老年下肢骨折患者采用腰硬联合麻醉与全身麻醉的麻醉效果分析

张传利

下肢骨折主要是因外部应力所致, 致使骨骼连续性中断, 其骨折部位多在胫骨、腓骨、股骨等［1］。临床研究发现, 下肢骨折患者中以老年患者较多, 且受年龄、骨质脆性、骨密度降低影响［2］。临床需依据骨折情况对症治疗方案, 若患者骨折未出现移位, 可采取保守治疗方案, 若关节面受累或出现移位, 需通过手术治疗, 本文主要探究行手术治疗的患者。因手术对机体具有较强的侵入性, 术后易出现相关并发症及机体疼痛。由于老年患者机体骨脆性较高, 机体各器官功能处于衰退状态, 对手术耐受力相对较低, 且不同麻醉方式对患者术后认知功能、凝血功能易产生影响, 所以术前采取何种麻醉方式至关重要［3］。目前, 临床在行下肢骨折手术时所用的麻醉方式主要有全身麻醉、腰硬联合麻醉, 可达到一定麻醉效果, 但在改善凝血功能及认知功能, 减轻疼痛方面, 文献报道相对较少, 有待深入研究。本文以本院90 例老年下肢骨折患者为例, 探究腰硬联合麻醉与全身麻醉的麻醉效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020 年1 月～2022 年5 月收治的90 例老年下肢骨折患者为研究对象, 依据随机数字表法分为观察组与对照组, 各45 例。对照组男女例数分别为23、22 例；年龄61～87 岁, 平均年龄(74.15±10.36)岁；体质量指数18.61～29.86 kg/m2, 平均体质量指数(24.01±2.12)kg/m2；手术类型：人工髋关节置换术25 例、人工膝关节置换术20 例。观察组男女例数分别为24、21 例；年龄62～86 岁, 平均年龄(74.15±10.36)岁；体质量指数18.23～29.45 kg/m2, 平均体质量指数(23.91±2.51)kg/m2；手术类型：人工髋关节置换术26 例、人工膝关节置换术19 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①均通过X 线检查确诊；②术前超声提示下肢深静脉血栓阴性；③病历资料均完善；④均签署知情同意书。排除标准：①对本研究麻醉药物过敏患者；②术后有严重并发症患者；③穿刺失败患者；④腰硬联合麻醉禁忌证患者；⑤心肝肾严重障碍患者；⑥免疫功能障碍；⑦研究期间退出患者。

1.2 方法 对照组采用全身麻醉：所用药物有咪达唑仑0.0075 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲库铵0.8 mg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg, 对患者进行麻醉诱导注射, 随着肌肉松弛, 进行气管插管, 麻醉期间持续泵注丙泊酚, 同时维持芬太尼、维库溴铵注射, 期间密切关注患者生命体征(血压、心率等), 依据手术情况调整药物剂量, 确保达到最佳麻醉效果。观察组采用腰硬联合麻醉：麻醉穿刺部位选择L2～3或L3～4, 使用1%利多卡因实施皮下逐层浸润麻醉, 再行硬膜外穿刺至硬膜外腔, 而后进行蛛网膜下腔穿刺并拔除针芯；注射0.5%布比卡因1.0～1.5 ml, 同时退出腰穿针, 留置硬膜外导管, 留置深度为3～4 cm, 经导管推注2%利多卡因3～4 ml, 将麻醉平面控制在T10以下。在对患者麻醉时进行吸氧确保氧合水平。

1.3 观察指标及判定标准 ①VAS 评分：分为无痛和轻度、中度、重度疼痛, 分值分别为0、1～3、4～6、7～10 分, 分值与疼痛程度呈正比。②MMSE 评分：包含定向力、注意力、记忆力、计算力等维度, 总分值为30 分, 分值与认知功能呈正比。③对比两组凝血指标水平, 采集患者血样送检, 血样采集部位为肘静脉血, 采集时间为术前、术后1 h, 离心取上清液备检。检测指标为PT、TT、APTT, 均采用毛细管法检测。④对比两组手术相关指标：麻醉总时间、手术总时间、术中出血量。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS 评分比较 术后6、12、24 h, 观察组VAS 评分低于对照组, 数据对比有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组VAS 评分比较( x-±s, 分)

2.2 两组MMSE 评分比较 两组术前、术后72 h 的MMSE 评分对比无统计学意义(P＞0.05)；术后6、12、24 h 观察组MMSE 评分高于对照组, 数据对比有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组MMSE 评分比较( ±s, 分)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别例数术前术后6 h术后12 h术后24 h术后72 h对照组4528.35±1.5420.02±1.3126.15±1.2227.26±1.3828.17±1.56观察组4528.66±1.73 26.45±1.56a 27.07±1.48a 28.39±1.41a28.47±1.42 t 0.89821.1743.2183.8420.954 P 0.3720.0000.0020.0000.343

