：10 mL︰100 mg）。

1.2.2 对照组 采用椎管内麻醉，麻醉方式：侧卧位，常规消毒铺巾，确定穿刺点腰椎L2～3，向头端部位置入3.5 cm硬膜外导管，有效固定后，变换为平卧位，在硬膜外腔注射利多卡因（2%）

3 mL，注意患者生命指征及脊髓段水平，若无明显波动，则将10 mL利多卡因（1%）与10 mL罗哌卡因（0.375%）分两次间隔5 min注射硬膜外腔，注意观察患者反应及麻醉平面有无满足麻醉标准，麻醉成功后实施手术。

1.2.3 观察组 采用超声引导下股神经、坐骨神经阻滞，麻醉方式为：完成全身麻醉后进行股神经、坐骨神经阻滞，股神经阻滞方式：消毒患者腹股沟部位，将超声仪的探头放在腹股沟韧带下部的股动脉搏动处，以此确定股神经、股动静脉位置，使用导针平行插入，并结合超声回声调节进针方向，穿透肌筋膜，感到突破感后，到达穿刺部位，随后注入0.5%罗哌卡因10 mL实施阻滞。坐骨神经阻滞方式：将患者跟骨骨折肢体抬高，以髂后上棘与坐骨结节连线部位为穿刺点，在距髂后上棘6 cm处，通过超声引导平行进针，如无异常，回抽无血后，缓慢注射0.5%罗哌卡因10 mL，神经阻滞完成。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 麻醉效果 评价标准参考ASA麻醉分级与VAS量表对麻醉效果进行评价，Ⅰ级：阻滞成功，患者术中无痛、肌肉松弛；Ⅱ级：麻醉范围基本完善，术中患者轻微疼痛、肌肉松弛；Ⅲ级：麻醉范围较小，患者术中痛感明显，且肌肉僵硬；Ⅳ级：麻醉失败，术中更改麻醉方式[6]。以Ⅰ级为评价标准。

1.3.2 血流动力学指标 于麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后15 min（T3）、麻醉后30 min（T4）使用多功能监护仪测定两组心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）。

1.3.3 应激反应指标 在术前、术后1 h采集患者静脉血3 mL，使用酶联免疫吸附法测定两组肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）。

1.3.4 凝血功能指标 于术前、术后1 h采集两组静脉血，使用全自动血凝分析仪测定两组凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。

1.3.5 不良反应 记录两组不良反应发生情况，包括尿潴留、恶心呕吐、头痛。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组男23例，女17例；年龄21～57岁，平均（41.26±1.02）岁；骨折部位：左侧21例，右侧19例；ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级29例；体重指数（BMI）19.27～24.91 kg/m2，平均（22.03±0.97）kg/m2。

观察组男22例，女18例；年龄22～59岁，平均（41.55±1.07）岁；骨折部位：左侧20例，右侧20例；ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级28例；BMI 19.31～24.98 kg/m2，平均（22.00±0.95）kg/m2。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉效果比较

观察组麻醉效果Ⅰ级率高于对照组，差异有统计学意义（字2=7.440，P=0.006），见表1。

2.3 两组应激反应指标比较

术前，两组E、Cor水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 h两组E、Cor水平均升高，但观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组凝血功能指标比较

术前，两组TT、PT、APTT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 h，两组TT、PT、APTT水平均升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组血流动力学指标比较

两组T0、T1时刻HR、MAP、SpO2水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；对照组T2、T3、T4时刻HR、MAP均高于T0时刻，SpO2均低于T0时刻，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组T2、T3、T4时刻HR、MAP、SpO2较T0时刻差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组T2、T3、T4时刻HR、MAP均低于对照组，SpO2均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组并发症发生率比较

