超声引导下曲安奈德注射联合微波治疗脑卒中后肩痛的效果

张海娜,党长林,陈冲,王正辉,王俊岭,牛伟伟

(新乡医学院第一附属医院 康复科,河南 新乡 453100)

随着人口的增长及老龄化趋势的增加,脑卒中已经成为一个全球性问题[1]。肩关节疼痛是脑卒中后最常见并发症之一,发病率为65%～70%[2],多发生于脑卒中后2～3个月内,如果未得到及时有效治疗,将严重影响患者上肢功能恢复,降低患者康复治疗信心,产生严重的焦虑抑郁情绪[3]。脑卒中后肩痛一般临床表现为:严重的肩痛,通常伴有肩关节半脱位;部分患者出现手腕肿胀;疼痛由肩部放射到肘部及手;静止时疼痛减轻,被动活动时疼痛加重;尤其是肩关节外展、外旋时疼痛加重明显;同时伴有明显的夜间痛,严重者可影响其睡眠质量[4]。针对脑卒中后肩痛的治疗方法有很多,如物理因子治疗(肌内贴扎法[5]、冲击波治疗[6]、经皮神经电刺激等[7])、运动疗法[8]、超声引导下药物注射治疗[9]、针灸治疗[10]、口服止痛药物等;仍有较多患者经过上述方法治疗后症状缓解不明显或病情反复。糖皮质激素联合局部麻醉药物治疗已被广泛应用于脑卒中后肩痛患者,但只能对症治疗,很难去除根本病因;且长期应用糖皮质激素的不良反应风险也可能会增加,如组织变性、肌腱断裂等[11]。微波是一种高频治疗,可产生温热效应,从而达到缓解疼痛、促进血液循环、抑制炎症反应的作用[12],同时微波还能缓解肌肉痉挛,降低肌张力。微波将低功率微波辐射集中于患处,可促进血液循环,减少炎症因子的释放,提高组织修复再生能力[13]。本研究旨在观察超声引导下曲安奈德注射联合微波治疗脑卒中后肩痛的临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2020年10月至2021年8月于新乡医学院第一附属医院康复科住院的56例脑卒中后肩痛患者,按随机数字表法分为A、B两组,各28例,中途退出者,及时补充病例。纳入标准:符合《临床康复学》[14]诊断标准确诊为脑卒中;符合《脑卒中的康复医疗》[15]关于脑卒中后肩痛诊断标准;单侧肢体发病、患侧肩痛;年龄40～60岁,神志清楚,无认知障碍,治疗积极配合;患者与家属同意接受入组试验;单纯康复手法治疗无效;签署知情同意书。排除标准:脑卒中前患侧肩关节有肩周炎、肩关节损伤史、肩关节手术史;利多卡因及类固醇类药物过敏史;凝血功能异常,肩痛部位局部皮肤无溃烂及破损;严重心、肝、肾病;颈椎病及患侧臂丛神经损伤。A组男18例,女10例;年龄(46.58±4.37)岁;病程(14.83±2.58)d。B组男16例,女12例;年龄(48.32±3.86)岁;病程(14.57±2.36)d。本研究通过新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会审批(伦理编号EC-022-110)。

1.2 治疗方法

常规康复治疗如下。运动疗法:本体感觉神经促进技术、主动及被动活动,每日1次,每次45 min,每周5次,均由同一名物理治疗师完成。针灸治疗:取患侧肩髃、肩井、肩贞、曲池、合谷、手三里等,每日1次,每次30 min,每周5次,均由同一名有经验的针灸医生操作。良肢位摆放,由同一名主管护士完成,每周5 d。以上常规治疗连续4周。

超声引导下药物注射:设备利用美国Terason公司的uSmart3200T型便携式超声,探头频率为高频8～12 MHz。对两组患者行超声检查,检查顺序依次为肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、盂肱关节腋下关节囊、三角肌下滑囊、肩锁关节,标记超声检查病变部位。充分暴露患侧肩关节,常规无菌消毒,无菌探头膜包裹探头,超声引导下对两组患者病变部位采用平面内进针法,给予10 mg曲安奈德注射液联合5 g·L-1利多卡因注射液注射,治疗后进针部位48 h内禁止碰水,每周注射1次,连续注射4周。

微波治疗:给予微波治疗15 min,每日1次,每周5次,共治疗4周,微波治疗仪由日本由企画公司提供的EM3720,参数2 450 MHz,输出功率30～40 W,照射距离5 cm,垂直照射。治疗4周后分别评价两组治疗效果。