2.3 两组凝血指标水平比较 术前, 两组PT、TT、APTT 对比无统计学意义(P＞0.05)；术后1 h, 观察组PT、TT、APTT 均长于对照组, 数据对比有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组凝血指标水平比较( ±s, s)

表3 两组凝血指标水平比较( ±s, s)

注：与对照组术后1 h 比较, aP＜0.05

组别例数TT PT APTT术前术后1 h术前术后1 h术前术后1 h对照组4517.90±2.0216.46±1.5712.17±1.5910.36±1.1637.25±4.5035.60±2.25观察组4517.97±2.11 17.69±1.14a12.29±1.68 11.70±1.33a37.48±4.45 37.03±2.42a t 0.161 4.253 0.348 5.094 0.244 2.903 P 0.873 0.0000.729 0.0000.808 0.005

2.4 两组手术相关指标比较 两组麻醉总时间、手术总时间、术中出血量对比无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组手术相关指标比较( ±s)

表4 两组手术相关指标比较( ±s)

注：两组比较, P＞0.05

组别例数麻醉总时间(min)手术总时间(min)术中出血量(ml)对照组45105.17±18.9380.42±16.81105.63±25.80观察组45106.47±18.8279.24±16.81107.63±25.80 t 0.3270.3330.368 P 0.7450.7400.714

3 讨论

在老年下肢骨折手术中, 全身麻醉与腰硬联合麻醉是其常用麻醉方法, 均具有较强镇静、镇痛作用［4］。研究显示, 全身麻醉虽可达到有效麻醉效果, 但气管拔除与麻醉诱导期, 极易对患者造成应激反应, 导致血流动力学指标异常, 引起术后多种并发症［5］。若老年患者患有冠心病、高血压疾病, 此麻醉方法易对其心血管易造成影响, 增加手术时间, 影响手术效果［6］。

腰硬联合麻醉可经腰穿注入麻醉药物至椎管内,血流动力学更为稳定, 牵拉反应也较小。该麻醉方法可于短时间内起到预期麻醉效果, 经硬膜外置管能够确保麻醉的持续性, 确保术后硬膜外自控镇痛泵使用效果, 起到快速镇痛的目的, 并维持患者认知功能［7,8］。本病患者在手术麻醉期间, 可维持机体正常的供氧量, 满足麻醉手术时对氧的需求［9］。由于老年本病患者多患基础疾病, 通过腰硬联合麻醉, 能够减少机体插管与拔管, 以避免血流动力学的稳定, 降低相关并发症(肺部感染、低血氧等), 减少机体损伤, 有利于预后［10, 11］。

本研究发现, 两组术后6、12、24 h MMSE 评分对比, 观察组认知功能恢复更好, 表明腰硬联合麻醉较全身麻醉对认知功能的影响较小, 主要是因腰硬联合麻醉可避免中枢胆碱系统紊乱, 可于术后快速恢复记忆功能, 维持正常的脑组织信息传递水平。同时此麻醉可将Tau 蛋白异常程度降至最低, 有助于磷酸化性能提高, 避免影响神经递质传递, 加快药物代谢, 进而恢复认知功能。两组术后72 h MMSE 评分对比无差异(P＞0.05), 表明腰硬联合麻醉对患者认知功能无较大影响, 可更快恢复认知功能。本研究发现, 两组VAS 评分对比, 观察组术后6、12、24 h 疼痛程度更低, 表明腰硬联合麻醉镇痛效果更好, 主要是因腰硬联合麻醉方法可维持稳定的麻醉效果, 且可确保术后硬膜外自控镇痛泵的使用效果, 以此达到预期的镇痛效果。本研究发现, 两组凝血功能指标水平对比, 观察组更稳定, 可能与腰硬联合麻醉可缓解炎症反应, 抑制凝血途径激活密切相关［12］。本研究还发现, 两组麻醉总时间对比无差异(P＞0.05), 表明两种麻醉时间相当, 其中腰硬联合麻醉手术时间稍短, 总麻醉时间较全身麻醉稍长。通过本文研究认为, 若老年患者患有高血压、心肺异常, 且对术中体位变化无法耐受患者, 慎用腰硬联合麻醉, 全身麻醉是其优选方案。

综上所述, 在对老年下肢患者麻醉时, 腰硬联合麻醉可达到更好的麻醉效果, 维持凝血功能稳定, 加快认知功能恢复, 可推广。