观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=11.114，P=0.001），见表5。

3 讨论

跟骨骨折患者疼痛剧烈，通常采用手术复位方式治疗，以促进患者康复。但手术麻醉会引起血流动力学异常，导致血压、心率等下降，增加手术风险[7]。腰硬联合麻醉是临床应用较广的麻醉手段，应用在四肢骨折患者中取得较好麻醉效果。但该种麻醉方式弊端在于会导致血流动力学不稳，引发机体应激反应，对预后极为不利[8]。常规神经阻滞是医师通过解剖位置、临床经验定位的盲探法，无法保证麻醉药物扩散范围，且还可导致周围神经、血管损伤，降低阻滞效果[9-10]。神经阻滯效果的高低取决于对神经的定位，超声引导下神经阻滞是一种新兴阻滞方式，将超声技术与麻醉技术有效结合，在超声引导下准确定位神经，促使麻醉药物在神经组织中快速发挥作用，减轻对机体的影响，促进血流动力学稳定，降低术后不良反应，麻醉效果较好、安全性较高[11]。罗哌卡因是神经阻滞常用麻醉药物，且该药物同时具有麻醉、镇痛效果，可减轻患者术后疼痛程度。同时，罗哌卡因对心脏毒性较轻、扩张血管作用小、阻滞分离明显，且对呼吸、循环功能影响较小，有利于稳定患者生命体征[12]。临床研究显示，超声引导下神经阻滞在胫骨骨折手术中麻醉效果显著，且不良反应较少[13]。现阶段，对于跟骨骨折手术复位中神经阻滞区域通常选择为脊神经的解剖走行。但有研究指出，对股神经和坐骨神经进行神经阻滞，麻醉效果更优，同时可减少 麻醉药物使用剂量，且安全性较高[14]。本文结果显示，观察组麻醉效果优于对照组；对照组T2、T3、T4时刻HR、MAP均高于T0时刻、SpO2均低于T0时刻；观察组T2、T3、T4时刻HR、MAP、SpO2较T0时刻差异均无统计学意义，提示超声引导下神经阻滞在跟骨骨折手术麻醉中效果显著，可促进血流动力学稳定。原因可能与椎管内麻醉会抑制大脑皮层的投射系统有关，且超声引导下神经阻滞可促进麻醉药物扩散，阻滞中枢神经传导，改善患者术中应激反应，最大限度稳定血流动力学。另外，观察组不良反应发生率低于对照组，提示超声引导下神经阻滞在跟骨骨折手术麻醉中安全性较高。

既往研究表明，手术患者在手术期间、麻醉期间均会出现一定程度的应激反应[15-16]。机体发生应激反应与患者体内氧化还原失衡关系密切，在机体受到手术、麻醉等刺激下，会出现氧化-抗氧化系统失调，进而发生机体氧化应激损伤。E、Cor表达水平可作为机体应激反应敏感性指标，其表达量异常说明机体处于应激状态[17]。本文结果显示，术后两组E、Cor水平均升高，但观察组均低于对照组，提示超声引导下神经阻滞在跟骨骨折手术麻醉中应激反应较轻。原因可能与神经阻滞对循环、呼吸功能影响较小，进而减轻应激程度。

跟骨骨折患者在手术期间受麻醉、疼痛、手术创伤等影响，导致机体出现应激反应，进而激活内、外凝血系统，促使机体处于高凝状态。临床研究显示，骨折患者通常伴有血管内皮损伤，同时活动减少，导致血流速度下降，致使血液处于高凝状态时增加发生血栓风险，一旦血栓脱落，可能导致肺栓塞，危及患者生命[18]。因此，临床在骨折患者围手术期更加关注患者凝血状态，以保证手术顺利、安全进行[19-20]。本文结果显示，观察组TT、PT、APTT水平均高于对照组，提示超声引导下股神经、坐骨神经阻滞在跟骨骨折手术麻醉中，可改善患者血液高凝状态。分析原因在于超声引导下股神经、坐骨神经阻滞可成功阻滞跟骨骨折部位交感神经，有效扩张跟骨骨折部位血管，提高血流速度。同时，超声引导下股神经、坐骨神经阻滞可减轻应激反应，促进血液循环，改善血液高凝状态。

综上所述，对跟骨骨折患者实施超声引导下神经阻滞，麻醉效果显著，减轻应激反应，稳定术中血流动力学，减轻血液高凝状态，降低并发症发生率。

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（收稿日期：2023-05-30） （本文编辑：何玉勤）