两组均接受常规康复治疗和超声引导下曲安奈德注射治疗,B组在上述治疗基础上接受微波治疗,治疗4周后对两组治疗效果进行评价分析。

1.3 评价指标

(1)疼痛评分。两组治疗前、治疗4周后采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评定[16],满分10分,评分与疼痛程度成反比。(2)肩关节前屈、外展、外旋被动活动度[16]107-110(passive range of motion,PROM)。正常范围:前屈180°,外展180°,外旋90°。测量方法见表1。(3)Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer motor assessment function assessment,FMA)上肢部分评定[16]407-409。上肢运动功能部分包括反射、肩、肘、腕、手的运动、感觉、平衡、关节活动度及疼痛进行量化评定9大项,包括上肢反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、分离运动、反射亢进、腕稳定性、肩前屈30°时肘伸直、手指运动、协调运动能力与速度(指鼻试验连续5次)等33小项,分级为3级(0～2分),总分为66分,分值越高,功能越好。以上评定由同一名物理治疗师完成。

表1 肩关节活动度测量方法

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 VAS评分及FMA上肢部分评分

两组治疗前VAS、FMA上肢部分评分差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比,治疗4周后两组VAS评分均降低,FMA上肢部分评分升高(P<0.05),且B组VAS评分较A组低,FMA上肢部分评分较A组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS、FMA上肢部分评分比较分)

2.2 肩关节PROM

两组治疗前肩关节前屈、外展、外旋PROM比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后,两组肩关节前屈、外展PROM与治疗前相比增加(P<0.05);B组肩关节前屈、外展PROM高于A组(P<0.05),两组外旋PROM差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比,两组治疗后4周肩关节外旋PROM差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组肩关节PROM比较

3 讨论

肩痛是脑卒中后最常见的并发症之一,也是影响患侧上肢功能恢复的重要因素。脑卒中后肩痛的发病机制较复杂,其主要因素有:肩关节周围肌肉肌张力低或肌肉痉挛;肩关节活动模式异常,正常肩关节功能被异常肌张力破坏,引起肩胛骨后缩下沉、肱骨内收、内旋;早期不正确的活动及过度牵拉;肩关节关节囊炎症改变;肩关节半脱位[17-18]。肩手综合征表现为偏瘫侧上肢容易出现反射性交感神经营养不良,表现为局部肌肉萎缩、肩部疼痛伴肩部、手部肿胀、运动功能障碍等[17]。以上多种因素可以单独出现也可以叠加出现,从而引起肩关节关节囊及周围软组织黏连、关节周围滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎、肩袖损伤等一系列损伤,导致肩关节疼痛及肩关节活动障碍,其活动障碍多以外展、外旋活动受限为主,影响患侧上肢功能恢复。有研究发现利用超声引导下倍他米松治疗脑卒中肩痛的效果优于徒手定位穿刺治疗效果[19]。张方芳等[20]利用超声引导下肩峰下滑囊注射药物治疗偏瘫肩痛软组织病变取得较好临床效果。

微波治疗软组织疼痛的作用机制是通过轴突反射自主神经在血管四周形成间质神经网并通过热效应引致蛋白质产生微量变化形成扩张血管的活性肽、组胺等物质,改善局部血液循环,降低神经肌肉兴奋性,缓解肌肉痉挛,减轻软组织水肿,促进组织生长,促进组织修复,可作用于深层受损软组织[13,21]。

任立红[22]使用中药擦洗联合微波治疗卒中后肩痛的研究,中药擦洗联合微波治疗效果要好于单纯中药擦洗。冼冬炼等[12]利用针刺联合微波治疗脑卒中后肩手综合征的研究显示,针刺联合微波治疗效果优于针刺治疗。李爽[23]研究发现,超声引导下类固醇药物注射治疗肩痛效果优于微波治疗。无论是类固醇注射治疗,还是微波治疗对于脑卒中后肩痛都有一定的缓解。

虽然超声引导下类固醇注射在一定程度上缓解患者的临床症状,但导致肩痛的根本原因如肌肉痉挛、肌腱损伤,尤其是深层肌肉痉挛,如肩胛下肌痉挛仅靠类固醇注射,并不能得到很好缓解。微波作为一种可以作用于深层肌肉的物理治疗因子,缓解肌肉痉挛同时还可以修复局部软组织损伤。本研究结果显示,两组患者治疗4周后,患者肩关节疼痛VAS评分、前屈、外展PROM及FMU均较治疗前改善,B组改善更明显,考虑可能与微波能够修复深层肌肉软组织损伤有关。治疗4周后,两组患者的外旋PROM较治疗前改善不明显,考虑是与脑卒中患者上运动神经元损伤导致运动模式异常有关,如出现肩胛骨后缩、下撤,肩关节内收、内旋,肩胛下肌无力、挛缩导致肩关节内旋异常运动模式,类固醇注射联合微波可以缓解脑卒中后患侧肩关节周围软组织疼痛,更有助于患侧上肢整体运动功能恢复。

4 结论

超声引导下精准类固醇药物注射至病变部位联合微波治疗有助于减轻脑卒中后肩关节疼痛,更有利于肩关节周围软组织恢复,更有助于偏瘫患者患侧上肢功能恢复。